雷公藤多苷聯(lián)合前列地爾對糖尿病腎病患者腎功能及炎癥反應(yīng)、免疫失衡的影響

羅鈺凱，殷勝強，游曉蓉，葉華紅，周海洋，冉亮

重慶市長壽區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)血液科，重慶 401220

糖尿病腎?。―N）為糖尿病最常見的慢性微血管并發(fā)癥，發(fā)病較為隱匿，若未得到及時有效治療，腎小球高濾過率持續(xù)發(fā)展，腎功能呈進行性惡化，最終發(fā)展為終末期腎病[1-2]。研究認為，炎癥反應(yīng)、免疫損傷在DN發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮重要作用，致使患者腎功能持續(xù)惡化[3]。雷公藤多苷作為一種抑制炎癥及免疫反應(yīng)的藥物，用于原發(fā)性腎小球疾病的治療有良好效果。前列地爾即前列腺素E1是一種血管活性藥物，近年來發(fā)現(xiàn)其有抑制免疫反應(yīng)的作用，可減輕腎臟炎癥反應(yīng)，從而保護、改善腎臟功能。基于此，本研究從免疫失衡、炎癥反應(yīng)方面觀察雷公藤多苷聯(lián)合前列地爾治療DN的效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經(jīng)重慶市長壽區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，選取2019年1月—2021年1月收治的DN患者進入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國腎臟病學(xué)（下冊）》中DN診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，尿微量白蛋白/尿肌酐比值（UMA/Cr）為 30～299μg/mg，Mogensen分期Ⅲ～Ⅳ期；②血糖控制穩(wěn)定；③患者或其家屬自愿簽署本研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并泌尿系統(tǒng)感染或腎臟腫瘤；②伴有肝臟、心臟功能不全；③伴有自身免疫性疾病或血液系統(tǒng)疾??；④過敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯克盟幬镉惺褂媒勺C；⑤納入研究前4周內(nèi)應(yīng)用抗氧化劑等其他影響研究結(jié)果的藥物；⑥合并急、慢性感染性疾病。共選取DN患者115例，按照治療方案分為聯(lián)合組41例、對照A組36例、對照B組38例。聯(lián)合組男25例、女16例，年齡（57.89±5.01）歲，糖尿病病程（8.15±1.74）年，DN病程（3.32±1.03）年，Mogensen分期Ⅲ期24例、Ⅳ期17例，合并糖尿病視網(wǎng)膜病變15例、周圍神經(jīng)病變9例；對照A組男22例、女14例，年齡（56.59±4.27）歲，糖尿病病程（7.94±1.25）年，DN病程（2.98±1.02）年，Mogensen分期Ⅲ期21例、Ⅳ期15例，合并糖尿病視網(wǎng)膜病變12例、周圍神經(jīng)病變7例；對照B組男23例、女15例，年齡（56.21±5.24）歲，糖尿病病程（7.47±1.36）年，DN病程（2.87±1.14）年，Mogensen分期Ⅲ期22例、Ⅳ期16例，合并糖尿病視網(wǎng)膜病變13例、周圍神經(jīng)病變8例。三組年齡、性別、糖尿病病程、DN病程、Mogensen分期、合并癥等資料具有可比性。

1.2 治療方法 各組均給予常規(guī)治療，包括飲食控制、戒煙酒、適當(dāng)運動，調(diào)節(jié)血脂、血壓穩(wěn)定，控制血糖達標(biāo)（空腹血糖＜6.0 mmol/L、餐后血糖＜8.0 mmol/L），以門冬胰島素30為主進行治療；在此基礎(chǔ)上，對照A組給予前列地爾（北京泰德制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980024）10μg加入生理鹽水10 mL，緩慢靜脈推注，1次/天；對照B組給予雷公藤多苷（湖南協(xié)力藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字243020138）每次20 mg，口服，3次/天；聯(lián)合組予前列地爾聯(lián)合雷公藤多苷治療，用法和用量同對照A、B組。三組均連續(xù)治療3個月。

1.3 觀察指標(biāo)及方法

1.3.1 臨床療效評價 療效判定標(biāo)準(zhǔn)：癥狀、體征基本消失，24 h尿蛋白定量下降＞40%為顯效；癥狀、體征好轉(zhuǎn)，24 h尿蛋白定量下降10%～40%為好轉(zhuǎn)；癥狀、體征及24 h尿蛋白定量無明顯變化甚至加重為無效?？傆行?（顯效＋好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%[5]。

1.3.2 腎功能評價 分別于治療前、治療3個月后測算24 h尿蛋白定量、尿白蛋白排泄率（UAER）、肌酐清除率（Ccr），以評價腎功能。

1.3.3 炎癥因子與免疫指標(biāo)檢測 分別于治療前、治療3個月后，空腹?fàn)顟B(tài)下抽取肘靜脈血5 mL，以3 000 r/min離心10 min，留取血清備用待檢。采用ELISA法檢測血清高遷移率族蛋白B1（HMGB1）、細胞黏附分子1（ICAM-1）、轉(zhuǎn)化生長因子β1（TGF-β1），試劑盒購自Shino-Test公司，嚴(yán)格遵循操作說明書進行。采用美國BD公司的FACS Calibur流式細胞儀檢測Th17、Treg，并計算Th17/Treg。

