膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形的治療進展

段朝陽 余強強 張歡歡 陳唯娟 桑 蘭 李妍婷 楊 陽 劉子青

（上海市楊浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海，200090）

膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮（Knee Flexion Contracture，KFC）是神經(jīng)科與骨科常見的疾病，也是康復(fù)治療的難題。KFC即膝關(guān)節(jié)被動活動時無法進行全范圍內(nèi)運動和伸膝受限。攣縮是多種因素共同作用的結(jié)果，與韌帶和關(guān)節(jié)囊縮短、關(guān)節(jié)內(nèi)粘連、關(guān)節(jié)內(nèi)纖維組織增生、肌肉短縮、肌腱粘連、皮膚或皮下組織丟失等有關(guān)。KFC通常是先天性綜合征的部分表現(xiàn)，也可能是病理性繼發(fā)癥狀，如脊柱裂、腦癱、骨性關(guān)節(jié)炎、血友病、脊髓灰質(zhì)炎后遺癥、關(guān)節(jié)置換術(shù)后、燒傷、成年型Still氏病等，也多見于長期臥床的老年護理患者和腦卒中偏癱患者。KFC在發(fā)展中國家的發(fā)病率較高，發(fā)達國家則相對較低，這與攣縮的早期預(yù)防與康復(fù)緊密相關(guān)。

1 KFC的分類及機制

目前，KFC尚無統(tǒng)一的分類標(biāo)準(zhǔn)，臨床上多數(shù)研究通常選用屈曲攣縮的膝關(guān)節(jié)活動度來進行分型。其中，美國矯形外科與運動醫(yī)學(xué)學(xué)者Giles Scuder等對行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）后發(fā)生KFC的患者分為三度，即小于10°為輕度攣縮，10°～30°為中度攣縮，大于30°則為重度攣縮畸形，該類分型臨床應(yīng)用廣泛。一般來說，輕度KFC患者多為創(chuàng)傷或疾病后發(fā)生的早期膝關(guān)節(jié)周圍軟組織攣縮，如后交叉韌帶（PCL）和內(nèi)外側(cè)副韌帶（MCL/LCL）攣縮、各類危重疾病急性期臥床制動的患者或TKA術(shù)后患者；中度至重度KFC即在膝關(guān)節(jié)周圍軟組織攣縮的基礎(chǔ)上，因關(guān)節(jié)畸形、過度摩擦導(dǎo)致的關(guān)節(jié)軟骨結(jié)構(gòu)損壞，甚至累及股骨或脛骨骨質(zhì)，如膝骨性關(guān)節(jié)炎后期患者。

KFC的病理機制復(fù)雜，目前尚未得到共識，但與膝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)受損密切相關(guān)。先天性的疾病，如血友病、脊柱裂和脊髓灰質(zhì)炎患者多伴有不同程度的運動功能障礙，關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥浸潤及關(guān)節(jié)軟骨的損壞是其直接原因。對于繼發(fā)性疾病，如膝骨性關(guān)節(jié)炎患者而言，活動的減少與KFC有較高的相關(guān)性。骨骼肌肉損傷通常需要長時間的休息使組織修復(fù)。對于遭受重創(chuàng)的患者來說，制動是其度過危重階段的必要措施，然而，長期制動或康復(fù)訓(xùn)練的缺失，不可避免地會導(dǎo)致KFC的發(fā)生，中老年人尤甚。Arakaki等發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)制動后會影響全身骨關(guān)節(jié)、肌肉的血液供應(yīng)，代謝系統(tǒng)的紊亂會逐漸導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常，進而加速關(guān)節(jié)攣縮的形成。Haut Donahue等發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)病變的不當(dāng)處理會引發(fā)退行性關(guān)節(jié)疼痛和功能異常，由此導(dǎo)致的炎癥性KFC可能是人體自發(fā)的代償方式，以減少疼痛、阻止炎癥的發(fā)展，長期活動減少會使其轉(zhuǎn)變?yōu)楣潭ɑ?，關(guān)節(jié)周圍骨贅增生，肌肉韌帶短縮并逐漸纖維化，由此進入惡性循環(huán)。

