雙鏈互動管理對宮頸癌PICC置管化療患者自我效能、自我管理行為及并發(fā)癥的影響

劉珊珊，呂愛莉，任文青

1.西北大學(xué)附屬醫(yī)院(西安市第三醫(yī)院)婦產(chǎn)科，陜西 西安 710018；2.西安市人民醫(yī)院(西安市第四醫(yī)院)心臟泛血管病院，陜西 西安 710011

宮頸癌是婦科常見惡性腫瘤，近年來發(fā)病率呈現(xiàn)年輕化趨勢[1-2]?；颊叱１憩F(xiàn)為接觸性出血、不規(guī)則陰道流血和血性排液，腫瘤進(jìn)展晚期患者伴尿頻、尿急、貧血和下肢腫痛等，嚴(yán)重影響身體健康和生活質(zhì)量[3]。早期宮頸癌常采用手術(shù)切除根治，但由于宮頸癌早期無特異性臨床表現(xiàn)，大部分患者發(fā)現(xiàn)時已進(jìn)展為中晚期，不得不采用化療縮小腫瘤病灶控制亞臨床轉(zhuǎn)移。既往研究發(fā)現(xiàn)，化療藥物大量應(yīng)用常刺激血管導(dǎo)致靜脈炎，化療藥物滲漏常造成皮膚壞死和潰爛，增加患者痛苦和感染風(fēng)險[4]。經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)(peripherally inserted central catheter，PICC)是利用導(dǎo)管經(jīng)外周手臂靜脈穿刺到達(dá)心臟大靜脈，不僅可避免化療藥物與靜脈的直接接觸，因其流速快還可稀釋化療藥物并降低對血管的刺激，在腫瘤科有廣泛的應(yīng)用。但部分患者由于護(hù)理不當(dāng)易發(fā)生PICC相關(guān)并發(fā)癥，造成PICC堵管、感染和靜脈血栓等，影響患者化療進(jìn)程，增加醫(yī)療費用[5-7]。雙鏈互動管理是一種新的護(hù)理方法，護(hù)理人員制定護(hù)理計劃，采用護(hù)士-患者、患者-患者“雙鏈齊下，共同管理”的護(hù)理模式。本文旨在探討雙鏈互動管理對宮頸癌PICC置管化療患者自我效能、自我管理行為及并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月至2021 年1 月西北大學(xué)附屬醫(yī)院收治的66 例宮頸癌患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合宮頸癌的臨床診斷[8]，且均經(jīng)病理學(xué)診斷確診；均采用PICC置管術(shù)行化療；化療后生存期≥6個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤；肝腎功能不全；并發(fā)不同程度感染；認(rèn)知功能障礙。采用1：1簡單隨機(jī)數(shù)表法將66例患者分為觀察組和對照組，每組33例。觀察組患者年齡43~58歲，平均(50.38±3.47)歲；高中及高中以下19 例，高中以上14 例；腺癌11 例，鱗癌 22 例；腫瘤分期：Ⅱ期 12 例，Ⅲ期 16 例，Ⅳ期 5 例。對照組患者年齡43~58歲，平均(50.21±3.59)歲；高中及高中以下18例，高中以上15例；腺癌10例，鱗癌23例；腫瘤分期：Ⅱ期13例，Ⅲ期14例，Ⅳ期6例。兩組患者的年齡、學(xué)歷水平、腫瘤類型和腫瘤分期比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(倫理批準(zhǔn)文號為AS2019140820)，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 該組患者予以腫瘤科宮頸癌常規(guī)護(hù)理。(1)入院時：根據(jù)患者及家屬文化水平選擇合適的溝通方式，進(jìn)行宮頸癌疾病相關(guān)知識宣教，采用PPT、圖片和視頻的形式介紹宮頸癌病因、化療與護(hù)理和PICC置管的必要性。置管前：告知患者PICC置管的方法、流程和注意事項，列舉過往腫瘤PICC帶管患者正常工作、生活的成功案例，建立患者順利置管和戰(zhàn)勝疾病的信心。(2)置管后：指導(dǎo)患者觀察穿刺處皮膚，觀察局部皮膚滲血、滲液、有無發(fā)紅和腫脹等情況，如置管第2天穿刺口滲血現(xiàn)象需安慰并鼓勵患者，進(jìn)行PICC 維護(hù)?；熕幬镙斪⑶昂笫褂?0 mL 生理鹽水沖管、封管。(3)心理護(hù)理：動態(tài)關(guān)注患者心理狀態(tài)，針對患者不良心理狀態(tài)及時進(jìn)行寬慰和疏導(dǎo)，列舉過往宮頸癌化療患者樂觀生活的真實案例，改善患者焦慮和抑郁不良心理狀態(tài)。(4)出院時：指導(dǎo)患者回歸家庭后保護(hù)PICC，定時沖管、封管和維護(hù)，觀察局部皮膚有無皮疹、發(fā)紅等不良狀態(tài)，如有異常，及時就醫(yī)，按時復(fù)查。