1.3.4 不良反應(yīng)觀察 治療期間觀察不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括胃腸道反應(yīng)、肝功能異常、乏力等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，多組間比較行單因素方差分析，兩兩比較行LSD-t檢驗。計數(shù)資料采用例（%）表示，組間比較行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組臨床療效比較 聯(lián)合組顯效20例、好轉(zhuǎn)18例、無效3例，總有效率92.68%；對照A組顯效11例、好轉(zhuǎn)14例、無效11例，總有效率69.44%；對照B組顯效16例、好轉(zhuǎn)12例、無效10例，總有效率73.68%。聯(lián)合組治療總有效率高于對照A組、對照B組（P均＜0.05）。

2.2 各組腎功能指標(biāo)比較 治療3個月后，聯(lián)合組24 h尿蛋白定量、UAER低于對照A組、對照B組，Ccr高于對照A組、對照B組（P均＜0.05）。見表1。

表1 各組腎功能指標(biāo)比較（±s）

表1 各組腎功能指標(biāo)比較（±s）

注：與對照A組相比，aP＜0.05；與對照B組相比，bP＜0.05。

組別聯(lián)合組對照A組對照B組治療后80.59±6.70ab 84.28±7.22 90.04±9.13 n UAER（mg/min）治療前160.37±20.42 162.28±22.51 164.15±23.09治療后111.48±16.05ab 104.20±13.27 90.21±12.76 24 h尿蛋白定量（g/L）治療前4.40±0.84 4.67±0.90 4.82±1.01治療后2.84±0.70ab 2.46±0.69 1.91±0.55 41 36 38 Ccr（mL/min）治療前71.35±6.24 72.06±7.11 73.14±8.26

2.3 各組血清 TGF-β1、HMGB1、ICAM-1 水平比較 治療3個月后，聯(lián)合組血清TGF-β1、HMGB1、ICAM-1水平低于對照A組、對照B組（P均＜0.05）。見表2。

表2 各組血清TGF-β1、HMGB1、ICAM-1水平比較（±s）

表2 各組血清TGF-β1、HMGB1、ICAM-1水平比較（±s）

注：與對照A組相比，aP＜0.05；與對照B組相比，bP＜0.05。

組別聯(lián)合組對照A組對照B組治療后81.29±8.13ab 74.35±6.25 68.33±5.59 n TGF-β1（μg/L）治療前52.39±9.95 53.48±11.07 55.14±12.39治療后33.26±7.44ab 26.70±5.81 20.21±5.06 HMGB1（μg/L）治療前17.20±3.51 18.14±4.02 18.93±4.28治療后12.44±3.04ab 10.90±2.19 8.71±1.43 41 36 38 ICAM-1（mg/L）治療前94.36±10.08 96.02±11.24 97.54±13.07

2.4 各組Th17、Treg比例及Th17/Treg比較 治療3個月后，聯(lián)合組Th17比例、Th17/Treg低于對照A組和對照B組，Treg比例高于對照A組、對照B組（P均＜0.05）。見表3。

表3 各組Th17、Treg比例及Th17/Treg比較（±s）

表3 各組Th17、Treg比例及Th17/Treg比較（±s）

注：與對照A組相比，aP＜0.05；與對照B組相比，bP＜0.05。

組別聯(lián)合組對照A組對照B組治療后0.17±0.04ab 0.28±0.07 0.23±0.05 n Th17比例（%）治療前1.80±0.62 1.62±0.55 1.73±0.58治療后0.89±0.17ab 1.24±0.23 1.06±0.20 Treg比例（%）治療前3.21±1.13 3.06±0.87 3.15±0.92治療后5.27±0.81ab 4.03±0.60 4.62±0.68 41 36 38 Th17/Treg治療前0.56±0.14 0.53±0.10 0.55±0.12

2.5 各組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 聯(lián)合組出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、乏力各2例，肝功能異常1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為12.0%；對照A組出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)2例，肝功能異常、乏力各1例，不良反應(yīng)發(fā)生率11.11%；對照B組出現(xiàn)乏力2例、胃腸道反應(yīng)1例，不良反應(yīng)發(fā)生率7.89%。各組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

DN是糖尿病最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。相關(guān)調(diào)查顯示，20%～40%的糖尿病患者并發(fā)DN，多發(fā)于病程5年及以上的糖尿病患者中，病情呈進行性發(fā)展。部分患者初始病變2～3年后急速惡化，可進展為慢性腎臟病或終末期腎病，同時也是糖尿病患者死亡的主要原因[6]。

