兩種皮瓣修復(fù)乳腺癌保乳術(shù)后缺損的療效比較

近年來乳腺癌發(fā)病率逐漸升高，且發(fā)病群體呈年輕化，保乳手術(shù)是目前臨床治療早期乳腺癌主要手段，但經(jīng)保乳手術(shù)治療后患者會(huì)出現(xiàn)乳房缺損畸形情況，而作為女性的第二特征，乳房的殘缺會(huì)導(dǎo)致患者形體美受到嚴(yán)重影響，術(shù)后生活質(zhì)量降低，因此，患者術(shù)后往往會(huì)通過手術(shù)方法對(duì)缺損的乳房進(jìn)行修復(fù)

。目前，如何在乳房缺損修復(fù)中獲得最佳的美學(xué)效果是臨床醫(yī)師面臨的重大挑戰(zhàn)，對(duì)于乳房體積較大患者，臨床多采用腺體組織瓣移位重新塑形和縮乳術(shù)，往往可以達(dá)到理想美學(xué)效果

。但是當(dāng)乳房體積為中等以下且切除腫瘤后乳房組織缺損較多時(shí)，以上方法卻并不適用，此時(shí)，臨床多是取自身身體組織對(duì)乳房缺損部位進(jìn)行修復(fù)

。目前，乳房修復(fù)的常見方法是背闊肌皮瓣轉(zhuǎn)移法和側(cè)胸壁脂肪筋膜皮瓣轉(zhuǎn)移法，其療效均被廣大患者認(rèn)同

。但哪種修復(fù)方法的療效及美學(xué)效果更好目前尚存爭(zhēng)議，基于此，本研究采用病例對(duì)照方法，對(duì)比乳腺癌保乳術(shù)后兩種皮瓣修復(fù)方法的療效和美學(xué)效果，以期為臨床術(shù)式選擇提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取筆者醫(yī)院2017年9月-2020年1月120例行保乳術(shù)治療的乳腺癌患者隨機(jī)分為觀察組（65例）與對(duì)照組（55例）。觀察組年齡27～59歲，平均（38.79±5.79）歲；發(fā)現(xiàn)腫塊時(shí)間11 d～5個(gè)月，平均（1.89±0.65）個(gè)月；TNM分期

Ⅰ期41例，Ⅱ期24例；腫瘤直徑1.12～5.16 cm，平均（3.45±1.09）cm；腫塊位于左側(cè)34例，右側(cè)31例；腫塊位于乳房外上象限32例，外下象限4例，內(nèi)上象限15例，內(nèi)下象限14例。對(duì)照組年齡28～58歲，平均（38.86±6.02）歲；發(fā)現(xiàn)腫塊時(shí)間10 d～4個(gè)月，平均（1.91±0.67）個(gè)月；TNM分期Ⅰ期36例，Ⅱ期19例；腫瘤直徑1.13～5.17 cm，平均（3.46±1.07）cm；腫塊位于乳腺左側(cè)29例，右側(cè)26例；腫塊位于乳房外上象限27例，外下象限3例，內(nèi)上象限13例，內(nèi)下象限12例。兩組基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＞0.05），具有可比性，本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)《乳腺癌診治指南與規(guī)范（2015版）》診斷為乳腺癌

；②TNM分期為Ⅰ～Ⅱ期

；③均在筆者醫(yī)院接受乳腺癌保乳手術(shù)；④擬行乳房修復(fù)手術(shù)；⑤皮瓣供區(qū)皮膚無瘢痕；⑥簽署知情同意書。

對(duì)于我國(guó)現(xiàn)在的市場(chǎng)狀況來說，市場(chǎng)主要是依據(jù)消費(fèi)者的需求而存在的，屬于買方市場(chǎng)。但是我國(guó)在當(dāng)下的環(huán)境中，大多數(shù)的企業(yè)不具備相應(yīng)的市場(chǎng)開發(fā)能力。在這些企業(yè)之中，部分企業(yè)的產(chǎn)品不能夠做到與時(shí)俱進(jìn)，產(chǎn)品種類少，并且企業(yè)相應(yīng)的技術(shù)部門不具備產(chǎn)品創(chuàng)新意識(shí)和市場(chǎng)開拓能力。因此，在市場(chǎng)激烈的競(jìng)爭(zhēng)之下，很多企業(yè)生存困難，并且完全喪失自己的核心競(jìng)爭(zhēng)力，以至于相應(yīng)的企業(yè)最終會(huì)被市場(chǎng)淘汰［3］。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及血液系統(tǒng)疾病者；②糖尿病、高血壓及嚴(yán)重心功能不足者；③精神疾病或有交流障礙者；④乳腺癌發(fā)生轉(zhuǎn)移者。