1.2.2 觀察組 該組患者在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用雙鏈互動管理。(1)成立雙鏈互動管理小組：由護(hù)士長擔(dān)任組長，1 名主治醫(yī)師、2名主管護(hù)師、3 名護(hù)師和4名責(zé)任護(hù)士組成。根據(jù)患者病情特點制定個性化護(hù)理計劃并由責(zé)任護(hù)士每日跟進(jìn)，主管護(hù)師從旁協(xié)助，護(hù)士長不定時抽查。(2)護(hù)士-患者互動：置管前，護(hù)理人員主動與患者和家屬溝通、交流，動態(tài)了解患者心理健康水平，疏導(dǎo)患者焦慮和抑郁不良情緒，鼓勵患者保持積極樂觀情緒，建立護(hù)士與患者之間信任關(guān)系。進(jìn)行宮頸癌相關(guān)知識宣教，介紹宮頸癌病因、化療、護(hù)理和PICC 置管的必要性和可行性。列舉過往PICC 帶管患者成功化療、帶管生活的成功案例并建立成功置管的信心，針對患者提出問題逐一進(jìn)行解答。置管后，指導(dǎo)患者觀察穿刺處皮膚狀態(tài)，有無滲血、滲液、發(fā)紅和腫脹，常規(guī)每周一次行PICC維護(hù)，若穿刺口發(fā)紅、皮疹或滲血隨時行PICC維護(hù)，指導(dǎo)患者定時測量雙側(cè)手臂直徑，以免發(fā)生靜脈血栓。妥善固定管道，化療藥物輸注前后使用20 mL生理鹽水沖管、封管，若輸注速度顯著減慢及時告知護(hù)士并查明原因。(3)患者-患者互動：建立宮頸癌微信公眾號和患者微信群，定時發(fā)布宮頸癌知識、PICC 護(hù)理相關(guān)知識推薦，鼓勵患者分享PICC側(cè)肢體鍛煉的有效方法，防止靜脈血栓形成；鼓勵患者在群內(nèi)分享PICC 管路護(hù)理的“小妙招”，自制絲襪扣保護(hù)管路，避免出現(xiàn)打折和松脫。定時舉辦病友座談會，鼓勵患者表達(dá)自我，分享快樂情緒并相互感染，共同建立展示疾病的信心。(4)出院時：要求患者延續(xù)院內(nèi)的飲食、運動與生活方式，出院時指導(dǎo)患者回歸家庭后保護(hù)PICC，定時沖管、封管和維護(hù)，觀察局部皮膚有無皮疹、發(fā)紅等不良狀態(tài)。并指導(dǎo)家屬進(jìn)行監(jiān)督，以微信的形式進(jìn)行護(hù)患反饋，遇到問題和困難時及時向護(hù)理人員獲取答案，遵醫(yī)囑按時服藥，以互聯(lián)網(wǎng)平臺的方式進(jìn)行延續(xù)護(hù)理，一個月復(fù)診一次。兩組均持續(xù)3 個月的護(hù)理干預(yù)，所有患者均于第3 個月門診復(fù)診時以問卷調(diào)查的形式進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測和評估，在護(hù)理人員的指導(dǎo)下進(jìn)行自測，保障問卷的完整性和有效性。

