上瞼凹陷的傳統(tǒng)治療方法與新進(jìn)展

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展以及老齡化社會(huì)的到來，人們對(duì)于美的追求日益提高，越來越多的中老年人開始關(guān)心自身的容貌變化。眼瞼區(qū)域隨著年齡的增長(zhǎng)組織逐漸萎縮或其他原因?qū)е略搮^(qū)域失去飽滿感而呈現(xiàn)出凹陷的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)稱為上瞼凹陷，其是面容老態(tài)的重要體征。上眼瞼區(qū)域飽滿度的缺失會(huì)引起皮膚支持結(jié)構(gòu)的喪失而進(jìn)一步加速眼瞼皮膚的松弛

，因此上瞼凹陷對(duì)上眼瞼區(qū)域的老化作用顯著

。上瞼凹陷的常見原因包括上瞼軟組織和眶隔脂肪容量不足、皮膚彈性下降、眼瞼部創(chuàng)傷、眼部相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥以及眼球缺失安裝義眼等

。上瞼凹陷患者主要的治療方法為自體顆粒脂肪移植或非自體皮膚填充物注射

，單純脂肪瓣或復(fù)合皮瓣移植

以及以上方法的各種聯(lián)合

，其中非自體皮膚填充物的注射為上瞼凹陷的非自體組織療法。因?yàn)閾?dān)心手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)周期長(zhǎng)，許多患者都更傾向于選擇注射療法

。但目前顆粒脂肪成活率低和皮膚填充物維持時(shí)間不持久等問題也時(shí)刻困擾著整形外科醫(yī)生。對(duì)于重度上瞼凹陷患者，采取單一手術(shù)方法或注射方法往往很難達(dá)到治療效果，常需要兩種或兩種以上方法來矯正

。本文就上瞼凹陷的解剖機(jī)制和治療方式進(jìn)行綜合分析，進(jìn)一步總結(jié)上瞼凹陷的具體解剖學(xué)原因和臨床治療方法的適應(yīng)證與最新進(jìn)展。

1 上瞼凹陷的解剖機(jī)制

眼瞼區(qū)域老化的主要形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為皮膚出現(xiàn)萎縮、彈性減退、皮紋加深，皮膚干燥、粗糙、松弛、色素改變以及皺紋增多

。同時(shí)，周邊結(jié)構(gòu)出現(xiàn)眉下垂，眶骨、顴骨緣暴露，外眥部下降伴或不伴瞼內(nèi)翻、外翻及瞼球分離，眼球位置下降或后移，顳部凹陷及骨骼容量變化等問題

。如圖1所示為亞洲年輕人與老年人眼瞼矢狀面的解剖圖，從圖中得知上眼瞼區(qū)域隨著年齡的增長(zhǎng)原本豐滿的脂肪變得萎縮導(dǎo)致上瞼凹陷而逐漸呈現(xiàn)老態(tài)。

1.1 皮下脂肪：上瞼凹陷和該區(qū)域的脂肪容量減少密切相關(guān)。大多數(shù)亞洲人屬于蒙古人種，眶隔脂肪異常豐滿，眼瞼皮膚被撐起使眼睛呈現(xiàn)為腫泡眼而影響美觀，這樣也使得大多數(shù)的蒙古人種在年輕時(shí)進(jìn)行重瞼術(shù)來矯正上眼瞼過于飽滿。部分患者過于追求歐式眼而使得手術(shù)中去除眶隔脂肪過多，隨著患者年齡的增長(zhǎng)脂肪發(fā)生萎縮導(dǎo)致上眼瞼容積進(jìn)一步減少而出現(xiàn)較嚴(yán)重的上瞼凹陷。根據(jù)亞洲人上眼瞼脂肪分布可知，皮下脂肪包含有皮下淺層脂肪，眼輪匝肌后脂肪（ROOF）和眶隔脂肪，其中眶隔脂肪對(duì)上眼瞼飽滿度的影響最為主要

?？舾糁居址譃閮?nèi)側(cè)群、中央群和外側(cè)群三組。隨著患者年齡的增長(zhǎng)，眶隔脂肪內(nèi)側(cè)群下垂萎縮嚴(yán)重，因此上瞼凹陷往往內(nèi)側(cè)位置凹陷更為嚴(yán)重

。

1.2 皮膚：皮膚往往由于彈性減退、重力原因等導(dǎo)致皮膚逐漸下垂，下垂的皮膚會(huì)導(dǎo)致上瞼多重皺褶的形成。老年人皮膚由于缺乏水分，往往非常干燥，進(jìn)而導(dǎo)致皮膚體積的減小而加重上瞼凹陷。

