不同咬合重建方式對牙齒重度磨耗伴牙列缺損患者咀嚼效能及美觀滿意度的影響

牙齒重度磨耗為常見口腔疾病，調(diào)查顯示，20歲人群牙本質(zhì)暴露發(fā)生率約3%，而70歲人群高達(dá)15%，嚴(yán)重程度隨年齡增長而增加，且部分患者伴有牙列缺損，成為口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一項新挑戰(zhàn)

。臨床針對牙齒重度磨耗伴牙列缺損患者常采用咬合重建法，以提高咀嚼功能，改善顳下頜關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量

，但咬合重建方式較多，包括牙合墊式可摘局部義齒修復(fù)、固定義齒修復(fù)，選擇合理有效的咬合重建方式尤為重要。但當(dāng)前研究對于兩種重建方式的比較，多集中于修復(fù)情況和生活質(zhì)量等方面

，鮮少報道對顳下頜關(guān)節(jié)功能的影響。基于此，本研究從咀嚼效能、顳下頜關(guān)節(jié)功能等方面對比分析牙合墊式可摘局部義齒修復(fù)、固定義齒修復(fù)的應(yīng)用效果，旨在為臨床治療方案制定提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取筆者醫(yī)院2016年1月-2019年1月就診的84例牙齒重度磨耗伴牙列缺損患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組42例。兩組年齡、缺損類型、性別、缺損原因、牙齒磨耗程度及缺損部位比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，均衡可比（

＞0.05）。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：牙齒重度磨耗，牙本質(zhì)暴露多于牙面1/3，釉質(zhì)喪失，繼發(fā)牙本質(zhì)暴露；伴有部分牙列缺損，非游離缺失，缺失牙數(shù)≤2顆；垂直距離降低≥2 mm，面下1/3變短，伴顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥狀，需行咬合重建；無進(jìn)行性牙周疾?。恍迯?fù)后可完成隨訪；簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：牙周畸形；嚴(yán)重頜骨畸形，無法恢復(fù)正常咬合功能者；伴出血性疾病；合并糖尿病、心臟病、高血壓；精神障礙者；口腔黏膜疾??；既往接受頜骨放射線治療；缺牙骨量、骨密度過低；凝血功能障礙。

1.3 方法

1.3.1 修復(fù)前準(zhǔn)備：進(jìn)行口腔全面檢查，拍攝顳下頜關(guān)節(jié)錐形束CT，無保留價值患牙拔除，對于有保留價值的殘冠、殘根，先行根管治療；重度磨耗造成的牙本質(zhì)過敏，采用脫敏劑治療，以樹脂修復(fù)恢復(fù)外形；牙周情況不理想者，需完成牙周治療；患牙磨耗嚴(yán)重且伴有明顯牙髓癥狀，行完善根管治療，制定完善修復(fù)計劃。

關(guān)于史詩《罕哈冉惠傳》產(chǎn)生的時代，學(xué)界有一種較普遍的看法，認(rèn)為它當(dāng)屬于較晚的史詩，具體地說，就是后人改變古老史詩而產(chǎn)生的晚期史詩。這一結(jié)論在學(xué)界雖頗具影響力且見諸多種“蒙古族文學(xué)史”，然而卻還值得進(jìn)一步研究。

1.3.3 義齒修復(fù)

當(dāng)前，供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革幫助產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)優(yōu)化升級，從傳統(tǒng)產(chǎn)業(yè)模式入手，不斷優(yōu)化傳統(tǒng)產(chǎn)業(yè)的產(chǎn)業(yè)鏈，著力攻克計算機(jī)芯片、集成電路、新能源汽車、新材料等領(lǐng)域關(guān)鍵技術(shù)，整合新舊動能轉(zhuǎn)換領(lǐng)域的內(nèi)部各種要素資源，進(jìn)而帶動傳統(tǒng)產(chǎn)業(yè)向現(xiàn)代產(chǎn)業(yè)的快速發(fā)展。開放型經(jīng)濟(jì)新優(yōu)勢日益顯現(xiàn)，動能轉(zhuǎn)換潛力加速釋放，新技術(shù)的研發(fā)創(chuàng)新推動我國傳統(tǒng)產(chǎn)業(yè)向現(xiàn)代產(chǎn)業(yè)的轉(zhuǎn)變升級，市場準(zhǔn)入規(guī)則、市場競爭規(guī)則和市場交易規(guī)則等方面逐步完善，此時，更應(yīng)該政府權(quán)力作“減法”，市場活力作“乘法”，認(rèn)清政府的服務(wù)監(jiān)督職責(zé)，明確市場為主導(dǎo)。