1.4 治療方法：術(shù)前對(duì)患者的腫瘤位置、分期、大小及表面皮膚張力情況進(jìn)行分析，確定并標(biāo)記切除位置和范圍。

在熔析粗鉛時(shí)，由于銅對(duì)砷、銻、錫、硫等元素的親和力大能形成各種化合物、固溶體及共晶。因此當(dāng)粗鉛適量含有這些元素時(shí)會(huì)生成相應(yīng)的高熔點(diǎn)物質(zhì)，它們不溶于鉛熔液中而混入固體渣中上浮至鉛熔液上面，實(shí)踐證明此時(shí)粗鉛熔析可使粗鉛中的含銅降低至0.08%～0.1%。熔析過程中，幾乎所有的鐵、硫以及鎳、鈷、銅、鐵的砷銻化物都被除去，而有部分貴金屬也進(jìn)入熔析渣中，因此操作制度化、規(guī)范化很有必要。

1.4.2 觀察組：采用側(cè)胸壁脂肪筋膜皮瓣轉(zhuǎn)移法修復(fù)乳房缺損。術(shù)前患者取坐位，雙手叉腰，設(shè)計(jì)3條皮膚標(biāo)記線：以乳頭、乳房下皺襞為腋前線、中心水平線，以乳房下皺襞到腋?jìng)?cè)胸背部延伸線作為軸線，在腋?jìng)?cè)胸背部設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣底部通常為5～10 cm，由腋前線延伸過來。對(duì)較小的乳房缺損，皮瓣設(shè)計(jì)為三角形；對(duì)中等、較大的缺損，皮瓣遠(yuǎn)端可至胸背部，邊緣設(shè)計(jì)為凸出的弧形，基底部相對(duì)較窄以避免組織張力，設(shè)計(jì)皮瓣長(zhǎng)度通常為8～20 cm。皮瓣沿設(shè)計(jì)切口解剖分離達(dá)至背闊肌筋膜表面、前鋸肌，皮瓣由其他血管在皮下形成的穿支血管網(wǎng)和肋間穿支血管供血，謹(jǐn)慎分離皮下組織，避免乳房皺襞深筋膜解剖分離時(shí)影響皮瓣血供。用不可吸收線對(duì)供區(qū)切緣進(jìn)行縫合；將皮瓣轉(zhuǎn)位至乳房缺損部位，暫時(shí)縫合固定缺損區(qū)邊緣與皮瓣邊緣，改變患者體位至朝上放平，評(píng)估乳房外觀及皮瓣塑形情況并進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，在乳腺部位和腋下（供區(qū)）放置引流管，最后固定縫合皮下組織。

1.4.1 對(duì)照組：采用背闊肌皮瓣轉(zhuǎn)移法修復(fù)乳房缺損。結(jié)合乳腺腫瘤切除情況在患者背部設(shè)計(jì)切口，術(shù)中患者取側(cè)臥位，根據(jù)提前標(biāo)記的腫瘤病灶切口逐層切開患者皮膚、皮下組織，在保留皮下0.2 cm毛細(xì)血管網(wǎng)層和厚脂肪層的前提下擴(kuò)大局部腫瘤病灶切除范圍，測(cè)量病灶切除組織情況。依照術(shù)前設(shè)計(jì)的背闊肌皮瓣逐層切開患者皮膚至背闊肌筋膜位置，分離皮下組織，從腋后褶線找出背闊肌前緣并切斷背闊肌的起點(diǎn)，根據(jù)病灶切除組織情況切除背闊肌肌皮瓣組織，并將切下的背闊肌皮瓣經(jīng)皮下隧道轉(zhuǎn)移至患者胸前，留置引流管，后根據(jù)背部皮膚張力逐層縫合切口，將患者調(diào)整至半坐臥位，后將皮瓣根據(jù)乳房區(qū)缺損形態(tài)進(jìn)行折疊、卷曲來填補(bǔ)缺損部位，留置負(fù)壓引流管，去除皮瓣多余表皮，縫合四周皮膚。

