不同手術(shù)方式治療兒童四肢骨折對(duì)患者術(shù)后骨密度和骨代謝水平的影響

夏永杰，游超，鄧超，周益彪，鄂兵，夏安寧

深圳市兒童醫(yī)院骨科，廣東 深圳 518026

四肢骨折為一種常見(jiàn)于兒童期的疾病，會(huì)對(duì)患兒的生活質(zhì)量及身心健康產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，給社會(huì)與家庭造成巨大負(fù)擔(dān)[1]。對(duì)于處在生長(zhǎng)發(fā)育期的兒童來(lái)說(shuō)，骨折一方面會(huì)造成下肢不等長(zhǎng)、成角畸形等諸多并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)致殘，另一方面會(huì)給患兒及其監(jiān)護(hù)人帶來(lái)巨大的身心痛苦[2]。對(duì)四肢骨折進(jìn)行治療的手段多種多樣，主要有夾板固定術(shù)、石膏托外固定術(shù)、閉合或切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)等，其中開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)因極易發(fā)生切口感染、骨折延遲愈合、骨不愈合等多種合并癥[3-4]，效果不盡如人意。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，加上兒童有較強(qiáng)的自我修復(fù)能力，骨折微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)已被臨床廣泛應(yīng)用，這種治療手段不僅能減少手術(shù)創(chuàng)傷本身對(duì)人體的損害、降低并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)術(shù)后能使患兒較快恢復(fù)[5]。本研究旨在探討兒童四肢骨折微創(chuàng)內(nèi)固定和開放內(nèi)固定術(shù)后骨密度和骨代謝水平的變化，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年9 月至2021 年3 月深圳市兒童醫(yī)院收治的98 例四肢骨折兒童為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《實(shí)用小兒骨科學(xué)》[6]中四肢骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②通過(guò)X 線、CT 等確診骨折需手術(shù)治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有比較嚴(yán)重的肝、腎、心、腦疾病的骨折患者；②已經(jīng)出現(xiàn)延遲愈合或不愈合陳舊性骨折者；③合并成骨不全、甲狀腺功能亢進(jìn)及骨關(guān)節(jié)先天發(fā)育不良的骨折患者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將患兒分為微創(chuàng)治療組(微創(chuàng)組)與開放復(fù)位治療組(開放組)，每組49 例。兩組患兒的基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患兒家屬知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患兒的一般資料比較[例(%)，]

表1 兩組患兒的一般資料比較[例(%)，]

組別 例數(shù) 性別 年齡(歲)病程(h)骨折原因 骨折類型男女開放組微創(chuàng)組χ2/t值P值49 49 28(57.14)30(61.22)21(42.86)19(38.78)0.169 0.681 6.93±1.26 7.14±1.22 0.838 0.404 4.25±0.83 4.17±0.79 0.489 0.626跌倒傷32(65.31)30(61.22)車禍12(24.49)13(26.53)墜落傷5(10.20)6(12.24)閉合性38(77.55)40(81.63)0.195 0.907開放性11(22.45)9(18.37)0.251 0.616

1.2 手術(shù)方法 開放組患兒給予開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。患兒麻醉后于骨折斷端皮膚部位行開放性切口，長(zhǎng)度為2~7 cm，充分暴露骨折斷端，復(fù)位骨折線，所有骨折均選用克氏針或彈性髓內(nèi)釘行內(nèi)固定治療，術(shù)后縫合手術(shù)切口，并行石膏托外固定。微創(chuàng)組患兒給予微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)治療，患兒麻醉后行骨折斷端閉合復(fù)位，復(fù)位骨折斷端后同樣選擇克氏針或彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，石膏托行妥善外固定。

1.3 觀察指標(biāo) (1)臨床療效：術(shù)后30 d 比較兩組患兒的臨床療效。術(shù)后，患兒關(guān)節(jié)疼痛、畸形等癥狀全部消失，患兒肢體縮短不足1 cm，同時(shí)能夠正?；顒?dòng)為優(yōu)；術(shù)后，患兒關(guān)節(jié)疼痛及畸形等基本消失，肢體縮短不足2 cm，同時(shí)活動(dòng)受限范圍不足50%為良；術(shù)后，患兒疼痛感明顯，關(guān)節(jié)成角不足10°，同時(shí)活動(dòng)受限范圍超過(guò)50%為差。優(yōu)良率=[(優(yōu)+良)/例數(shù)]×100%。(2)骨密度及骨代謝指標(biāo)：比較兩組患兒術(shù)后30 d 的骨密度及骨代謝指標(biāo)。骨密度選擇骨強(qiáng)度儀z值及百分位數(shù)作為參考，其中z值大于0及百分位數(shù)大于50%為健康，z 值介于-1~0 及百分位數(shù)介于25%~50%為骨強(qiáng)度偏低，z 值介于-1.5~-1 及百分位數(shù)介于10%~25%為輕度骨強(qiáng)度不足，z 值介于-2~-1.5及百分位數(shù)介于3%~10%為中度骨強(qiáng)度不足，z值小于-2及百分位數(shù)小于3%為嚴(yán)重骨強(qiáng)度不足；骨代謝指標(biāo)甲狀旁腺激素(PTH)、總Ⅰ型膠原氨基端延長(zhǎng)肽(TPINP)選擇德國(guó)羅氏e602 電化學(xué)發(fā)光檢測(cè)儀進(jìn)行檢測(cè)。(3)并發(fā)癥：比較兩組患兒術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括骨折畸形愈合、針道感染、傷口膿腫、關(guān)節(jié)僵硬。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間均數(shù)比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的臨床療效比較 微創(chuàng)組患兒的臨床治療總優(yōu)良率為95.92%，明顯高于開放組的83.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.995，P=0.014<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒的臨床療效比較(例)