一支好的班干部隊伍，能夠穩(wěn)定“軍心”，能夠代表正確的集體輿論，能夠為班級形成良好的班風(fēng)和學(xué)風(fēng)起促進(jìn)作用。班干部是架在班主任和學(xué)生之間的橋梁，是班主任的得力助手，是班主任工作的一個重要組成部分，班主任工作千頭萬緒，你有了一批得力的助手，還愁工作干得不出色？選拔班干部的方法因人而異、因時而異、因事而異，只要適合的就是最好的。

黎永蘭被林雪川試圖拖往河邊的過程中，至少有包括出租車司機(jī)、市民羅先生、沿路商戶在內(nèi)的三撥人看到了這一情況，出租車司機(jī)還撥打了110報警。遺憾的是，這些都沒有能改變41歲的副區(qū)長黎永蘭被重傷致死的事實。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 咀嚼效能：治療前、治療1個月后、治療1年后以過篩法計算，取無皮干花生米2 g，咀嚼20次后收集殘渣，加入蒸餾水充分?jǐn)嚢?，過200目篩子，殘留固體烘干、稱重，咀嚼效能=（咀嚼前重量-殘留固體重量）/咀嚼前重量×100%

。

逐步健全和加強(qiáng)煤礦企業(yè)在掘進(jìn)過程中的管理制度，以強(qiáng)制性的條令規(guī)范在復(fù)雜地質(zhì)條件下的煤礦掘進(jìn)作業(yè)，才能從根本上減少因地質(zhì)問題出現(xiàn)安全事故。健全煤礦機(jī)械化掘進(jìn)制度管理，加強(qiáng)機(jī)械化掘進(jìn)的事前和事中控制，加大事后對各部門各人員懲罰力度，嚴(yán)厲對待違規(guī)問題，才能減少煤礦安全事故的發(fā)生。用控制和懲罰兩種做法來保證煤礦采掘的順利進(jìn)行，從管理層到具體操作人員的各階層開展先進(jìn)的煤礦掘進(jìn)技術(shù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，使之形成一套行之有效的，快捷安全的煤礦機(jī)械化采掘管理制度。

1.4.5 不良事件發(fā)生情況：統(tǒng)計治療1年內(nèi)兩組不良事件發(fā)生率（基牙繼發(fā)齲、食物嵌塞）。

1.4.3 顳下頜關(guān)節(jié)間隙：于治療前、治療1個月后、治療1年后拍攝顳下頜關(guān)節(jié)錐形束CT，以Invivo dental軟件處理，測量前、上、后間隙。

1.4.4 美觀滿意度、舒適度：治療1年后，復(fù)診時以問卷調(diào)查方式評估，經(jīng)預(yù)試驗，美觀滿意度問卷內(nèi)部一致性信度Cronbach＇s α為0.86，效度系數(shù)為0.82，包括牙齒豐滿度、顏色、形態(tài)、大小四個方面；舒適度問卷內(nèi)部一致性信度Cronbach＇s α為0.88，效度系數(shù)為0.83，包括異物感、舌與肌肉活動、疼痛感三個方面，兩個問卷分值均為0～100分，分值與美觀滿意度、舒適度呈正相關(guān)

。

建立表層嵌貼FRP板條-混凝土界面黏結(jié)-滑移模型的方法······························張智梅 張振凱 熊 浩 王 卓 陳 剛 (2,304)

1.4.2 顳下頜關(guān)節(jié)功能：對比治療前、治療1個月后、治療1年后兩組顳下頜關(guān)節(jié)功能。采用中華口腔醫(yī)學(xué)會顳下頜病學(xué)組織推薦的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病門診病歷進(jìn)行詳細(xì)檢查，計算下頜關(guān)節(jié)紊亂指數(shù)（CMI）、顳下頜關(guān)節(jié)功能障礙指數(shù)（DI）、肌肉壓痛指數(shù)（PI），DI=（下頜運動分＋關(guān)節(jié)雜音分＋關(guān)節(jié)壓診分）/26，PI=肌肉壓診分/28，CMI=（DI＋PI）/2，分值范圍均為0～1分，分值與顳下頜關(guān)節(jié)功能障礙呈正相關(guān)。

1.3.2 調(diào)牙合：調(diào)磨牙合干擾、早接觸點；對于長期缺牙造成鄰牙移位、傾斜、對頜牙伸長，減小移位、傾斜牙過大的倒凹，調(diào)磨伸長牙，必要可于根管治療后行冠修復(fù)，恢復(fù)正常牙合曲線；調(diào)磨過陡、過銳牙尖及邊緣嵴，并維持正中牙合高度。