2.5 兩組術(shù)后6個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況比較：術(shù)后6個(gè)月內(nèi)觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＜0.05）。見表5。

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較：觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＜0.05）。見表1。

2.3 兩組手術(shù)6個(gè)月后VSS量表評(píng)分比較：手術(shù)6個(gè)月后觀察組色澤、血管、柔軟度、厚度、疼痛及瘙癢評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＜0.05）。見表3。

2 結(jié)果

（1）早稻和晚稻 CK處理糙米生物量分別為4770 kg·hm-2和 3912 kg·hm-2，與 CK 處理相比，3種消減措施處理早稻和晚稻糙米生物量均有減產(chǎn)，T1處理分別下降了1.6%和2.8%，T2處理降低了17.8%和6.5%，T3處理降低了10.5%與37.6%。

2.4 兩組手術(shù)6個(gè)月后生活質(zhì)量評(píng)分比較：手術(shù)6個(gè)月后觀察組SF-36各維度評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＜0.05）。見表4。

2.2 兩組手術(shù)6個(gè)月后乳房美學(xué)效果比較：手術(shù)6個(gè)月后觀察組乳房美學(xué)效果優(yōu)良率為83.08%，顯著高于對(duì)照組的65.45%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＜0.05）。見表2。

1.5 觀察指標(biāo)：①記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間；②于手術(shù)6個(gè)月后采用乳腺美學(xué)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（Rose評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)）評(píng)估兩組患者乳房美學(xué)效果：患者雙側(cè)乳腺基本對(duì)稱，乳頭水平差距≤2 cm為優(yōu)；患者雙側(cè)乳腺基本對(duì)稱，患側(cè)面有輕微厚韌感，乳頭水平差距≤2 cm為良；病灶所在的乳腺顯著小于健康側(cè)，無水腫、痙攣、變硬等癥狀，乳頭水平差距2～3 cm為中；雙側(cè)乳腺顯著不對(duì)稱，有水腫、痙攣、變硬等癥狀，乳頭水平差距＞3 cm為差；③于手術(shù)6個(gè)月后采用VSS評(píng)估患者乳房美觀度，VSS量表包括色澤（0～3分）、血管（0～3分）、柔軟度（0～5分）、厚度（0～3分）、疼痛（0～2分）及瘙癢（0～2分），分?jǐn)?shù)越高表示瘢痕情況越嚴(yán)重；④于手術(shù)6個(gè)月后采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）評(píng)估患者生活質(zhì)量。SF-36量表含情感職能、生理機(jī)能、精神健康、社會(huì)功能、生理職能、精力、軀體疼痛和一般健康狀態(tài)8個(gè)維度，每維度0～100分，分值越高生活質(zhì)量越好；⑤記錄兩組術(shù)后6個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況。

首先，知識(shí)產(chǎn)權(quán)法定主義和法官適用兜底條款的“法官造法”乃是一種“原則與例外”關(guān)系。之所以強(qiáng)調(diào)這一點(diǎn)，是因?yàn)榉ü俨荒軣o視法定主義的原則性。換言之，法官不能拋開知識(shí)產(chǎn)權(quán)法定主義的要求直接適用兜底條款。否則，立法者對(duì)著作權(quán)類型化的意義就不復(fù)存在。也就是說，對(duì)于某種作品使用行為，只有窮盡前面規(guī)定的有名權(quán)利仍然無法對(duì)其調(diào)整，且對(duì)該行為又有必要進(jìn)行調(diào)整時(shí)才存在適用第（十七）項(xiàng)規(guī)定的“應(yīng)當(dāng)由著作權(quán)人享有的其他權(quán)利”的空間和可能。

3 討論

目前，臨床常見的乳房缺損修復(fù)術(shù)為背闊肌皮瓣轉(zhuǎn)移法和側(cè)胸壁脂肪筋膜皮瓣轉(zhuǎn)移法，其療效均受到認(rèn)可，但目前兩種修復(fù)方法的療效及其對(duì)乳房美觀性哪種更好仍然存在爭(zhēng)議