2.2 兩組患兒治療后的骨密度及骨代謝指標(biāo)比較 治療后，微創(chuàng)組患兒的骨密度、PTH 明顯低于開放組，TPINP 明顯高于開放組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒治療后的骨密度及骨代謝指標(biāo)比較()

表3 兩組患兒治療后的骨密度及骨代謝指標(biāo)比較()

組別 例數(shù) 骨密度(z值)PTH(pmol/L)TPINP(ng/mL)開放組微創(chuàng)組t值P值49 49 0.61±0.04 0.76±0.07 6.296 0.001 4.27±1.14 1.95±0.42 13.367 0.001 431.84±41.94 519.82±52.83 9.130 0.001

2.3 兩組患兒的并發(fā)癥比較 微創(chuàng)組患兒并發(fā)癥發(fā)生率為4.08%，明顯低于開放組的16.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.009，P=0.045<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患兒的并發(fā)癥比較(例)

3 討論

兒童四肢骨折屬于臨床中比較常見(jiàn)的嚴(yán)重的骨折類型之一，因?yàn)閮和幱诳焖偕L(zhǎng)發(fā)育的階段，通過(guò)較好的固定及恢復(fù)，能夠使骨骼維持正常生長(zhǎng)，這是臨床開展治療的關(guān)鍵[7]。臨床上，針對(duì)兒童四肢骨折的治療主要是手法復(fù)位石膏外固定、切開復(fù)位內(nèi)固定等方式，然而采用這些方式治療后患兒骨折再移位、關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率較高[8]。而閉合復(fù)位克氏針或髓內(nèi)釘內(nèi)固定等微創(chuàng)治療技術(shù)的應(yīng)用不僅減少了骨折移位的風(fēng)險(xiǎn)，也避免了開發(fā)復(fù)位帶來(lái)的并發(fā)癥，為兒童四肢骨折的治療提供了更好的選擇，這種技術(shù)也更好地體現(xiàn)了骨生物學(xué)特征[9]。

本研究中，使用微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)實(shí)施治療的患兒同實(shí)施開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的患兒相比，臨床療效更顯著。因微創(chuàng)彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)能夠充分利用閉合復(fù)位手段，憑借軟組織與骨膜張力獲得良好復(fù)位效果，同時(shí)可維持較好的骨折生物環(huán)境[10]。手術(shù)切口于骨折遠(yuǎn)端開放，軟組織隧道于深筋膜層和骨膜之間建立，可以高效地避免骨膜被破壞的現(xiàn)象，使骨折愈合具備良好的血供條件[11-12]。經(jīng)由軟組織少量的剝離，骨折愈合具備了良好的基礎(chǔ)，且固定手段符合生物學(xué)固定理念，強(qiáng)化了固定穩(wěn)定性[13]。應(yīng)用彈性髓內(nèi)釘能夠減輕對(duì)軟組織的損傷，不需要廣泛地剝離，同時(shí)可以保持良好血運(yùn)，在生物學(xué)原理方面，彈性髓內(nèi)釘可以滿足復(fù)位需要的時(shí)間限制[14-15]。同時(shí)，本研究中，彈性髓內(nèi)釘能夠與附近的軟組織于四肢骨折內(nèi)一起發(fā)揮預(yù)防骨折旋轉(zhuǎn)、移位的作用，避免了畸形愈合的發(fā)生。本研究還表明，通過(guò)微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)治療患兒的骨密度、PTH、TPINP水平明顯優(yōu)于通過(guò)開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療的患兒，這說(shuō)明微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)可通過(guò)改善患兒骨密度及骨代謝指標(biāo)水平來(lái)促進(jìn)骨折恢復(fù)。

微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)將技巧與技術(shù)相結(jié)合，使骨折內(nèi)固定可以進(jìn)行良好的選擇。彈性髓內(nèi)釘應(yīng)用于兒童中，年齡需小于16 歲，若患兒發(fā)育成熟，彈性髓內(nèi)釘?shù)膽?yīng)用要慎重，彈性髓內(nèi)釘更適合于螺旋形、橫向骨折，可以充分發(fā)揮髓內(nèi)釘?shù)姆€(wěn)定性，此外針對(duì)楔形骨塊骨折，也能選擇彈性髓內(nèi)釘固定[16]。若患兒伴有嚴(yán)重感染，則不能選擇彈性髓內(nèi)釘開展治療。手術(shù)完成后，患兒容易發(fā)生針尾激惹反應(yīng)，這屬于常見(jiàn)現(xiàn)象，主要是由于患肢未做固定、骨折斜形導(dǎo)致，所以針尾折彎需慎重，角度不可太大，最好將針尾暴露于皮質(zhì)1 cm以外[17]。手術(shù)過(guò)程中進(jìn)針點(diǎn)骨皮質(zhì)劈裂主要由于進(jìn)針點(diǎn)與平面平行，因此在操作中需防止暴露，于同側(cè)進(jìn)針需相距1 cm[18]。

綜上所述，相比于開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，四肢骨折患兒行微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)后療效更加顯著，同時(shí)可以顯著改善患兒骨密度和骨代謝水平，值得推廣應(yīng)用。