強(qiáng)脈沖光聯(lián)合瞼板腺熱敷改善瞼板腺功能障礙性干眼癥的效果觀察

瞼板腺為淚膜重要組成部分，可分泌瞼脂，當(dāng)瞼脂質(zhì)量異常時(shí)，可引起多種眼表疾病

。瞼板腺功能障礙（MGD）是瞼板腺導(dǎo)管堵塞或分泌物異常所致的慢性瞼板腺異常，主要見于老年人，可引發(fā)干眼癥

。調(diào)查顯示，MGD相關(guān)干眼癥患者比例逐漸升高，且呈年輕化發(fā)展

。目前臨床治療MGD相關(guān)干眼癥主要采用熱敷、局部抗炎、按摩等方法，但難以完全緩解干眼癥狀，治療效果并不理想。強(qiáng)脈沖光（IPL）是一種光源技術(shù)，其通過瞬時(shí)高強(qiáng)度的脈沖光能量對(duì)微生物進(jìn)行殺滅處理，已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于多個(gè)領(lǐng)域，包括臨床醫(yī)學(xué)

。IPL可以改善皮膚紅斑和老化、色素沉著，一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行面部痤瘡治療時(shí)，IPL對(duì)MGD相關(guān)干眼癥也具有治療效果

。以往有IPL或熱敷治療MGD的報(bào)道，但關(guān)于兩者聯(lián)合使用在MGD相關(guān)干眼癥患者中的應(yīng)用分析少見。本次研究選取筆者醫(yī)院82例MGD相關(guān)干眼癥患者，探討IPL聯(lián)合瞼板腺熱敷對(duì)其結(jié)膜上皮損傷及眼部功能效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2019年10月-2020年9月筆者醫(yī)院收治的82例MGD相關(guān)干眼癥患者作為研究對(duì)象，根據(jù)入院先后順序?qū)?2例MGD相關(guān)干眼癥患者分為對(duì)照組與觀察組，各41例。對(duì)照組男9例，女32例；年齡25～81歲，平均（52.18±8.63）歲；視力（0.21±0.10）LogMAR；眼壓（15.14±2.90）mmHg。觀察組男12例，女29例；年齡27～79歲，平均（51.40±9.12）歲；視力（0.22±0.11）LogMAR；眼壓（15.36±2.76）mmHg。兩組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＞0.05），可行組間比較。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2017年瞼板腺功能障礙診斷與治療專家共識(shí)中MGD診斷標(biāo)準(zhǔn)

；②符合2013年干眼臨床診療專家共識(shí)中干眼診斷標(biāo)準(zhǔn)

，且雙眼標(biāo)準(zhǔn)干眼評(píng)估問卷（Standard patient evaluation of eye dryness，SPEED）評(píng)分均≥6分；③年齡≥18歲；④皮膚類型符合為Fitzpatrick skin type IV級(jí)以下；⑤近1個(gè)月內(nèi)未接受過全身治療；⑥對(duì)本研究知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他原因所致的干眼癥；②合并虹膜、淚道、角膜等眼部病變；③存在對(duì)眼部造成影響的全身性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡；④妊娠或哺乳期女性；⑤對(duì)本次治療不耐者；⑥參與其他眼科臨床試驗(yàn)。

1.4 方法

建筑工程規(guī)劃核實(shí)測(cè)量是一項(xiàng)具有法律意義的工作，維護(hù)了城市規(guī)劃的嚴(yán)肅性，核實(shí)的面積數(shù)據(jù)同時(shí)也是不動(dòng)產(chǎn)登記的基礎(chǔ)。為此，從事這項(xiàng)工作要堅(jiān)持實(shí)事求是的原則，充分利用測(cè)繪新裝備、新技術(shù)，采取科學(xué)的控制措施和方法確保核實(shí)測(cè)量成果的高質(zhì)量，為規(guī)劃核實(shí)提供可靠的數(shù)據(jù)支持。