。本研究中，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間顯著低于對(duì)照組；手術(shù)6個(gè)月后觀察組乳房美容效果優(yōu)良率為83.08%，顯著高于對(duì)照組65.45%；手術(shù)6個(gè)月后觀察組色澤、血管、柔軟度、厚度、疼痛及瘙癢評(píng)分顯著低于對(duì)照組。表明相比于背闊肌皮瓣轉(zhuǎn)移法，側(cè)胸壁脂肪筋膜皮瓣轉(zhuǎn)移法對(duì)乳腺癌保乳術(shù)后乳房進(jìn)行修復(fù)可明顯減少患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間，還可顯著提高修復(fù)后乳房美觀度，減少手術(shù)瘢痕。分析原因如下：相對(duì)于背闊肌肌皮瓣，側(cè)胸壁脂肪筋膜皮瓣轉(zhuǎn)移法具有術(shù)后恢復(fù)快、創(chuàng)傷性小的優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)切口設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)患者不需要變換體位，手術(shù)時(shí)間較短，且術(shù)中所取皮瓣組織處于乳房外側(cè)的腋下，依靠深筋膜處血管及肋間血管進(jìn)行對(duì)皮瓣供血，皮下血管網(wǎng)相通且分布均勻，直接原位翻轉(zhuǎn)皮瓣而不需要將皮瓣完全移位，可減少手術(shù)瘢痕，降低患者術(shù)中出血量，減少術(shù)后皮瓣壞死情況，縮短住院時(shí)間

。同時(shí)，由于皮瓣組織處于乳房外側(cè)的腋下，距離乳房較近，皮膚色差較小，修復(fù)乳房后顏色一致性較強(qiáng)，因此，其乳房美觀程度更高

。

（3）由于研究設(shè)備缺乏，現(xiàn)階段研究成果還未得到驗(yàn)證。由于現(xiàn)實(shí)情況的限制，諸多研究結(jié)果無法直接作用于實(shí)際工程建設(shè)。

本研究中，手術(shù)6個(gè)月后觀察組SF-36各維度評(píng)分顯著高于對(duì)照組，提示相比于背闊肌皮瓣轉(zhuǎn)移法，側(cè)胸壁脂肪筋膜皮瓣轉(zhuǎn)移法對(duì)乳腺癌保乳術(shù)后乳房進(jìn)行修復(fù)可明顯提高患者生活質(zhì)量。分析原因如下：側(cè)胸壁脂肪筋膜皮瓣轉(zhuǎn)移法對(duì)患者乳房進(jìn)行修復(fù)時(shí)出血量及住院時(shí)間更短，患者恢復(fù)速度更快，而快速恢復(fù)可明顯改善患者情緒狀態(tài)，提高其依從性，從而提高患者生活及社會(huì)功能，同時(shí)當(dāng)乳房美觀度提高后，患者由于乳房缺損導(dǎo)致的心理負(fù)擔(dān)會(huì)因此降低，可以更以積極的心態(tài)面對(duì)生活，改善情感、精神健康等生活質(zhì)量維度

。另對(duì)本研究并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)術(shù)后6個(gè)月內(nèi)觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。提示使用側(cè)胸壁脂肪筋膜皮瓣轉(zhuǎn)移法可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。采用側(cè)胸壁脂肪筋膜皮瓣轉(zhuǎn)移法治療時(shí)，切除皮瓣部位位于乳房附近皮膚，患者皮瓣組織并非完全切除移動(dòng)，手術(shù)后皮下血管網(wǎng)依舊與組織相通，減少皮瓣與身體組織粘合時(shí)間，恢復(fù)速度更快，皮瓣區(qū)皮下不容易積液，而背闊肌皮瓣轉(zhuǎn)移法切除患者背部皮膚，患者日常生活中此位置皮膚舒張與收縮頻率更高，更容易導(dǎo)致腰背部疼痛

。

綜上，側(cè)胸壁脂肪筋膜皮瓣轉(zhuǎn)移法對(duì)保乳術(shù)后患者乳房進(jìn)行修復(fù)時(shí)可明顯減少術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間，提高患者乳房美觀度，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

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