體脂分布與血清瘦素水平預(yù)測(cè)老年胃癌患者術(shù)后生存情況的價(jià)值*

張振勝，陳 升，肖洪偉，蘇學(xué)良，王艷良

儋州市人民醫(yī)院/海南醫(yī)學(xué)院附屬儋州市人民醫(yī)院普通外科,海南儋州 571700

胃癌是常見消化道惡性腫瘤，據(jù)統(tǒng)計(jì)，世界范圍內(nèi)胃癌每年新發(fā)病例位居惡性腫瘤第4位，且預(yù)后差，確診后5年生存率僅10%～20%[1]。營(yíng)養(yǎng)不良是胃癌患者預(yù)后的影響因素之一[2]。研究報(bào)道，胃腸道腫瘤患者中，因營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致死亡患者較多[3]。手術(shù)是胃癌目前最有效治療手段，但創(chuàng)傷較大，消化道結(jié)構(gòu)重建及術(shù)后禁食，均可加劇營(yíng)養(yǎng)不良[4]。老年患者由于消化吸收功能減退、咀嚼功能差等原因，營(yíng)養(yǎng)不良更為嚴(yán)重。因此，圍術(shù)期對(duì)老年胃癌患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查或營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，給予營(yíng)養(yǎng)支持治療，對(duì)改善患者臨床結(jié)局具有重要意義。近年來，定量測(cè)量體脂分布，評(píng)價(jià)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，已成為營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)的重要指標(biāo)[5]。CT可精確定量測(cè)量脂肪組織，被公認(rèn)為是測(cè)定體脂分布的可靠方法。瘦素(Leptin)是脂肪細(xì)胞分泌的肽類激素，通過神經(jīng)-內(nèi)分泌軸發(fā)揮調(diào)節(jié)攝食、新陳代謝、能量代謝、胰島素分泌等作用，與營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生密切相關(guān)[6-7]?；诖耍狙芯砍醮翁接戵w脂分布與血清Leptin水平預(yù)測(cè)老年胃癌患者術(shù)后生存情況的價(jià)值，旨在為臨床醫(yī)師評(píng)定患者營(yíng)養(yǎng)狀況、制訂診療計(jì)劃提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年2月至2019年2月本院老年胃癌患者86例為研究對(duì)象，根據(jù)術(shù)后2年生存情況分為生存組(n=64)、死亡組(n=22)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均行胃癌根治術(shù)，術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)為胃癌；(2)術(shù)前未經(jīng)抗腫瘤治療；(3)臨床資料及手術(shù)記錄、病理報(bào)告完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心臟病、高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)性疾?。?2) 甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能減退癥、腎上腺皮質(zhì)功能不全、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)等代謝性疾??；(3)行減重治療；(4)合并其他惡性腫瘤。本研究通過本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2方法 (1)資料收集：包括性別、年齡、TNM分期、體重指數(shù)(BMI)、腫瘤最大徑、病理類型、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分(NRS 2002評(píng)分)。NRS 2002評(píng)分包括3個(gè)方面：營(yíng)養(yǎng)不良程度(0～3分)、疾病嚴(yán)重程度(0～3分)、年齡是否≥70歲(0～1分)。評(píng)分≥3分，提示有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；評(píng)分<3分，提示無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。(2)術(shù)前行體脂分布、血清Leptin水平檢測(cè)：采用德國(guó)西門子公司第二代64排雙源CT掃描儀，仰臥位，從右側(cè)膈肌上緣掃描至恥骨聯(lián)合下緣，單源掃描技術(shù)，管電壓120 kVp，螺距0.8，有效毫安秒190 mAs，X線球管旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.5 s/圈，重建層厚及層間距為2 mm，重建函數(shù)B20f smooth，矩陣512×512。將重建圖像傳至AW4.6后處理工作站，測(cè)量患者腹部總體脂肪面積(TFA)、內(nèi)臟脂肪面積(VFA)、腹部皮下脂肪面積(SFA)、L3骨骼肌指數(shù)，SFA=TFA-VFA，L3骨骼肌指數(shù)=L3骨骼肌橫截面積/身高2。采集晨起空腹外周靜脈血4 mL，離心(半徑8 cm，3 500 r/min，10 min)，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定Leptin水平，天津市灝洋生物制品科技有限責(zé)任公司提供試劑盒。