創(chuàng)傷后導(dǎo)致的關(guān)節(jié)攣縮是急慢性創(chuàng)傷或手術(shù)后常見的嚴重并發(fā)癥和康復(fù)治療難題。傳統(tǒng)認為創(chuàng)傷后的炎癥反應(yīng)主要來源于炎癥細胞。近年來研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)締組織的主要細胞類型成纖維細胞也廣泛參與炎癥反應(yīng)和免疫調(diào)節(jié)。Zhang等通過構(gòu)建大鼠膝關(guān)節(jié)攣縮模型，探索其分子調(diào)控機制。研究證實了巨噬細胞遷移抑制因子（MIF）可能是創(chuàng)傷后所導(dǎo)致的攣縮關(guān)節(jié)囊炎癥反應(yīng)和纖維化的核心調(diào)節(jié)劑。MIF/CD74軸能夠促進關(guān)節(jié)囊成纖維細胞的增殖、遷移和炎癥反應(yīng)，并且激活MAPK/NF-κB通路使MIF發(fā)揮作用。這項研究揭示了關(guān)節(jié)囊纖維化發(fā)生發(fā)展的分子調(diào)控機制，為KFC的防治提供了新思路。

2 KFC對人體的影響

膝關(guān)節(jié)正常的屈伸功能對維持人體下肢的運動生物力學(xué)特征有重要意義。蔣雷生發(fā)現(xiàn)，在不同角度屈伸膝關(guān)節(jié)時測得的立位脛股角不同。立位脛股角的改變與膝關(guān)節(jié)屈曲角度呈正相關(guān)。KFC患者在站立位時身體重心落于膝關(guān)節(jié)中心的后部。生物力學(xué)參數(shù)的改變直接導(dǎo)致患者運動功能異常，進而致畸致殘，造成步行、活動困難，影響患者生活自理，延緩康復(fù)治療進程。Harato研究發(fā)現(xiàn)，即使膝關(guān)節(jié)在水平面（沿著垂直軸）上運動時，屈曲攣縮也會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)負荷過載。單側(cè)的KFC會導(dǎo)致雙側(cè)凈伸膝力矩、對側(cè)凈內(nèi)收力矩、雙側(cè)剪切力和對側(cè)壓縮力均明顯增加。當(dāng)屈膝攣縮大于15°時，雙下肢負荷均會過載。關(guān)節(jié)承受較高的負載時會產(chǎn)生更多的軟骨表面裂紋，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生或加重。

最新的一項前瞻性研究顯示，KFC可能影響頸椎節(jié)段的穩(wěn)定性。長久的頸部緊張會使脊柱傾斜和顱頸對位不良、脊柱關(guān)節(jié)活動度減少。同時Vigdorchik的研究顯示，TKA患者出現(xiàn)的攣縮僵硬可能與脊柱畸形有關(guān)。脊柱、骨盆和下肢在矢狀面上的對齊對于保持穩(wěn)定有效的直立姿勢、前視和行走是必要的。脊柱矢狀面的失衡會引發(fā)骨盆、髖膝關(guān)節(jié)的代償。為了維持直立姿勢，脊柱僵硬的患者將通過骨盆后傾、伸髖和屈膝進行代償。因此，提示臨床醫(yī)師要關(guān)注患者的脊柱功能與KFC形成的關(guān)系。