1.3 觀察指標(biāo)與評價方法 (1)心理狀態(tài)：分別于護(hù)理前、護(hù)理3 個月后采用焦慮自評量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)和抑郁自評量表(Self-rating Depression Scale，SDS)[9]評價患者焦慮和抑郁不良心理狀態(tài)，分值0~69 分，評分越高則患者心理狀態(tài)越差。(2)自我效能：分別于護(hù)理前、護(hù)理3個月后比較兩組患者自我效能水平。采用自我效能量表(General Self-Efficacy Scale-Schwarzer，GSES)[10]進(jìn)行評價，內(nèi)容包括疾病與癥狀、飲食與運動、認(rèn)知與行為，分值0~40分，評分越高則患者自我效能水平越高。(3)自我管理行為：分別于護(hù)理前、護(hù)理3個月后比較兩組患者自我行為管理水平。采用腫瘤科自制自我管理能行為評分進(jìn)行評價，內(nèi)容包括病情觀察、情緒控制、生活方式管理，分值0~5分，評分越高則患者自我管理行為越好。(4)自護(hù)能力：分別于護(hù)理前、護(hù)理3個月后采用自我護(hù)理能力測定量表(Exercise of Self-care Agency Scale，ESCA)[11]評價兩組疾病自護(hù)能力，包括自我概念與能力、健康知識掌握水平、自護(hù)責(zé)任感等，總分0~172分，評分越高則患者自護(hù)能力越強(qiáng)。(5)并發(fā)癥：出院后6個月責(zé)任護(hù)士采用電話隨訪的形式了解患者出院后PICC 置管后并發(fā)癥發(fā)病率，包括靜脈炎、堵管、感染、血栓、導(dǎo)管移位。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0 統(tǒng)計軟件分析臨床數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理前和護(hù)理3 個月后的SAS 評分和SDS 評分比較 護(hù)理3 個月后，觀察組患者的SAS 評分和SDS 評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，觀察組患者護(hù)理3 個月后的SAS 評分、SDS 評分和護(hù)理前比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，對照組患者護(hù)理3 個月后的SAS 評分、SDS評分和護(hù)理前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者護(hù)理前和護(hù)理3個月后的SAS評分和SDS評分比較(，分)

表1 兩組患者護(hù)理前和護(hù)理3個月后的SAS評分和SDS評分比較(，分)

注：與本組護(hù)理前比較，aP<0.05。

?

2.2 兩組患者護(hù)理前和護(hù)理3 個月后的GSES評分比較 護(hù)理3 個月后，觀察組患者的GSES 評分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，觀察組患者護(hù)理3 個月后的GSES 評分和護(hù)理前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，對照組患者護(hù)理3 個月后的GSES 評分和護(hù)理前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者護(hù)理前和護(hù)理3個月后的GSES評分比較(，，分)

表2 兩組患者護(hù)理前和護(hù)理3個月后的GSES評分比較(，，分)

注：與本組護(hù)理前比較，aP<0.05。

組別 例數(shù) 疾病與癥狀 飲食與運動 認(rèn)知與行為觀察組對照組t值P值33 33護(hù)理前20.36±2.12 20.44±2.33 0.145 0.884護(hù)理3個月后34.23±3.12a 29.24±3.09a 6.527 0.001護(hù)理前23.69±2.36 23.87±2.37 0.309 0.758護(hù)理3個月后40.37±4.23a 37.48±3.98a 2.858 0.006護(hù)理前22.67±2.63 22.96±2.84 0.431 0.668護(hù)理3個月后41.33±4.28a 37.64±3.94a 3.643 0.005

2.3 兩組患者護(hù)理前和護(hù)理3 個月后自我管理行為評分比較 護(hù)理3 個月后，觀察組患者的病情觀察、情緒控制和生活方式管理評分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，觀察組患者護(hù)理3個月后的自我管理行為評分和護(hù)理前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，對照組患者護(hù)理3個月后的自我管理行為評分和護(hù)理前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者護(hù)理前和護(hù)理3個月后的自我管理行為評分比較(，，分)

表3 兩組患者護(hù)理前和護(hù)理3個月后的自我管理行為評分比較(，，分)

注：與本組護(hù)理前比較，aP<0.05。

組別 例數(shù) 病情觀察 情緒控制 生活方式管理觀察組對照組t值P值33 33護(hù)理前2.35±0.25 2.34±0.26 0.159 0.874護(hù)理3個月后4.32±0.38a 4.09±0.37a 2.491 0.015護(hù)理前2.12±0.22 2.16±0.23 0.721 0.472護(hù)理3個月后4.08±0.44a 3.72±0.39a 3.517 0.008護(hù)理前2.07±0.23 2.09±0.24 0.345 0.731護(hù)理3個月后4.52±0.25a 4.08±0.37a 5.667 0.001

2.4 兩組患者護(hù)理前和護(hù)理3 個月后ESCA 評分比較 護(hù)理3 個月后，觀察組患者的自我概念與能力、健康知識掌握水平和自護(hù)責(zé)任感ESCA 評分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，觀察組患者護(hù)理3 個月后的ESCA 評分和護(hù)理前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，對照組患者護(hù)理3 個月后的ESCA 評分和護(hù)理前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者護(hù)理前和護(hù)理3個月后ESCA評分比較(，，分)

表4 兩組患者護(hù)理前和護(hù)理3個月后ESCA評分比較(，，分)

注：與本組護(hù)理前比較，aP<0.05。

組別 例數(shù) 自我概念與能力 健康知識掌握水平 自護(hù)責(zé)任感觀察組對照組t值P值33 33護(hù)理前31.26±5.24 30.47±5.16 0.704 0.483護(hù)理3個月后41.25±6.35a 37.59±6.28a 2.687 0.008護(hù)理前26.37±4.58 25.44±4.16 0.985 0.327護(hù)理3個月后38.47±5.28a 34.39±5.14a 3.630 0.001護(hù)理前18.45±3.58 18.14±3.69 0.395 0.693護(hù)理3個月后32.16±5.12a 26.49±5.32a 5.035 0.001