1.3觀察指標(biāo) (1)兩組臨床資料、體脂分布、血清Leptin水平。(2)體脂分布、血清Leptin水平與NRS 2002評(píng)分的相關(guān)性。(3)術(shù)后生存情況的單因素分析。(4)術(shù)后生存情況的Cox回歸分析。(5)SFA、Leptin水平預(yù)測(cè)術(shù)后生存情況的價(jià)值。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床治療、體脂分布、血清Leptin水平比較 兩組TNM分期、BMI、腫瘤最大徑、TFA、VFA、SFA、L3骨骼肌指數(shù)、Leptin、NRS 2002評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床資料、體脂分布、血清Leptin水平比較

2.2體脂分布、血清Leptin水平與NRS 2002評(píng)分的相關(guān)性 老年胃癌患者TFA、VFA、SFA、L3骨骼肌指數(shù)、Leptin均與NRS 2002評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r1=-0.602，r2=-0.544，r3=-0.702，r4=-0.628，r5=-0.724；P<0.001)。見圖1。

注：A為TFA與NRS 2002評(píng)分相關(guān)性；B為VFA與NRS 2002評(píng)分相關(guān)性；C為SFA與NRS 2002評(píng)分相關(guān)性；D為L(zhǎng)3骨骼肌指數(shù)與NRS 2002評(píng)分相關(guān)性；E為L(zhǎng)eptin與NRS 2002評(píng)分相關(guān)性。

2.3術(shù)后生存情況的單因素分析 TNM分期、BMI、腫瘤最大徑、TFA、VFA、SFA、L3骨骼肌指數(shù)、Leptin、NRS 2002評(píng)分均為老年胃癌患者術(shù)后生存情況的相關(guān)因素(P<0.05)。見表2。

表2 術(shù)后生存情況的單因素分析[n(%)]

續(xù)表2 術(shù)后生存情況的單因素分析[n(%)]

2.4術(shù)后生存情況的Cox回歸分析 以術(shù)后生存情況為因變量(生存賦值為0，死亡賦值為1)，納入表2中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義項(xiàng)為自變量，應(yīng)用Cox回歸分析，結(jié)果顯示，TNM分期、SFA、Leptin、NRS 2002評(píng)分是老年胃癌患者術(shù)后生存情況相關(guān)影響因素(P<0.05)。見表3。

表3 術(shù)后生存情況的Cox回歸分析

2.5SFA、Leptin水平預(yù)測(cè)術(shù)后生存情況的價(jià)值 以死亡組SFA、Leptin水平作為陽(yáng)性樣本，以生存組SFA、Leptin水平作為陰性樣本，繪制各指標(biāo)預(yù)測(cè)老年胃癌患者術(shù)后生存情況的ROC曲線，結(jié)果顯示，SFA、Leptin預(yù)測(cè)術(shù)后生存情況的AUC分別為0.862、0.854；應(yīng)用SPSS軟件的聯(lián)合應(yīng)用ROC曲線理論模式，構(gòu)建各指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測(cè)術(shù)后生存情況的ROC曲線模型，結(jié)果顯示，聯(lián)合預(yù)測(cè)AUC最大，為0.891。見圖2、表4。

表4 SFA、Leptin水平預(yù)測(cè)術(shù)后生存情況的價(jià)值

圖2 ROC曲線分析

3 討 論

營(yíng)養(yǎng)不良與胃癌預(yù)后密切相關(guān)，是延長(zhǎng)患者住院時(shí)間、增加術(shù)后并發(fā)癥及死亡風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素[8-9]。因此，重視胃癌患者術(shù)后長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)狀況，對(duì)提高抗癌治療效果、延長(zhǎng)生存時(shí)間具有極大現(xiàn)實(shí)意義。