3 KFC的治療現(xiàn)狀

3.1 手術(shù)治療

手術(shù)介入是治療嚴重和復(fù)雜KFC的重要手段，需制訂細致的術(shù)前計劃，主要取決于患者的年齡、疾病特點和畸形的嚴重程度。KFC的外科治療是從多個層面進行的，常見的途徑有腘繩肌延長術(shù)、膝后關(guān)節(jié)囊切開術(shù)、軟組織松解術(shù)、股骨遠端截骨術(shù)、髕腱前移或縮短術(shù)和TKA等。此外，還可對足部畸形進行矯正，以改善伸膝受限。使用截骨術(shù)和關(guān)節(jié)鏡下的軟組織松解術(shù)進行急性的KFC矯正雖然有效、安全和可重復(fù)，也可恢復(fù)正常的股脛關(guān)系，但有可能導(dǎo)致矯正不完全或矯正過度，存在神經(jīng)損傷、膝關(guān)節(jié)半脫位和復(fù)發(fā)的風(fēng)險。而且，在截骨術(shù)部位產(chǎn)生的過度伸展可能會隨著時間的推移導(dǎo)致脛股關(guān)節(jié)失調(diào)和關(guān)節(jié)軟骨損傷。TKA是以往臨床應(yīng)用較多的一種方法，對中重度KFC也有滿意的療效。但結(jié)合目前的基礎(chǔ)研究表明，患側(cè)膝關(guān)節(jié)的過度負荷甚至可施加在健側(cè)。若使用TKA矯正屈曲內(nèi)翻畸形，健側(cè)膝關(guān)節(jié)仍存在輕度的屈曲攣縮，則術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)還可能會受到過載導(dǎo)致TKA松動。同樣，如果TKA術(shù)后依然存在伸直受限，則對側(cè)膝關(guān)節(jié)的高負荷可能會引發(fā)關(guān)節(jié)炎。

使用外固定牽伸器來矯正嚴重的KFC是順應(yīng)生物力學(xué)規(guī)律的有效途徑。近年來，Ilizarov技術(shù)在臨床上被廣泛應(yīng)用于肢體關(guān)節(jié)攣縮的治療，并取得了理想的效果。該技術(shù)依據(jù)張力-應(yīng)力法則，即組織受到持續(xù)緩慢的拉力時會產(chǎn)生跳躍性再生，從而獲得攣縮關(guān)節(jié)的生物性矯正。Ilizarov技術(shù)結(jié)合環(huán)形外固定和牽伸成骨策略是治療重度屈曲攣縮的絕佳途徑，可有效應(yīng)用于KFC患者。此項技術(shù)的優(yōu)勢，包括冠狀面和矢狀面三維重新排列的準(zhǔn)確性提高、傷口并發(fā)癥發(fā)生率低和關(guān)節(jié)內(nèi)膝關(guān)節(jié)纖維化減少等。同時，該技術(shù)無需對血管進行縫合，單純依靠骨橫向搬移策略即可使新的血管組織再生，并在此基礎(chǔ)上可產(chǎn)生各種生理修復(fù)效應(yīng)?；诖耍琁lizarov技術(shù)又被稱為“超級顯微外科”。秦泗河等首次將Ilizarov技術(shù)引入國內(nèi)，在關(guān)節(jié)攣縮的矯形治療中獲得了較為滿意的效果，之后越來越多的研究肯定了Ilizarov技術(shù)的應(yīng)用價值。有研究稱，目前中國是世界上Ilizarov技術(shù)臨床應(yīng)用最廣泛的國家，甚至催生了“肢體重建外科”?？品较?。

Ilizarov技術(shù)在KFC的臨床應(yīng)用方面，目前沒有報導(dǎo)神經(jīng)損傷、骨骺分離、膝關(guān)節(jié)半脫位、膝關(guān)節(jié)冠狀面畸形、骨塑性變形、醫(yī)源性骨折或應(yīng)力性骨折等事件。Ilizarov技術(shù)根據(jù)患者軟組織的彈性和耐受性緩慢矯正畸形的能力，以及精確矯正半脫位或脫位的能力，是該技術(shù)的巨大優(yōu)勢，且不影響肢體長度、軟組織和神經(jīng)血管的完整性。一旦完成過度矯正，Ilizarov固定器將在一段時間內(nèi)嚴格保持矯正，以便患者在站立和負重行走時進行全面的功能康復(fù)。這項技術(shù)最大限度地提高了保肢的可能性。