1.3 肌肉：上眼瞼區(qū)域的表情肌主要包括眼輪匝肌、皺眉肌、額肌和降眉肌

，它們是形成眶區(qū)皺紋最根本的解剖學(xué)因素。當(dāng)該區(qū)域肌肉收縮時(shí)，皮膚即在收縮方向的直角處出現(xiàn)一條或數(shù)條皺紋

。同時(shí)隨著年齡增長(zhǎng)，肌肉往往會(huì)有一定程度上的萎縮從而也會(huì)引起上瞼凹陷。

2 上瞼凹陷的分級(jí)

Mao等

從顳側(cè)用眼科剪自外向內(nèi)制成蒂在內(nèi)側(cè)的脂肪筋膜肌肉長(zhǎng)條皮瓣，然后將皮瓣輕輕放入已經(jīng)去除注射頭但保留刻度的1 ml或2 ml注射器，稍稍加壓拔塞使皮瓣填滿空腔，從而得到皮瓣的體積。將測(cè)得的皮瓣體積與凹陷體積進(jìn)行對(duì)比，從而便于對(duì)皮瓣進(jìn)行大小的調(diào)節(jié)。

四是開設(shè)新媒體宣傳窗口，提升傳播速度。區(qū)委政法委利用自媒體微信公眾號(hào)“渝中政法之聲”及時(shí)發(fā)布各級(jí)文件會(huì)議精神，遴選各單位各部門好的經(jīng)驗(yàn)做法編輯圖文刊發(fā)。同時(shí)“在渝中”APP、“微渝中”微信公眾號(hào)、渝中手機(jī)臺(tái)、渝中手機(jī)報(bào)等區(qū)屬新媒體平臺(tái)同步推進(jìn)，確保了線上線下都能取得實(shí)際效果。

3 上瞼凹陷的傳統(tǒng)治療方法

上瞼凹陷矯正的傳統(tǒng)治療方法包括自體組織方法，非自體組織方法和兩者的結(jié)合治療。

3.2.2 單純脂肪瓣或復(fù)合皮瓣移植：Lee等

報(bào)道了60例上瞼凹陷矯正的手術(shù)案例，他們將上瞼凹陷根據(jù)有無眶骨緣的顯露分為輕重兩級(jí)。輕度上瞼凹陷患者僅采用眶隔脂肪皮瓣移植手術(shù)矯正，上瞼凹陷伴有眶骨緣顯露的患者常常凹陷較重，故采用游離皮瓣移植手術(shù)進(jìn)行矯正。43例輕度上瞼凹陷患者均采用眶隔脂肪皮瓣移植手術(shù)，術(shù)后患者均獲滿意。17例重度上瞼凹陷患者由于需要額外切口和費(fèi)用高的原因有7例選擇了眶隔脂肪皮瓣移植手術(shù)，其余10例采用去表皮真皮皮瓣移植手術(shù)。術(shù)后共有3例患者進(jìn)行了二次修復(fù)手術(shù)，其中有2例為重度上瞼凹陷但采取眶隔脂肪皮瓣移植手術(shù)而矯枉不正進(jìn)行修復(fù)，1例重度患者因伴有上瞼下垂而進(jìn)行相應(yīng)的治療修復(fù)。真皮皮瓣移植手術(shù)早期由于皮瓣較為厚重容易存在睜眼困難，兩組手術(shù)均有不同程度的腫脹瘀青和疼痛，其他無重大并發(fā)癥。孫世溫等

也采取了皮下脂肪-眼輪匝肌復(fù)合組織瓣修復(fù)上瞼凹陷，術(shù)后2例患者瘀青較重，1個(gè)月后逐漸消失，患者總體滿意度高，1例患者不滿意系重度上瞼凹陷矯正效果差，二期行脂肪移植治療。

3.2.1 自體顆粒脂肪移植：自體顆粒脂肪移植糾正頭面部異常凹陷由來已久，目前也仍是糾正上瞼凹陷的主要方法之一

。Lin等

對(duì)2007年-2010年3年來其科室就診的168例上瞼凹陷患者（女166例，男2例）進(jìn)行上瞼凹陷矯正手術(shù)，報(bào)道了他們自體顆粒脂肪移植矯正方式的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。他們將抽取的脂肪用Coleman

脂肪處理技巧后轉(zhuǎn)移到1 ml的注射器中備用。用脂肪注射槍分別注射在眼瞼皮膚由深到淺的四個(gè)層次（深部的眶隔膜表層、眼輪匝肌下層、眼輪匝肌表層和真皮層）中，患者術(shù)后未見大的并發(fā)癥，對(duì)效果也表示滿意，但是有2例患者出現(xiàn)大于2周的腫脹期，1例患者自行要求進(jìn)行了二次脂肪注射。車德惠等