在DN發(fā)展過程中，炎癥對腎小球硬化性損傷形成發(fā)揮重要作用[7]。HMGB1是一種廣泛存在于真核細胞核內(nèi)的典型非組蛋白，細胞一旦受損，膜結(jié)構(gòu)受到破壞，其可通過炎癥細胞主動分泌與壞死細胞被動釋放轉(zhuǎn)移至胞外，并觸發(fā)炎癥反應(yīng)。陳娟等[8]研究顯示，HMGB1作為炎癥介質(zhì)或促炎因子參與DN發(fā)病，且隨患者病情加重，血清HMGB1水平呈明顯升高趨勢。研究表明，p38 MAPK、NF-κB炎癥信號通路參與DN發(fā)病及病情進展。HMGB1與相應(yīng)受體結(jié)合，可激活p38 MAPK信號通路，而活化的p38 MAPK可進入細胞核，調(diào)控下游代表性致纖維化因子TGF-β1表達，激活其生物學(xué)效應(yīng)[9]。此外，炎癥反應(yīng)發(fā)生時，HMGB1主動分泌增加，激活NF-κB，使其磷酸化，啟動NF-κB信號通路，調(diào)節(jié)促炎因子、黏附因子和趨化因子的基因表達。ICAM-1為NF-κB下游因子，當(dāng)NF-κB信號通路激活后，其水平隨之增長[10]。本研究結(jié)果顯示，治療3個月后，聯(lián)合組血清 TGF-β1、HMGB1、ICAM-1水平低于對照A組和對照B組。這提示雷公藤多苷聯(lián)合前列地爾治療DN，可有效降低血清TGF-β1、HMGB1、ICAM-1水平，減輕炎癥反應(yīng)，其原因可能為前列地爾、雷公藤多苷均具有抗炎作用。前列地爾可擴張腎臟微循環(huán)血管，抑制細胞因子生成及活性，緩解腎臟缺血、缺氧狀態(tài)，從而減輕腎臟炎癥反應(yīng)[11]。雷公藤多苷應(yīng)用于DN患者，可抑制巨噬細胞在腎臟中活化、浸潤，同時還可抑制血管內(nèi)皮生長因子表達，降低炎癥因子水平，從而有效緩解腎臟損傷[12]。動物研究表明，雷公藤多苷可呈劑量依賴性抑制DN大鼠腎組織中的NF-κB信號通路，還可通過下調(diào)腎組織中p-p38 MAPK蛋白表達，抑制炎癥信號通路活性，減輕腎組織炎性損傷[13]。前列地爾、雷公藤多苷作用機制不同，兩藥聯(lián)合應(yīng)用，可增強抗炎效果。

此外，本研究還顯示，治療3個月后，聯(lián)合組Th17比例、Th17/Treg低于對照A組和對照B組，Treg比例高于對照A、B組，提示雷公藤多苷聯(lián)合前列地爾治療DN可有效調(diào)節(jié)Th17、Treg比例及Th17/Treg。Th17、Treg為兩類重要的CD4+T淋巴細胞，Th17/Treg平衡調(diào)控自身免疫與炎癥[14]。因此，雷公藤多苷聯(lián)合前列地爾治療DN的作用機制除與抑制炎癥反應(yīng)有關(guān)外，可能還與糾正機體免疫失衡有關(guān)。多項研究表明，持續(xù)的免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng)為DN發(fā)病及病情進展的重要機制[15]。Th17參與腎臟免疫炎癥反應(yīng)，誘導(dǎo)巨噬細胞產(chǎn)生炎癥因子，同時還可通過IL-17信號通路激活下游NF-κB、p38 MAPK炎癥通路，加劇炎癥反應(yīng)。Treg可通過細胞間直接接觸，分泌抑制性細胞因子，抑制Th17的生物學(xué)效應(yīng)，發(fā)揮免疫抑制作用[16]。本研究采用前列地爾、雷公藤多苷聯(lián)合治療DN，前者可優(yōu)化機體細胞免疫功能，減輕免疫損傷效應(yīng)；后者對細胞免疫和體液免疫均具有抑制作用，可抑制免疫細胞與T細胞增殖，促進活化T細胞凋亡，抑制多種抗原呈遞細胞活化，抑制抗體產(chǎn)生。

前列地爾對腎動脈、靜脈具有擴張作用，可抑制血小板聚集，改善局部血流動力學(xué)，減少活性氧釋放，阻斷過氧化反應(yīng)，從而保護腎功能[17]。雷公藤多苷主要成分為雷公藤甲素、乙素、紅素等，可抑制炎癥反應(yīng)、免疫反應(yīng)，抑制系膜細胞增殖，減輕腎臟損傷[18]。本研究治療3個月，聯(lián)合組24 h尿蛋白定量、UAER低于對照A、B組，Ccr高于對照A、B組，臨床治療效果優(yōu)于對照A、B組。這充分表明雷公藤多苷聯(lián)合前列地爾治療DN，可有效改善患者腎功能，進一步提高治療效果。此外，本研究中各組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示雷公藤多苷、前列地爾聯(lián)合應(yīng)用不增加不良反應(yīng)。由上可見，雷公藤多苷聯(lián)合前列地爾治療DN，可明顯抑制患者炎癥反應(yīng)，糾正免疫失衡，改善腎功能，臨床效果較為顯著，且安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。然而，本研究樣本量較小，以上結(jié)論還需進一步深入研究證實。