1.3.3.2 固定義齒組：結(jié)合息止牙合間隙、結(jié)合面部形態(tài)觀察法確定垂直距離，以面弓轉(zhuǎn)移頜位關(guān)系，上牙合架，制作診斷蠟型（Wax up），在患者口內(nèi)通過丙烯酸樹脂翻制診斷飾面（Mock up）。過渡性修復(fù)體試戴1～3個月，并適當(dāng)調(diào)節(jié)，至完全適應(yīng)。分區(qū)段轉(zhuǎn)移牙合關(guān)系，一側(cè)后牙過渡性修復(fù)體去除，根據(jù)另一側(cè)后牙過渡性修復(fù)體頜位關(guān)系確定牙合關(guān)系，以相同方法記錄對側(cè)牙合關(guān)系，根據(jù)雙側(cè)后牙過渡性修復(fù)體行前牙牙合關(guān)系記錄，牙合關(guān)系轉(zhuǎn)移至牙合架，結(jié)合DSD軟件，制作烤瓷或全瓷冠(橋)，完成后試戴調(diào)牙合，丁香油暫時粘固，試戴2周后無不適，行永久性粘固。

2 結(jié)果

2.1 咀嚼效能：治療前，兩組咀嚼效能相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

＞0.05）；治療1個月、1年后，兩組咀嚼效能均高于治療前，固定義齒組高于牙合墊式義齒組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

＜0.05），見表2。

2.2 顳下頜關(guān)節(jié)功能：兩組治療前CMI、DI、PI相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

＞0.05）；治療1個月、1年后，兩組CMI、DI、PI低于治療前（

＜0.05），組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

＞0.05），見表3。

2.3 關(guān)節(jié)間隙：治療前，兩組前間隙、上間隙、后間隙相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

＞0.05）；兩組治療1個月、1年后前間隙小于治療前，上間隙、后間隙大于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

＜0.05），但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

＞0.05），見表4。

修復(fù)后，叮囑患者定期復(fù)診、定期潔治，注意每日及時清潔口腔及義齒，飯后漱口，巴氏刷牙法或旋轉(zhuǎn)式刷牙法進(jìn)行有效刷牙，使用牙線、牙間隙刷、沖壓器等進(jìn)行牙鄰面清潔，佩戴可摘局部義齒者以專用義齒清潔劑清洗義齒等。

1.3.3.1 牙合墊式義齒組：先以塑料牙合墊式可摘局部義齒進(jìn)行過渡性修復(fù)，恢復(fù)生理垂直距離，牙合墊高度為息止頜位垂直距離減2～3 mm，同時參照瞳孔至口裂距離及面部外形測量。試戴1～3個月，并適當(dāng)調(diào)節(jié)，直至完全適應(yīng)。依據(jù)過渡性牙合墊高度，牙合關(guān)系轉(zhuǎn)移至牙合架上，以鈦合金或鈷鉻合金制作永久性牙合墊式可摘局部義齒。

2.4 美觀滿意度、舒適度：固定義齒組美觀滿意度、舒適度評分高于牙合墊式義齒組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

＜0.05），見表5。

2.5 不良事件發(fā)生情況：固定義齒組基牙繼發(fā)齲、食物嵌塞發(fā)生率低于牙合墊式義齒組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

＜0.05），見表6。

3 討論

牙齒磨耗為長期咀嚼運動的結(jié)果，過程中若存在夜磨牙、咬合關(guān)系紊亂等因素，可致牙體外形損壞或異常

。牙齒重度磨耗伴牙列缺損患者需進(jìn)行咬合重建，關(guān)鍵在于恢復(fù)正常咬合垂直距離，改善牙列曲線、平面，促使牙合與肌肉、顳下頜關(guān)節(jié)功能協(xié)調(diào)。

但從研究現(xiàn)狀來看，國內(nèi)學(xué)術(shù)界對海外中國政治研究的回應(yīng)，無論是與海外新漢學(xué)研究成果的豐富相比較，還是與中國政治實踐的波瀾壯闊相比較，都顯得過于單薄。就研究主體而言，盡管近年來介入海外中國研究的作者與機(jī)構(gòu)開始增多，但他們的研究基本上處于一種分散化的狀態(tài)，合作研究甚少，更沒有建立起跨區(qū)域、跨學(xué)科的協(xié)同研究機(jī)制與平臺。與之相對應(yīng)，相關(guān)研究得不到有力的平臺支撐，目前還沒有普惠性的供專門跟蹤海外中國研究成果的信息平臺，已有的數(shù)據(jù)庫服務(wù)的對象面相對較窄；除《國外社會科學(xué)》《國外理論動態(tài)》外，相關(guān)研究的成果發(fā)表渠道更是稀缺。

