針刺聯(lián)合認(rèn)知訓(xùn)練治療缺血性卒中輕中度認(rèn)知功能障礙的療效觀察

陸軍,沈海清,韓鮮艷,馬國良

(南通大學(xué)附屬如皋醫(yī)院/江蘇省如皋市人民醫(yī)院,如皋 226500)

卒中后認(rèn)知障礙是卒中患者常見后遺癥,臨床主要表現(xiàn)為記憶力減退,理解力及分析問題的能力障礙等,嚴(yán)重影響患者的康復(fù)效果[1]。據(jù)報道,約65%的卒中患者伴有認(rèn)知損傷,其中30%左右可發(fā)展為癡呆[2]。缺血性卒中認(rèn)知功能障礙在各國指南中尚無一致推薦的藥物,臨床上建議參照阿爾茨海默病或者血管性癡呆的相關(guān)治療措施進(jìn)行[3]。中醫(yī)藥在改善缺血性卒中認(rèn)知功能障礙患者的認(rèn)知功能方面有潛在的優(yōu)勢[4],認(rèn)為盡管該病的病因病機復(fù)雜多變,但其根本病機在于氣血髓?？仗?痰濁瘀血阻塞脈道[5]。中醫(yī)治療當(dāng)以調(diào)理髓海、活血通竅為主要治則。本研究采用隨機對照方法探討針刺調(diào)理髓海聯(lián)合認(rèn)知訓(xùn)練對缺血性卒中輕中度認(rèn)知功能障礙的療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

從2019年3月至2021年3月南通大學(xué)附屬如皋醫(yī)院收治的缺血性卒中輕中度認(rèn)知功能障礙患者中篩選165例為研究對象,根據(jù)隨機數(shù)字表法分為治療組(55例)、對照A組(55例)、對照B組(55例)。3組性別、年齡、受教育程度、認(rèn)知功能障礙程度比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

缺血性卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南 2018》[6],且經(jīng)頭顱核磁共振成像、CT等確診。癡呆程度的確定根據(jù)《血管性癡呆的診斷、辨證及療效判定標(biāo)準(zhǔn)》[7]中的臨床癡呆分級表(CDR)評定,無癡呆、可疑癡呆、輕度癡呆、中度癡呆、重度癡呆CDR分別計為0、0.5、1、2、3分。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合缺血性卒中和輕中度癡呆的診斷條件;②年齡60～75歲;③CDR計分1或2分;④首次發(fā)病;⑤生命體征平穩(wěn)能配合治療;⑥簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并心、肝、腎等臟器嚴(yán)重疾病;②不能耐受本組治療方法;③正在參與其他臨床試驗;④既往顱腦外傷;⑤伴有原發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療

根據(jù)指南[8]予控血壓、降血脂、改善腦循環(huán)、抗血小板凝集、神經(jīng)保護劑等治療。

2.2 對照A組

給予認(rèn)知訓(xùn)練[9]治療。采用R-RZX-01型認(rèn)知能力測試與訓(xùn)練儀(北京佳康時代醫(yī)療器械有限公司提供),由6個模塊組成。a注意力訓(xùn)練,指導(dǎo)患者行數(shù)字排序或者在多張圖片中快速辨認(rèn)出目標(biāo)圖片等。b記憶力訓(xùn)練,該模塊由視覺記憶、照片辨識記憶、近階段事件記憶、積木排列活動等組成。c視空間結(jié)構(gòu)能力訓(xùn)練,如刪除指定字母的作業(yè)、照圖畫畫或者搭積木等。d計算力訓(xùn)練,指導(dǎo)患者進(jìn)行簡單數(shù)字計算。e思維訓(xùn)練,將事件圖片打亂次序,再指導(dǎo)患者進(jìn)行排序。f復(fù)述和命名訓(xùn)練,跟隨計算機的語音進(jìn)行復(fù)述,讀出相應(yīng)的名稱。上述操作均在訓(xùn)練師與患者一對一、循序漸進(jìn)的模式下進(jìn)行。每日1次,每周治療5次,連續(xù)治療8周。

