脊柱骨巨細胞瘤的影像診斷
——2022年讀片窗(7)

王龍勝

1 病史摘要

患者，男性，17歲。下肢酸痛20天，加重伴小便不暢兩周余。患者20天前出現(xiàn)腰痛，繼之出現(xiàn)下肢酸痛，近2周，出現(xiàn)小便難解，夜尿頻繁，自覺肛門下墜感，大便干結。病程中飲食睡眠可，近期體質量未下降。入院體檢：體溫37℃、 脈搏70次/分、 呼吸20次/分、 血壓118/76 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)。神志清楚，精神佳，雙瞳孔等大等圓，直徑3 mm，光敏，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音，腹軟，未及壓痛、反跳痛，四肢肌力、肌張力正常，骶尾部及左下肢麻木，生理反射存在，病理征(-)，雙下肢無水腫。

2 影像學檢查

CT平掃示S2～S4椎體骨質破壞，邊界不清，骨質破壞區(qū)呈不規(guī)則團塊狀軟組織密度影，團塊狀軟組織CT值約43 HU，其內密度尚均勻，未見鈣化(圖1～3)。MRI平掃示S2～S4椎體內可見不規(guī)則片狀等T1稍長T2信號影，信號尚均勻，病灶呈輕度膨脹改變(圖4～6)，增強后明顯不均勻強化(圖7～9)。

圖1 CT平掃骨窗軸位

圖2 CT平掃骨窗三維重組冠狀位

圖3 CT平掃骨窗三維重組矢狀位

圖4 MRI平掃T2WI軸位

圖5 MRI平掃T1WI矢狀位

圖6 MRI平掃T2WI矢狀位

圖7 MRI增強T1WI軸位

圖8 MRI增強T1WI矢狀位

圖9 MRI增強T1WI冠狀位

3 術中所見及病理結果

術中見腫瘤位于S2～4椎體水平，S2～4椎體骨質破壞明顯，瘤體呈肉紅色，血供豐富，質地較軟，鉗取少量腫瘤即出血洶涌。病理結果：骨巨細胞瘤。

4 討論

骨巨細胞瘤( giant cell tumor，GCT)是臨床常見的原發(fā)性骨腫瘤之一，起源不明確，目前傾向認為腫瘤主要起源于骨髓內未分化的間充質細胞，腫瘤質軟而脆，似肉芽組織，血供豐富，有纖維機化區(qū)及出血區(qū)，病理上腫瘤內有梭形的纖維母細胞、圓形的類單核細胞、多核巨噬細胞等，骨巨細胞瘤雖為良性腫瘤，但其具有局部侵襲性并可發(fā)生肺轉移，復發(fā)率高，按良性和惡性程度分為三度。一度：良性，巨細胞很多，少有細胞分裂。二度：介于惡性或良性之間，間質細胞較多，巨細胞較一度為少。三度：惡性，發(fā)生少，間質細胞多，細胞核大，形態(tài)如肉瘤，細胞分裂多，巨細胞少而小，核數(shù)目也少。骨巨細胞瘤對化療、放療不敏感，手術切除是主要治療方法，好發(fā)長骨的骨端，發(fā)生于脊柱的骨巨細胞瘤少見，由于脊柱周圍解剖結構復雜，且毗鄰重要的神經(jīng)及大血管，手術處理困難，易殘留腫瘤組織，復發(fā)率高達30%～50%，因此術前準確的影像診斷意義重大。

臨床特點：好發(fā)于20～40歲年輕人，女性多見，臨床主要表現(xiàn)局部疼痛、不適，壓迫神經(jīng)根常表現(xiàn)相應的癥狀與體征，可伴有肢體無力、酸脹，感覺、運動障礙，骶尾部巨細胞瘤腫塊巨大時壓迫骶叢神經(jīng)，常引起劇痛、大小便困難等。

影像表現(xiàn)特點：CT、MRI 能清楚顯示骨巨細胞瘤椎體骨質破壞程度、累及的范圍及病變內部和周圍軟組織腫塊的情況，影像學表現(xiàn)較具特征性。①好發(fā)部位，脊柱骨巨細胞瘤可發(fā)生脊柱所有部位，其中，以骶尾椎最好發(fā)，高志翔等[1]報道18例脊柱骨巨細胞瘤，其中7例發(fā)生在骶尾椎。② 骨質破壞，表現(xiàn)為椎體中心性骨質破壞或偏心性骨質破壞，可伴有椎體骨皮質部分破壞中斷，一般病灶周圍無骨膜反應。③病灶內骨嵴或骨性間隔，骨質破壞區(qū)內常可見粗大、短小的骨嵴，對診斷有一定價值。腫瘤內可見線狀低信號分隔。④鈣化情況，病灶內一般無鈣化。⑤椎體周圍軟組織腫塊，可見軟組織腫塊影，并向椎管內延伸，壓迫相應脊髓。⑥MRI信號特點，T1WI上腫瘤多呈等低信號，T2WI信號表現(xiàn)多樣，呈等低信號或稍高信號，伴發(fā)囊變、出血、壞死時呈高低混雜信號，骨性間隔T2WI上呈低信號。⑦椎體形態(tài)的改變，大多呈椎體或附件膨脹性改變，部分表現(xiàn)壓縮骨折，椎體上下緣變扁，但前后緣和左右緣呈膨脹性改變，牛富業(yè)等[2]報道27例脊椎骨巨細胞瘤中18例呈膨脹性生長。⑧病變累及范圍及邊界情況，骨破壞區(qū)可累及椎體附件及相鄰的椎間盤等結構，病灶邊緣與正常骨分界清楚，一般無硬化緣。⑨增強掃描，腫瘤血供較豐富，增強掃描呈中度強化。

鑒別診斷：

①脊索瘤，好發(fā)于中軸骨的兩端，多呈中心性溶骨性破壞，骨質破壞區(qū)被軟組織腫塊替代，呈類圓形或不規(guī)則分葉狀腫塊，邊界不清楚，其內見殘存骨組織及鈣化，邊緣可見反應性骨硬化，T2WI呈明顯高信號，增強腫瘤呈中等度不均勻“顆粒狀”漸進強化特點，有助于鑒別。

②漿細胞瘤，好發(fā)于中老年人，常有骨質疏松，多見于胸椎，腫塊易累及椎管并沿脊膜浸潤生長形成“袖套征”壓迫脊髓，MRI增強掃描可見“脊膜尾征”。

③轉移瘤，常有原發(fā)腫瘤病史，發(fā)病年齡較大，轉移灶常多發(fā)，骨質破壞邊界不清，病灶內一般無骨嵴或骨性間隔。