1.4.1 對(duì)照組給予瞼板腺熱敷治療，雙眼滴表面麻醉藥鹽酸奧布卡因滴眼液（日本參天制藥株式會(huì)社，國藥準(zhǔn)字J20160094），患者取仰臥位，將無菌棉棒置于鹽水中浸潤(rùn)，取出后擠壓瞼板腺，在進(jìn)行上瞼瞼板腺時(shí)按摩囑患者向下注視，自穹窿部瞼板向瞼緣方向逐漸用力擠壓；在進(jìn)行下瞼瞼板腺按摩時(shí)囑患者向上方注視，瞼板腺排出分泌物，用棉棒清除；整個(gè)操作過程中注意保護(hù)患者角膜。然后進(jìn)行熱敷，將毛巾浸于40℃溫水中，擰干后囑患者閉眼，覆蓋于患者眼部，每次熱敷時(shí)間10 min于清晨和夜間休息前各進(jìn)行1次眼部熱敷。

1.4.2 觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予以IPL治療，治療儀器為法國E-Swin公司E-Eye，于治療的第1周、第2周、第4周和第8周各給予1次IPL治療，共4次。進(jìn)行IPL治療前，囑患者用清水洗臉，不可使用任護(hù)膚品與化妝品，保持面部皮膚清潔干燥，之后戴上眼罩保護(hù)雙眼。于下眼瞼下方面部及鼻部區(qū)域均勻涂敷醫(yī)用耦合劑（厚度為5～10 mm），參數(shù)設(shè)置：能量9.8～13.0 J/cm

，波長(zhǎng)590 nm。在IPL治療過程中，醫(yī)師需佩戴好護(hù)目鏡。雙眼均由內(nèi)眥下端至外眥下端、內(nèi)眥上端至外眥上端各選取6個(gè)治療位置（見圖1），將治療頭置于耦合劑上，啟動(dòng)開關(guān)，對(duì)一個(gè)治療位置發(fā)射光脈沖，之后再移到下一位置，重復(fù)操作，直至所有治療位置均完成IPL治療。IPL治療結(jié)束后予以瞼板腺熱敷，步驟同對(duì)照組。在全部治療完成期間，患者沒有接受其他眼部治療。

2.3 兩組眼部指標(biāo)比較：治療前，兩組OSDI評(píng)分及BUT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＞0.05）；治療后，兩組OSDI評(píng)分均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＜0.05），兩組BUT均長(zhǎng)于治療前，且觀察組長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＜0.05），見表3。

1.5.1 瞼板腺檢查：采用瞼板腺檢查器對(duì)兩組瞼板腺分泌能力進(jìn)行檢測(cè)評(píng)估，取其雙眼下瞼中央5條瞼板腺并進(jìn)行觀察，評(píng)估瞼板腺排出瞼脂難易程度，等級(jí)分為4級(jí)，0級(jí)為5條腺體均存在分泌物排出能力，記0分；1級(jí)為3～4條腺體存在分泌物排出能力，記1分；2級(jí)為1～2條腺體存在分泌物排出能力，記2分；3級(jí)為5條腺體均不存在分泌物排出能力，記3分。采用眼前節(jié)照相對(duì)按壓后瞼板腺分泌的瞼脂性狀進(jìn)行觀察，評(píng)分為0～3分，其中0分表示為清亮、透明的液體瞼脂；1分表示為混濁液體瞼脂；2分表示為混濁顆粒狀液體分泌物；3分表示為濃稠膏狀分泌物。

如要計(jì)算pPUE，需先從數(shù)據(jù)中心中劃分出多個(gè)分區(qū)。例如，將同一建筑內(nèi)的電網(wǎng)企業(yè)自動(dòng)化機(jī)房定義為區(qū)域1(Zone1)，通信機(jī)房定義為區(qū)域2(Zone2)。

1.5.2 眼部檢查：兩組均在每次治療前后進(jìn)行問卷調(diào)查眼表疾病指數(shù)（OSDI）量表評(píng)分，OSDI總分為100分，并采用德國Oculus公司Keratography 5M眼表綜合分析儀定量測(cè)量?jī)山M患者淚膜破裂時(shí)間（BUT）。