理論上Ilizarov技術(shù)可應(yīng)用于任何種類的KFC，若同時結(jié)合其他方法則效果更加明顯。雖然Ilizarov技術(shù)受到了廣泛的肯定及應(yīng)用，但是還需要認識到這種技術(shù)在本質(zhì)上是一種有創(chuàng)手術(shù)，術(shù)中要在膝關(guān)節(jié)放置細克氏針牽伸器。與物理治療手段相比，該途徑的醫(yī)療成本相對較高，且患者要承受一定痛苦。同時，防止KFC的復(fù)發(fā)也是臨床醫(yī)師值得注意的客觀問題。

3.2 康復(fù)治療

康復(fù)治療主要以物理治療手段為主，適用于輕度、早期無骨性改變的患者，其方法有石膏、牽引、動態(tài)固定夾板、靜態(tài)漸進式伸展矯形器和持續(xù)被動活動（CPM）等，均屬于應(yīng)用軟組織的粘彈性力學(xué)療法，或輔以物理因子治療，如中頻脈沖電療法、蠟療和沖擊波治療等。Maitland技術(shù)和運動療法對早期輕度的攣縮膝關(guān)節(jié)也可取得良好效果。在眾多的物理治療途徑中，動態(tài)夾板應(yīng)用較多。動態(tài)夾板在延伸軟組織的同時，施加一種對攣縮的關(guān)節(jié)持續(xù)牽伸的力進行牽伸。Gaspar等發(fā)現(xiàn)，使用動態(tài)夾板治療粘連性膝關(guān)節(jié)囊炎，效果優(yōu)于傳統(tǒng)物理治療，但持續(xù)時間較長，患者依從性不高。CPM主要強調(diào)在膝關(guān)節(jié)損傷術(shù)后及卒中患者遲緩、痙攣期的攣縮預(yù)防中有重要作用，而對于已出現(xiàn)屈曲攣縮的患者則收效甚微。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，針灸推拿的應(yīng)用對于KFC也取得了積極的效果。唐君等對“夾脛推肘牽膝手法”與常規(guī)推拿手法治療KFC的療效進行了臨床研究。結(jié)果顯示，夾脛推肘牽膝手法的治療總有效率略高于常規(guī)推拿手法，總體臨床療效接近，然而夾脛推肘牽膝手法在改善患者膝關(guān)節(jié)的僵硬程度、緩解疼痛、恢復(fù)日常生活活動能力等方面效果明顯。張立等對膝骨性關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致屈曲攣縮的膝關(guān)節(jié)周圍痛點的分布規(guī)律進行了研究，在此基礎(chǔ)上應(yīng)用針刀對其進行松解。結(jié)果顯示，痛點主要分布在內(nèi)側(cè)副韌帶、鵝足、髕骨內(nèi)側(cè)支持帶、股四頭肌鍵內(nèi)側(cè)等內(nèi)側(cè)伸膝裝置區(qū)；少部分痛點位于外側(cè)支持帶、Gerdy結(jié)節(jié)、外側(cè)副韌帶起點區(qū)域；極少數(shù)痛點位于髕腱。