既往臨床常采用可摘局部義齒修復(fù)治療，能維持原有咬合高度，但未升高咬合垂直距離

，為進(jìn)一步探究咬合重建的治療效果，本研究對兩種不同咬合重建方式進(jìn)行比較分析，發(fā)現(xiàn)治療1個月、1年后固定義齒組咀嚼效能高于牙合墊式義齒組，表明固定義齒修復(fù)在提高牙齒重度磨耗伴牙列缺損患者咀嚼效能方面效果更佳。由于牙齒重度磨耗患者頜間垂直距離降低，咀嚼效率約為正常牙列的1/4～1/3

。牙合墊式可摘局部義齒修復(fù)可改善咬合功能，使髁狀突移向前，減輕組織壓迫，關(guān)節(jié)內(nèi)壓力降低，增加咬合穩(wěn)定性，并促進(jìn)肌肉群功能恢復(fù)，提高咀嚼能力，但由于活動義齒有彈性金屬卡環(huán)組成，承受咀嚼壓力較差，咀嚼效率僅可達(dá)正常牙列的2/3

；而固定義齒修復(fù)固位更好，改善牙合曲線形狀、牙合平面位置，恢復(fù)牙列正常狀態(tài)，可獲得良好支持、穩(wěn)定，顯著恢復(fù)咀嚼效能

。

牙齒重度磨耗導(dǎo)致咬合垂直距離降低，為維持相應(yīng)咬合狀態(tài)，升頜肌群過度收縮，肌張力增加，此外下頜向前上方移位，髁突向后移位，致關(guān)節(jié)內(nèi)壓上升，關(guān)節(jié)后區(qū)受到壓迫，有進(jìn)展為顳下頜關(guān)節(jié)紊亂的趨勢

。本研究中，治療1個月、1年后，兩組CMI、DI、PI均低于治療前，前間隙小于治療前，上間隙、后間隙大于治療前。兩組均適當(dāng)增加垂直距離，消除牙合干擾，重新建立穩(wěn)定平衡咬合，協(xié)調(diào)牙位、肌位，從而緩解肌肉痙攣，糾正異常的肌力；此外可使髁突前下移位，間隙增加，調(diào)整盤突關(guān)系失調(diào)，緩沖髁突功能承載區(qū)壓力，并使關(guān)節(jié)雙板區(qū)擠壓得到松解，減輕對顳下頜關(guān)節(jié)損傷；同時負(fù)荷降低又促使關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境得到調(diào)整，維持髁突生理位置平衡，保證髁突正常功能運動狀態(tài)。咬合重建通過使關(guān)節(jié)、肌肉、牙合位于新的生理環(huán)境下，重建平衡、協(xié)調(diào)關(guān)系，從而改善髁突位置及應(yīng)力分布狀況，顯著改善顳下頜關(guān)節(jié)功能。

為避免部門立法產(chǎn)生權(quán)責(zé)之爭，可以考慮提高立法層次，由全國人大常委會制定推進(jìn)公私合作的法律。在統(tǒng)一立法的基礎(chǔ)上，由農(nóng)業(yè)農(nóng)村部牽頭，會同國務(wù)院有關(guān)部委，制定推進(jìn)農(nóng)業(yè)領(lǐng)域PPP的實施條例。該條例應(yīng)當(dāng)構(gòu)建具體制度，對農(nóng)業(yè)領(lǐng)域PPP的運行進(jìn)行統(tǒng)一指引和規(guī)范。

此外，統(tǒng)計治療1年后美觀滿意度、舒適度，本研究中固定義齒修復(fù)能顯著提高美觀滿意度、舒適度，與牙合墊式可摘局部義齒修復(fù)相比，固定義齒修復(fù)穩(wěn)定性高，無需反復(fù)摘戴，能滿足美觀要求，且無明顯異物感，舒適度強(qiáng)，且不易發(fā)生基牙繼發(fā)齲、食物嵌塞，為牙齒重度磨耗伴牙列缺損患者進(jìn)行咬合重建的有效方式。但牙齒重度磨耗伴牙列缺損的咬合重建較為復(fù)雜，應(yīng)充分考慮患者機(jī)體適應(yīng)性、口頜系統(tǒng)協(xié)調(diào)性，重建位需與肌肉、關(guān)節(jié)解剖生理情況一致，升高咬合應(yīng)有咬合板試用期，以評估咬合垂直距離升高的必要性、可行性，此外需重復(fù)調(diào)整，直至無其他不適，完全適應(yīng)，以確定咬合最佳垂直距離，后行永久性修復(fù)。

綜上，牙合墊式可摘局部義齒修復(fù)、固定義齒修復(fù)均能顯著改善牙齒重度磨耗伴牙列缺損患者顳下頜關(guān)節(jié)功能及關(guān)節(jié)間隙，但固定義齒修復(fù)更具穩(wěn)定性、美觀性及舒適性，在提高咀嚼效能方面效果更佳，且不易發(fā)生基牙繼發(fā)齲及食物嵌塞。

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