回腸膀胱術(shù)后新膀胱發(fā)生尿路上皮癌1例

鐘 蛟，李炯明，王 光，劉浩然，劉建和

(昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院泌尿外科，云南昆明 650032)

全膀胱根治性切除+回腸膀胱術(shù)后新膀胱復發(fā)尿路上皮癌十分罕見，我院收治1例，現(xiàn)報告如下。

1 病例報告

患者男性，75歲，因“發(fā)現(xiàn)尿路腫瘤3年3次術(shù)后、間斷尿道流血2月”入院。3年前(2018年)因右側(cè)輸尿管腫瘤于我院行腹腔鏡下根治性右腎輸尿管切除術(shù)+膀胱袖狀切除術(shù)，術(shù)后病理提示低級別乳頭狀尿路上皮癌(pT1)；術(shù)后5月發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤于我院行全膀胱根治性切除+回腸代膀胱術(shù)，術(shù)后病理提示低級別乳頭狀尿路上皮癌(pT1)?；颊叱鲈?個月后因排尿困難行輸尿管鏡檢查，發(fā)現(xiàn)后尿道狹窄和左輸尿管下段腫瘤，再次行腹腔鏡下左輸尿管切除術(shù)+左腎造瘺，術(shù)后病理提示非浸潤性低級別乳頭狀尿路上皮癌?，F(xiàn)患者因間斷性尿道流血2月再次入院，行膀胱鏡檢查見新膀胱右側(cè)后壁見1菜花樣腫物，大小2.0 cm×2.8 cm×1.5 cm，其余部位未見異常，活檢病理示低級別乳頭狀尿路上皮癌。術(shù)前尿常規(guī)：尿白細胞2+、尿隱血2+、尿蛋白3+，血肌酐154 μmol/L，血常規(guī)、肝功能及凝血功能正常。全身骨顯像未見骨轉(zhuǎn)移，盆腔磁共振顯像(magnetic resonance imaging，MRI)示：新膀胱右側(cè)壁內(nèi)外病灶(大小約2.3 cm×2.9 cm×2.6 cm)，考慮腫瘤復發(fā)，前列腺及精囊腺未顯示，盆腔淋巴結(jié)未見腫大(圖1A～C)。再次行開腹探查+腸粘連松解+新膀胱全切術(shù)，術(shù)后病理(圖1D)示：高級別乳頭狀尿路上皮癌，肌層未見癌浸潤。患者術(shù)后隨訪觀察7個月，未見腫瘤復發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移，1月前(2021年9月20日)復查腹部CT(圖2A、B)示：左腎輕度積水、左腎造瘺術(shù)后、左腎小囊腫；血肌酐146 μmol/L，尿白細胞191.7個/μL，血常規(guī)、肝功能及凝血功能正常，定期更換腎造瘺管，目前(2021年10月)仍在隨訪中。

A:T2平掃;B: T2壓脂;C:T1平掃;D:病理(HE,×100)。

A:左腎輕度積水，左腎小囊腫;B:左腎造瘺狀態(tài)。

2 討 論

回腸新膀胱術(shù)后復發(fā)腫瘤可發(fā)生在術(shù)后2～30年，多在術(shù)后10年左右；發(fā)生率在0.18%～15.00%，最常見為腺癌，其次為尿路上皮細胞癌、鱗癌、黏液腺癌等[1]。本例報道復發(fā)時間為25個月，較既往報道更短。關(guān)于發(fā)病機制有學者假設(shè)系上尿路腫瘤存在時，可能是腫瘤細胞從上尿路種植到回腸或輸尿管遠端未識別的腫瘤直接延伸至回腸黏膜[2-3]；本病例報道支持這種假設(shè)；而當上尿路沒有腫瘤時，則可能與手術(shù)時腫瘤細胞溢出或未發(fā)現(xiàn)的上尿路原位癌細胞播散有關(guān)，也存在腫瘤血行轉(zhuǎn)移的可能。有學者提出吻合部位新膀胱腫瘤可能是新出現(xiàn)的尿路上皮腫瘤或化生性腸上皮的惡性轉(zhuǎn)化[4]。同時，國外研究發(fā)現(xiàn)可能與新膀胱持續(xù)存在的一種明顯致癌的高氨一亞硝基物質(zhì)有關(guān)[1]。此外，分子遺傳學研究[5]支持泌尿道中的多灶性尿路上皮癌源自單個轉(zhuǎn)化細胞，該細胞在克隆擴增后能夠“播種”泌尿道的其他區(qū)域。

新膀胱腫瘤的診斷主要依據(jù)臨床癥狀、影像學檢查、尿脫落細胞學及內(nèi)鏡檢查；其治療尚無指南可循，臨床上多參考尿路上皮癌治療方案。早期新膀胱腫瘤可行內(nèi)鏡下腫瘤電切術(shù)或新膀胱部分切除術(shù)；對有局部浸潤或遠處轉(zhuǎn)移者，可行腹腔鏡下或開放手術(shù)下完整新膀胱切除術(shù)，術(shù)后輔助放化療。本病例未見遠處轉(zhuǎn)移，身體情況好，我們采取開放性新膀胱完整切除。目前尚無新膀胱術(shù)后統(tǒng)一的隨訪方案，有學者推薦術(shù)后3～10年開始定期行膀胱鏡檢查[6]。回腸新膀胱復發(fā)腫瘤臨床少見，國內(nèi)外已個案報道為主，目前無指南可循。