3.3 輔助藥物治療

近年來，肉毒毒素（Botulinum Toxin，BTX）的使用在骨科領(lǐng)域得到了推廣，用于治療下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)后的肌肉僵硬和關(guān)節(jié)屈曲攣縮。BTX-A是一種由肉毒桿菌及其相關(guān)物種產(chǎn)生的神經(jīng)毒性蛋白質(zhì)。肉毒桿菌毒素結(jié)合外周膽堿能神經(jīng)末梢以防止乙酰膽堿和去甲腎上腺素胞吐，使神經(jīng)-肌肉接頭處的外周膽堿能傳輸被阻斷，減少肌肉收縮。該過程可逆，療效與注射劑量有關(guān)，臨床效果通常也是暫時的。使用BTX-A治療KFC可改善與膝關(guān)節(jié)相關(guān)的功能活動，具有成本低、易于應(yīng)用的優(yōu)點。盡管BTX在臨床上取得了一些效果，但用于關(guān)節(jié)攣縮的治療仍存在爭議。BTX-A的適應(yīng)證是繼發(fā)于神經(jīng)系統(tǒng)異常的四肢痙攣，其主要目的是改善步態(tài)和便于矯形器的使用。同時需注意，BTX-A注射有醫(yī)源性肌肉血腫和假性腫瘤的風(fēng)險?？傮w上，BTX-A治療關(guān)節(jié)攣縮的數(shù)據(jù)仍然很少且過于初步。未來期待長期的、大樣本的臨床研究來證實KFC治療的有效性。

也有文獻報道，對于難以保守治療的KFC患者，持續(xù)近端坐骨神經(jīng)阻滯可能是物理治療的一種有用輔助手段。Wanivenhaus對間歇性股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合物理治療治療KFC的有效性進行了研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)阻滯結(jié)合物理治療是KFC的有效替代途徑。Zhou等應(yīng)用持續(xù)近端坐骨神經(jīng)阻滯結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療KFC的研究發(fā)現(xiàn)，該方法優(yōu)于傳統(tǒng)的康復(fù)治療手段，治療后患者的步行功能得到了明顯改善。因此，可作為TKA術(shù)后膝屈曲攣縮治療的有益補充。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中除針灸推拿外，中醫(yī)內(nèi)服藥物也可通過疏經(jīng)通絡(luò)對不同疾病導(dǎo)致的KFC有一定的作用，但該方面的報導(dǎo)較少。后續(xù)可加強該方面的臨床研究，以發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢。

對于輕度KFC患者來說，保守療法是第一選擇；若長期保守療法無法取得滿意的效果，應(yīng)選擇外科手術(shù)介入，同時也可輔以藥物、物理治療等方式。

3.4 綜合治療

盡管KFC的治療多種多樣，但均具有不同程度的缺陷。最近有研究聯(lián)合后囊膜松解術(shù)、預(yù)防性腓神經(jīng)減壓、腘繩肌松解術(shù)和A型肉毒毒素注射對TKA術(shù)后的屈曲攣縮畸形進行了臨床研究。結(jié)果提示，幾種方式的聯(lián)合是治療TKA術(shù)后KFC的有效方法，有效避免了各種并發(fā)癥發(fā)生，提高了臨床療效。多種治療方式的聯(lián)合應(yīng)用將是KFC的治療趨勢。

4 小結(jié)

目前，KFC的治療有外科手術(shù)治療、康復(fù)治療和藥物輔助治療等途徑，綜合治療可最大程度發(fā)揮治療效果。在外科手術(shù)介入方面，Ilizarov技術(shù)應(yīng)用廣泛；康復(fù)治療主要以動態(tài)夾板、牽伸、關(guān)節(jié)松動術(shù)、物理因子治療、針灸推拿等手段為主，主要適用于創(chuàng)傷后早期、輕度的KFC患者；藥物治療，如BTX-A注射、神經(jīng)阻滯等途徑，對KFC有一定的作用，但具體應(yīng)用仍未得到業(yè)內(nèi)共識，多為輔助治療手段。臨床上應(yīng)根據(jù)患者的疾病類型、年齡、并發(fā)癥、經(jīng)濟狀況等各種因素進行綜合評估，聯(lián)合應(yīng)用多種治療方式，進一步提高臨床療效，降低醫(yī)療成本，減少并發(fā)癥。一旦發(fā)生KFC，其治療曲線較為漫長。因此，臨床醫(yī)師及康復(fù)治療師要加強對患者的健康教育，注重關(guān)節(jié)攣縮的早期預(yù)防與康復(fù)訓(xùn)練。