工作室應(yīng)由相關(guān)專業(yè)同學(xué)組成，需擁有網(wǎng)絡(luò)營銷、藝術(shù)設(shè)計(jì)、家裝設(shè)計(jì)等經(jīng)驗(yàn)，通過在校內(nèi)多平臺(tái)、多渠道營銷推廣寢室文化設(shè)計(jì)工作室，對(duì)寢室成員性格特征、行為習(xí)慣、成員心理需求、寢室格局、整體色調(diào)等寢室軟硬環(huán)境入手，設(shè)計(jì)出符合寢室成員特色、寢室文化類型的寢室文化設(shè)計(jì)方案，并按照方案組織團(tuán)隊(duì)進(jìn)行寢室文化打造。

要解決這樣的困局，依靠店家的“良心發(fā)現(xiàn)”，無疑是不夠的。對(duì)許多店家而言，不管誠信與否，只要身處旅游城市，就不怕賺不到錢。而不少“旅游就是圖個(gè)開心”的游客，在遇到惡行時(shí)息事寧人的心態(tài)，也讓商家肆無忌憚。僅靠商家自律，不能讓市場(chǎng)環(huán)境得到充分凈化。

1.5.3 根據(jù)《瞼結(jié)膜上皮細(xì)胞損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)估兩組治療前后結(jié)膜上皮損傷程度，以PAS染色反饋損傷等級(jí)，分級(jí)為0～4級(jí)，級(jí)別越高代表損傷越嚴(yán)重。

實(shí)驗(yàn)獲得的S-N曲線如圖3所示，它們均表現(xiàn)為連續(xù)下降。從S-N曲線來看，預(yù)冷變形處理后的材料的疲勞強(qiáng)度出現(xiàn)下降，在高應(yīng)力下對(duì)應(yīng)的循環(huán)壽命下降更為明顯。其中，PCW處理和Un-PCW處理的材料107壽命對(duì)應(yīng)疲勞強(qiáng)度分別為193MPa和202MPa，對(duì)應(yīng)的疲勞強(qiáng)度與抗拉強(qiáng)度的比率也從40.5%下降為29.8%。

1.5.4 療效評(píng)估：治愈為患者行裂隙燈檢查正常，臨床癥狀消失；顯效為患者行裂隙燈檢查正常，癥狀明顯改善；有效為患者行裂隙燈檢查顯示有異常，癥狀好轉(zhuǎn)；無效為患者行裂隙燈檢查顯示未見好轉(zhuǎn)。總有效=（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

0～405.90 m表套管及358.24～1594.75 m技術(shù)套管外環(huán)狀間隙，采用水泥全段固井。在?244.5 mm技術(shù)套管與?139.7 mm生產(chǎn)套管之間的環(huán)狀間隙內(nèi)1555.84～1558.31 m、1559.11～1571.58 m段間，采用橡膠止水器進(jìn)行封固，本次固井采用的止水材料為新型膨脹橡膠，經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)，該橡膠遇水8小時(shí)內(nèi)可膨脹30%，止水位置井徑為244.5 mm，止水器直徑為230 mm，膨脹后直徑可達(dá)286 mm以上，達(dá)到設(shè)計(jì)止水要求，該止水方法止水效果良好，技術(shù)比較先進(jìn)，施工比較方便。

2 結(jié)果

2.2 兩組瞼板腺分泌情況比較：治療前，兩組瞼板腺分泌能力及瞼板腺分泌物性狀評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＞0.05）；治療后，兩組瞼板腺分泌能力及瞼板腺分泌物性狀評(píng)分均較治療前降低，且觀察組均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＜0.05），見表2。

2.1 兩組療效比較：觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＜0.05），見表1。

1.5 觀察指標(biāo)

2.4 兩組結(jié)膜上皮損傷程度比較：治療前，兩組上皮損傷程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＞0.05）；治療后，兩組結(jié)膜上皮損傷程度與治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＞0.05），兩組間結(jié)膜上皮損傷程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＞0.05），見表4。

2.5 觀察組典型病例：某男，48歲，患有瞼板腺功能障礙相關(guān)干眼癥，既往體健，無高血壓糖尿病史和傳染病史，采用IPL聯(lián)合瞼板腺熱敷治療，治療前和治療2周后均進(jìn)行眼部熒光素染色。見圖2～3。