將自體脂肪制成納米脂肪顆粒然后均勻注射至眶骨上緣骨膜處、眶隔內(nèi)、眶后眉下脂肪墊區(qū)進(jìn)行上瞼凹陷矯正。術(shù)后早期，所有患者均有輕度眼眶腫脹，3～4 d后消失；2例患者術(shù)后出現(xiàn)瘀斑，14 d左右自行消退。術(shù)后隨訪3個(gè)月，除1例重度凹陷改善不明顯外，其余患者上瞼凹陷外觀均得到不同程度改善，患者對(duì)術(shù)后效果較滿意。

精神疾病通常會(huì)有影響突觸中蛋白的遺傳因素。使用表現(xiàn)出類似精神分裂癥或自閉癥癥狀的小鼠，研究小組繪制出了它們的突觸體圖，并且發(fā)現(xiàn)了大腦中各種突觸亞型結(jié)構(gòu)和連接方式的巨大變化。

3.2 手術(shù)方法

3.1 非自體組織方法：非自體皮膚填充物注射，Tamboli等

對(duì)1例上瞼凹陷伴有多重上瞼皺褶的患者采用透明質(zhì)酸凝膠填充的方法很好地糾正了患者的上瞼凹陷和上瞼多重皺褶的問題。用含有透明質(zhì)酸凝膠的注射器配29 G的針頭在眼輪匝肌下平面進(jìn)行扇形的多點(diǎn)注射，注射劑量每次為0.5 ml，并平均分布于2～6個(gè)部位。術(shù)后患者對(duì)整體形態(tài)，上瞼對(duì)稱性表示滿意，無不良反應(yīng)發(fā)生。殷悅等

對(duì)23例患者采用富血小板血漿（PRP）聯(lián)合以非交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉為主要成分的復(fù)合溶液注射填充改善上瞼凹陷，取得了良好療效。術(shù)后患者普遍對(duì)治療效果滿意，自覺上瞼凹陷明顯減輕，皮膚皺褶減少，術(shù)后2年仍認(rèn)為上瞼外觀較術(shù)前有改善者達(dá)到100%。

4 上瞼凹陷治療的新進(jìn)展

4.1 上瞼凹陷體積的計(jì)算方法和皮瓣體積測(cè)量的新方法：Mao等

將帶有刻度的膠帶剪成2～2.5 cm的小長(zhǎng)條，并將它們按對(duì)應(yīng)的三個(gè)點(diǎn)分別垂直緊貼在兩側(cè)上瞼皮膚上。三點(diǎn)分別為最內(nèi)側(cè)點(diǎn)為眉頭起始部，最外側(cè)點(diǎn)在眶上緣和眶外側(cè)緣的交點(diǎn)以及該兩點(diǎn)的中點(diǎn)。拍攝患者的正位、側(cè)位和斜位照片，在電腦上通過照片軟件（Photoshop CS6,USA）進(jìn)行處理,在凹陷眼瞼畫出兩個(gè)面不等的三棱柱3D空間，通過轉(zhuǎn)換運(yùn)算大致得出上瞼凹陷的體積。高亮等

將上瞼凹陷需要填充區(qū)域設(shè)想為一個(gè)半橢圓體進(jìn)行凹陷體積的計(jì)算，并在體積計(jì)算中加入了脂肪成活率這一參數(shù)，從而得到需要注入脂肪更加精確的量。

對(duì)于NMOS，收集的電荷隨著體偏壓從-1.8 V增加到0.6 V而增加。此時(shí)，歸一化收集的Si離子注入的電荷在達(dá)到峰隨后減小。對(duì)于PMOS，收集的電荷隨著體偏壓從3.6 V下降到0.9 V而不斷增加，但當(dāng)高于9.6 MeV.CM2/Mg(Si離子)時(shí)，歸一化收集的電荷相對(duì)飽和。表2和表3給出了在NMOS和PMOS中由重離子引起的不同體偏壓的歸一化收集電荷QCOL。從數(shù)據(jù)來看，襯底偏壓對(duì)于歸一化收集的電荷影響比較顯著，這說明襯底偏壓對(duì)單晶體管的單事件瞬態(tài)(SET)響應(yīng)影響顯著。