2.5 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)病率比較 出院6 個月后，觀察組患者發(fā)生靜脈炎、堵管、感染、血栓、導(dǎo)管移位的并發(fā)癥總發(fā)病率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.243，P=0.039<0.05)，見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)病率比較(例)

3 討論

PICC可避免化療藥物直接接觸血管，具有較好的安全性，在腫瘤科化療患者中有廣泛的應(yīng)用[12-13]。但由于PICC 在人體留置時間較長，若護(hù)理不當(dāng)極易出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，導(dǎo)致靜脈血栓、血流感染、導(dǎo)管移位、堵管和靜脈炎等不良結(jié)局，延長患者住院周期，增加醫(yī)療費用[14]。雙鏈互動管理是一種新的護(hù)理管理方法，旨在通過護(hù)士與患者、患者與患者間溝通，促進(jìn)患者恢復(fù)健康。

本研究發(fā)現(xiàn)護(hù)理3 個月后，觀察組SAS 評分和SDS 評分均低于對照組，提示雙鏈互動護(hù)理管理應(yīng)用可顯著改善患者不良心理狀態(tài)。分析原因，患者確診癌癥后大多經(jīng)歷恐懼、懷疑、沮喪和適應(yīng)四個時期，護(hù)理人員通過宮頸癌與PICC導(dǎo)管知識宣教提高患者的認(rèn)知能力，降低患者因知識缺乏出現(xiàn)的恐懼、焦慮和抑郁情緒，通過患者間相互溝通使患者認(rèn)識到自己并不是孤軍奮戰(zhàn)，可以有效改善患者緊張、焦慮情緒。同時，護(hù)理人員通過列舉過往置管后化療成功案例增強(qiáng)患者成功置管和化療的信心。護(hù)理人員動態(tài)關(guān)注患者心理變化，及時對不良情緒進(jìn)行安慰和疏導(dǎo)，引導(dǎo)患者保持樂觀積極的心態(tài)，有利于疾病健康恢復(fù)。

自我效能是指人對自己能否成功進(jìn)行某一成就行為的主觀判斷，高水平的自我效能水平對個體行為有正向調(diào)節(jié)作用。本次研究可見，護(hù)理3個月后，觀察組疾病與癥狀、飲食與運動和認(rèn)知與行為GSES 評分高于對照組，提示雙鏈互動管理應(yīng)用后可顯著提高患者自我效能水平。護(hù)理人員行宮頸癌和PICC導(dǎo)管相關(guān)知識宣教提高患者疾病知識掌握情況，鼓勵患者與患者間溝通交流，使患者認(rèn)識到宮頸癌和PICC 置管并不可怕，使患者科學(xué)認(rèn)識疾病、正確看待疾病，有利于幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高其對疾病、飲食、功能鍛煉的自我效能水平。

自我管理行為是評價患者對自我目標(biāo)、思想和心理進(jìn)行有效管理的常見評價指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，雙鏈互動管理后患者自我管理行為評分顯著提升。護(hù)理人員指導(dǎo)患者觀察穿刺部位皮膚狀態(tài)、滲血、滲液狀態(tài)使患者主動參與到病情觀察中，護(hù)理人員指導(dǎo)患者控制宮頸癌和導(dǎo)管并發(fā)癥相關(guān)誘因：未定時行PICC維護(hù)、貼膜卷起后未更換、未定時進(jìn)行充分封管、PICC 側(cè)肢體負(fù)重等；改變不良的飲食習(xí)慣和生活方式：熬夜、吸煙、飲酒等，使患者出院后在家也可控制疾病進(jìn)展，提升了患者的疾病自護(hù)能力。既往研究發(fā)現(xiàn)，提升腫瘤患者疾病自護(hù)能力對癌癥患者生命質(zhì)量有重要意義[15-16]。說明雙鏈互動管理方法可促進(jìn)患者改變不良行為和生活方式，有利于疾病恢復(fù)、提高生活質(zhì)量。且該護(hù)理方法應(yīng)用后可顯著降低靜脈炎、堵管、感染、血栓和導(dǎo)管移位等PICC導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率，這對于提高患者安全和護(hù)理工作質(zhì)量有重要意義。

綜上所述，宮頸癌PICC 置管化療患者采用雙鏈互動護(hù)理管理可提高自我效能水平，增強(qiáng)自我管理行為，降低導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)病率。