人體成分是營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)的重要指標(biāo)[10]。研究顯示，胃癌患者術(shù)后人體成分各指標(biāo)均明顯下降，其中以脂肪相對(duì)值丟失最為顯著[11]。NRS 2002評(píng)分是ESPEN推薦的住院患者首選營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，有研究認(rèn)為，其可作為近似金標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)工具[12-13]。本研究數(shù)據(jù)顯示，老年胃癌患者體脂指標(biāo)(TFA、VFA、SFA)、L3骨骼肌指數(shù)均與NRS 2002評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，其中以脂肪組織相關(guān)性較高。丁慧萍等[14]研究顯示，進(jìn)展期胃癌患者放療期間人體成分變化及與NRS 2002評(píng)分的相關(guān)性發(fā)現(xiàn)，人體成分指標(biāo)呈下降趨勢(shì)，且有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者下降更明顯。ANDREOLI等[15]報(bào)道，人體成分評(píng)估在營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)及營(yíng)養(yǎng)支持治療中發(fā)揮重要作用。本研究結(jié)果提示人體各成分水平越低，患者營(yíng)養(yǎng)狀況越差。營(yíng)養(yǎng)不良改變胃癌患者人體成分，但臨床上常難以明確哪一種成分丟失對(duì)術(shù)后生存情況影響最顯著。LI等[16]研究顯示，前、后腹壁脂肪厚度可預(yù)測(cè)晚期胃癌患者臨床生存期。KAZEMI-BAJESTANI等[17]研究發(fā)現(xiàn)，L3骨骼肌指數(shù)與腫瘤不良臨床結(jié)局相關(guān)，患者肌肉減少癥可預(yù)測(cè)術(shù)后感染、化療效果及不良預(yù)后等。本研究進(jìn)行Cox多因素回歸分析顯示，SFA是老年胃癌患者術(shù)后生存情況相關(guān)影響因素，與KAZEMI-BAJESTANI等[17]研究結(jié)果不符。筆者認(rèn)為，本研究納入患者均可行手術(shù)根治，多未達(dá)腫瘤晚期，體重下降主要為脂肪丟失，而肌肉損失在癌癥中晚期表現(xiàn)更突出；患者長(zhǎng)期處于能量供應(yīng)不足狀態(tài)，體內(nèi)脂肪被持續(xù)大量消耗，進(jìn)而影響預(yù)后；皮下脂肪組織Leptin表達(dá)水平高于內(nèi)臟脂肪組織，在維持體脂含量穩(wěn)定方面發(fā)揮重要作用，更能代表機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況。

Leptin具有調(diào)節(jié)攝食、能量代謝、胰島素分泌、免疫功能等作用，近年來，越來越多研究顯示，其與腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)狀況密切相關(guān)[16-17]。本研究數(shù)據(jù)顯示，老年胃癌患者血清Leptin水平與NRS 2002評(píng)分呈負(fù)相關(guān)。李蓉等[18]研究顯示，Leptin與胃癌患者營(yíng)養(yǎng)狀況有關(guān)，可作為早期診斷營(yíng)養(yǎng)不良的參考指標(biāo)，支持本研究結(jié)論。正常生理狀態(tài)下，下丘腦通過負(fù)反饋調(diào)節(jié)Leptin，即當(dāng)Leptin減少到一定濃度時(shí)，胃饑餓素、神經(jīng)肽Y(NPY)等增食因子水平增加，調(diào)節(jié)食物攝取[19]。胃癌患者常伴有營(yíng)養(yǎng)不良及食欲減退，甚至惡液質(zhì)，低水平Leptin并未發(fā)揮應(yīng)有的刺激食欲增加的作用，可能是因?yàn)樵贚eptin與食欲調(diào)節(jié)因子等細(xì)胞因子共同作用下導(dǎo)致胃癌患者Leptin調(diào)節(jié)機(jī)制失常。既往研究報(bào)道，白細(xì)胞介素1(IL-1)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)等細(xì)胞因子可干擾低水平Leptin時(shí)應(yīng)產(chǎn)生的食欲增加的負(fù)反饋[20]。另外，TNF-α、IL-1等細(xì)胞因子可干擾NPY的釋放和運(yùn)輸，導(dǎo)致體重降低[21]。Cox多因素回歸分析顯示，Leptin是老年胃癌患者術(shù)后生存情況相關(guān)影響因素?？赡芘c以下因素有關(guān)：營(yíng)養(yǎng)不良激活全身炎性反應(yīng)，削弱宿主免疫功能，增加術(shù)后感染和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)；營(yíng)養(yǎng)不良增加術(shù)后并發(fā)癥，降低藥物療效?；贚ogistic回歸的ROC曲線可用于聯(lián)合指標(biāo)診斷效能評(píng)價(jià)。本研究創(chuàng)新性進(jìn)行SFA、血清Leptin水平聯(lián)合預(yù)測(cè)老年胃癌患者術(shù)后生存情況的ROC曲線分析，結(jié)果顯示，聯(lián)合預(yù)測(cè)AUC達(dá)0.891，高于單獨(dú)預(yù)測(cè)，對(duì)應(yīng)靈敏度為82.61%，特異度為78.37%。因此，臨床可同時(shí)檢測(cè)SFA、血清Leptin水平，為老年胃癌患者術(shù)后生存情況預(yù)測(cè)提供有效量化參考依據(jù)。

綜上所述，體脂分布、血清Leptin水平可有效評(píng)估老年胃癌患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)，SFA、Leptin將患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)與術(shù)后生存情況相聯(lián)系，便于預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)預(yù)后的影響。