目前關(guān)于上瞼凹陷程度分級(jí)的文獻(xiàn)尚少，Lee等

按照伴或不伴眶骨緣顯露將上瞼凹陷分為兩級(jí)。輕度上瞼凹陷伴或不伴多重上瞼皺褶稱為I級(jí)畸形；中重度上瞼凹陷同時(shí)伴有肉眼可見的眶骨緣為Ⅱ級(jí)畸形。Park等

根據(jù)凹陷深度將上瞼凹陷分為四級(jí)：I級(jí)為凹陷深度小于等于0.5 cm,眶骨緣不明顯且皮膚無抵抗；Ⅱ級(jí)凹陷深度為0.5～1 cm；Ⅲ級(jí)凹陷深度為大于或等于1 cm；Ⅳ級(jí)即在Ⅲ級(jí)的基礎(chǔ)上同時(shí)伴有上瞼下垂。孫寶珊等

將上瞼凹陷分為：輕度，表現(xiàn)為上瞼眶溝輕度凹陷，上瞼外觀不飽滿；中度，表現(xiàn)為上瞼眶溝明顯凹陷，上瞼外觀癟縮，眼球輪廓顯現(xiàn)；重度，表現(xiàn)為上瞼眶溝嚴(yán)重凹陷，上瞼外觀明顯癟縮，眼球輪廓清晰。

工作倦怠發(fā)生的原因有很多種，然而我認(rèn)為員工的分配公平感是現(xiàn)階段最值得關(guān)注的問題之一。分配公平感，指的是職工自身對(duì)于資源的分配是否合理的個(gè)人性判斷，是以個(gè)人的公平觀為基礎(chǔ)的。不公平感是比較出來的，所以其具有相對(duì)性，但并無絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)。公平感是具有主觀性的，完全因個(gè)人的價(jià)值取向，這樣就可能造成因人而異的后果。不公平感是具有擴(kuò)散性的，職工在有不公平感時(shí)，往往會(huì)牽扯到整個(gè)營(yíng)銷團(tuán)隊(duì)，負(fù)面情緒波及，這樣就會(huì)對(duì)公司的業(yè)績(jī)?cè)斐蓢?yán)重的影響，從而影響公司的正常發(fā)展。

4.2 復(fù)合皮瓣移植：Mao等

采用眉下切口脂肪筋膜肌肉復(fù)合皮瓣移植手術(shù)來糾正上瞼凹陷。術(shù)后患者對(duì)效果滿意無特殊并發(fā)癥，有1例患者上瞼皮下出現(xiàn)了圓形腫物，術(shù)后2周予以腫物切除，病理檢驗(yàn)為一直徑0.3 cm的肌性物質(zhì)；另有1例患者在術(shù)中出現(xiàn)了嚴(yán)重出血，但在術(shù)中即刻處理后出血停止，術(shù)后未見異常，恢復(fù)良好。

在福建龍巖地區(qū)，巖溶地基中往往發(fā)育一定厚度的軟弱土覆蓋層，其下大多數(shù)存在有豎向的呈串珠狀的溶洞。由于溶洞頂板厚度小，且起伏不定，難以作為合適的樁基持力層。若將樁穿越多層溶洞選擇下伏完整基巖作為樁端持力層，又導(dǎo)致成樁過長(zhǎng)，不僅增加施工成本，同時(shí)易在施工過程中造成溶洞塌陷。因此，研究覆蓋型巖溶區(qū)建筑地基處理，對(duì)加強(qiáng)巖溶地基穩(wěn)定性分析評(píng)價(jià)有著重要的技術(shù)價(jià)值和經(jīng)濟(jì)意義[6]。

4.3 組合方法：張慜晨等

采用眶膈脂肪瓣重置+眼輪匝肌瓣法、眶膈脂肪瓣重置+自體顆粒脂肪移植、眶膈脂肪瓣重置+眼輪匝肌瓣+自體顆粒脂肪移植三種方法矯正中重度上瞼凹陷，術(shù)后隨訪3個(gè)月～3年，患者總體滿意度高，其中3例矯正不足，行二次自體顆粒脂肪填充，4例行重瞼寬度調(diào)整術(shù)。

5 小結(jié)

上瞼凹陷常伴有上瞼皮膚下垂，容易形成三角眼從而影響面部美觀，給人以一種疲憊、憔悴和衰老的感覺

。眾多中老年上瞼凹陷患者為改善自己面容老化的情況，常常主動(dòng)要求行上瞼凹陷矯正治療。生理性的上瞼凹陷是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程，它往往伴隨著皮膚及軟組織的松弛和眶隔脂肪的萎縮。此外，針對(duì)不同類型和程度的上瞼凹陷我們應(yīng)當(dāng)采取不同的矯正方法。自體顆粒脂肪移植主要適用于輕度上瞼凹陷患者，該類患者凹陷程度較淺，經(jīng)過提純后的自體顆粒脂肪較細(xì)膩易于塑形，可以使凹陷得到很好改善，而且其具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、幾乎不留瘢痕、不存在免疫排斥反應(yīng)及費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，這使得自體顆粒脂肪移植矯正手術(shù)在治療上瞼凹陷中被廣泛應(yīng)用