3 討論

關(guān)于MGD的發(fā)生機(jī)制，一般認(rèn)為是瞼板腺導(dǎo)管上皮異常角化以及瞼脂流動(dòng)行下降導(dǎo)致腺管阻塞，進(jìn)而使得瞼脂難以排出、腺管增大等，這些因素相互作用，最終造成MGD

。而MGD可引起多種疾病，最常見的為干眼癥。調(diào)查顯示，MGD所致的干眼癥在所有干眼患者中所占比例約為85%

。眼部干澀、視物模糊、眼部異物感等是MGD相關(guān)干眼癥常見表現(xiàn)，對(duì)患者日常生活造成明顯不良影響。因此采取有效措施對(duì)MGD相關(guān)干眼癥患者進(jìn)行干預(yù)，緩解其臨床癥狀。物理治療為臨床治療MGD相關(guān)干眼癥患者的重要手段，包括按摩、熱敷等，其中熱敷是通常是采用瞼板腺熱脈治療儀對(duì)眼部進(jìn)行加熱，通過提升眼瞼溫度而促使瞼脂液化，改善其流動(dòng)性，促使其排出導(dǎo)管，可以增加淚液脂質(zhì)層厚度，延緩BUT，減輕眼表刺激癥狀

。然而盡管按摩、熱敷等物理治療具有一定療效，但尚未達(dá)到理想水平。如何提升臨床療效，是眾多眼科醫(yī)師探索要點(diǎn)。

近年來，IPL在眼科中的應(yīng)用逐漸推廣。IPL的主要部件惰性氣體燈能夠發(fā)射400～1 300 nm波長(zhǎng)，作用于血紅蛋白、黑色素等治療載體上而發(fā)揮效果

。國外研究顯示，對(duì)干眼癥患者予以IPL治療，其OSDI、BUT均較治療前出現(xiàn)明顯改善，且未見明顯不良反應(yīng)

。關(guān)于其作用機(jī)理，一般認(rèn)為與以下幾點(diǎn)有關(guān)

：①IPL能夠產(chǎn)生熱效應(yīng)而使瞼脂液化排出；②IPL能被血紅蛋白吸收，繼而促使眼瞼緣及結(jié)膜的異常血管栓塞，緩解局部炎性因子釋放而改善疼痛；③IPL可降低瞼緣細(xì)菌載量；④IPL能夠抑制皮膚上皮細(xì)胞更新和脫落，改善瞼板腺導(dǎo)管堵塞情況；⑤IPL可參與氧化應(yīng)激反應(yīng)，起到抗氧化作用；⑥IPL能夠抑制瞼板腺腺體萎縮。

本次研究在熱敷治療基礎(chǔ)上，對(duì)觀察組患者實(shí)施IPL治療（于第1周、第2周、第4周和第8周各給予1次），且將熱敷治療順序安排在每次IPL治療后，以更好地將瞼脂徹底排出。本次結(jié)果顯示，治療后觀察組治療總有效率及瞼板腺分泌改善情況均優(yōu)于對(duì)照組，OSDI評(píng)分均低于對(duì)照組，BUT長(zhǎng)于對(duì)照組，表明IPL聯(lián)合瞼板腺熱敷可以更好地改善MGD相關(guān)干眼癥患者眼部功能，緩解臨床癥狀，提高治療效果，與上述研究結(jié)果相符。在治療安全性方面，結(jié)膜上皮損傷是醫(yī)師關(guān)注的重要內(nèi)容之一。本次結(jié)果中，兩組結(jié)膜上皮損傷程度比較無顯著差異，提示在瞼板腺熱敷治療基礎(chǔ)上加用IPL，并不會(huì)增加患者結(jié)膜上皮損傷程度。

綜上所述，對(duì)MGD相關(guān)干眼癥患者予以IPL聯(lián)合瞼板腺熱敷，可以更好地改善其眼部功能，減輕患者臨床癥狀，且不會(huì)增加患者結(jié)膜上皮損傷程度，治療效果較好。本次研究也存在不足之處，納入樣本量不多，且未對(duì)患者治療后進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，觀察其遠(yuǎn)期療效，還需在后續(xù)研究中予以完善。

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