。但根據(jù)高亮等

對(duì)其病例樣本進(jìn)行SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析得到脂肪成活率的均值為0.613，可見自體脂肪成活率不高,尤其是中老年人群則可能更低。此外，自體顆粒脂肪的移植量全憑術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于初學(xué)者不太好把控，而且盲視下操作，注射層次不易掌握，注射層次不當(dāng)易造成醫(yī)療性上瞼下垂的可能，注射物誤注入血管可引起血管栓塞等并發(fā)癥，從而有較大的局限性。該方法目前對(duì)年輕人的輕中度上瞼凹陷伴或不伴多重皺褶有較好的效果

，也常常作為其他方式的組合治療。非自體皮膚填充物注射具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、不留瘢痕、術(shù)后即刻效果好，注射物可吸收，術(shù)中可以邊注射邊塑形等優(yōu)點(diǎn)受到許多求美者的青睞，但是由于其易被吸收，容易造成凹陷再次出現(xiàn)需要定期矯正從而導(dǎo)致費(fèi)用較高，同樣注射量也是僅靠術(shù)者經(jīng)驗(yàn)和盲視操作有誤入血管的可能，常常適用于輕度的上瞼凹陷或其他方式的組合治療。自體脂肪瓣移植手術(shù)較適用于內(nèi)側(cè)凹陷為主的輕度上瞼凹陷患者，它能夠在直視下進(jìn)行可以很好地分離組織從而矯正凹陷。復(fù)合游離皮瓣移植手術(shù)能夠糾正中重度上瞼凹陷，較適用于消瘦的中老年人，但因其術(shù)后早期皮瓣的瘢痕化影響眼部動(dòng)態(tài)活動(dòng)，且術(shù)后腫脹瘀青明顯，具有一定的局限性。眉下切口的脂肪筋膜肌肉帶蒂皮瓣的優(yōu)點(diǎn)包括：帶蒂血管能提供較好的血供使皮瓣存活率高，不易被吸收從而提高遠(yuǎn)期效果，一個(gè)手術(shù)切口可以同時(shí)解決皮膚松弛、上瞼凹陷和眉下垂的問題，手術(shù)切口隱蔽、術(shù)后瘢痕不明顯，此種方式未縫合眶隔膜切口可以使得皮瓣具有較好的靈活性使得眼瞼區(qū)域不那么死板

，這使得其能夠適用于中老年患者中重度的上瞼凹陷。同樣該矯正方法也存在一定的缺點(diǎn)，即該手術(shù)難度系數(shù)較高需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生操作，眉下血管神經(jīng)豐富需要術(shù)者有良好的解剖學(xué)基礎(chǔ)以及有一定的手術(shù)適應(yīng)證，對(duì)于眉眼間距窄、術(shù)前眉下垂的患者，醫(yī)生需謹(jǐn)慎把握手術(shù)適應(yīng)證。如同張慜晨等

采用的方式所示，在面對(duì)重度的上瞼凹陷患者常常需要組合治療來達(dá)到更好效果。Mao等

和高亮等

所采用的上瞼凹陷體積的計(jì)算方法，以及術(shù)后矯正率的計(jì)算可以很好地幫助整形醫(yī)生選擇合適的移植或需注射的量。面對(duì)上瞼凹陷伴有上瞼下垂的患者，應(yīng)該二期行上瞼下垂矯正手術(shù)

。由此可見，上瞼凹陷的非自體組織療法和自體組織療法都各有利弊。

目前關(guān)于上瞼凹陷程度的分級(jí)過少，分級(jí)方法有的過于主觀，之后大家是否可以參照凹陷體積的多少來進(jìn)行分級(jí)?這是值得進(jìn)一步去探究的。本文通過整合上瞼凹陷的相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)上瞼凹陷的原因、分級(jí)以及上眼瞼區(qū)域的解剖做了相應(yīng)闡述，對(duì)比分析了上瞼凹陷的傳統(tǒng)治療方法和目前新治療方法的優(yōu)缺點(diǎn)，而且著重介紹了上瞼凹陷體積計(jì)算和術(shù)后矯正率的新方法，可供臨床醫(yī)生參考。

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