2.3 對照B組

施以針刺調(diào)理髓海療法。取風(fēng)府、人迎(雙側(cè))、廉泉、百勞(雙側(cè))。風(fēng)府取長50 mm的毫針,針尖朝向喉結(jié)方向,進(jìn)針約1.2寸,局部要有酸脹感;人迎取長50 mm毫針,在喉結(jié)尖旁開1.5寸及頸總動脈內(nèi)側(cè)緣取穴,直刺約1.8寸,局部要有窒息樣針感;廉泉用長75 mm毫針,直刺約2寸;百勞用長50 mm毫針直刺1.5寸,局部要有酸脹針感;4穴均施以平補平瀉手法,得氣后立刻出針。每日1次,每周治療5次,連續(xù)治療8周。

2.4 治療組

采取針刺調(diào)理髓海聯(lián)合認(rèn)知訓(xùn)練治療。認(rèn)知訓(xùn)練治療方法同對照A組,針刺調(diào)理髓海治療方法同對照B組。連續(xù)治療8周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination，MMSE)[10]評分

由定向力(最高10分)、記憶力(最高3分)、注意力與計算力(最高分5分)、回憶能力(最高分3分)、語言能力(最高分9分)組成評價條目,總分30分,得分低于25分視為患者存在認(rèn)知障礙。

3.1.2 日常生活能力

根據(jù)日常生活能力量表(activity of daily living scale,ADL)[11]評定,由上廁所、穿衣、行走、洗澡、打電話以及洗衣等14項組成評價體系,單項得分1分為正常,2～4分提示功能下降,總分范圍14至64分,總分低于16分為正常,總分16～22分為存在不同程度功能下降,總分≥22為存在顯著障礙。

3.1.3 美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)[12]評分

由意識水平、意識水平提問、凝視、上肢運動、下肢運動、共濟失調(diào)、語言命令以及構(gòu)音障礙等 12項組成評價體系,總分范圍0至42分,0～1分為正常,1～4分為輕度卒中,5～15分為中度卒中,16～20分為中-重度卒中,21～42分為重度卒中;得分越高說明患者的神經(jīng)功能受損越重。

3.1.4 腦血流動力學(xué)

使用經(jīng)顱彩色多普勒超聲測定雙側(cè)椎動脈、大腦中動脈、大腦前動脈的阻力指數(shù)(resistance index,RI),RI＝(收縮期最高血流速度－舒張末期最低血流速度)/收縮期最高血流速度。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《血管性癡呆診斷、辨證及療效評定標(biāo)準(zhǔn)(研究用)》[10]MMSE評分改善的療效。療效指數(shù)＝[(治療后MMSE評分－治療前 MMSE評分)/治療前 MMSE評分]×100%。

顯效:療效指數(shù)≥20%。

有效:療效指數(shù)≥12%且＜20%。

無效:療效指數(shù)＜12%且≥-12%。

惡化:療效指數(shù)＜-12%。

總有效率＝顯效率＋有效率。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采取SPSS21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用單因素方差分析,組間兩兩比較采取LSD-t檢驗,組內(nèi)比較采取配對t檢驗;計數(shù)資料以率表示,比較采用卡方檢驗。以P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 3組臨床療效比較

治療組的總有效率明顯高于對照A組和對照B組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 3組臨床療效比較 (例)

3.4.2 3組治療前后MMSE和ADL評分比較

3組治療前MMSE和ADL評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,3組MMSE評分顯著升高,ADL評分顯著降低(P＜0.01);治療組治療后MMSE評分明顯高于對照A組和對照B組,ADL評分明顯低于對照A組和對照B組(P＜0.01)。詳見表3。

表3 3組治療前后MMSE和ADL評分比較 (±s,分)

表3 3組治療前后MMSE和ADL評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對照A組和對照B組比較2)P＜0.01

組別 例數(shù) 時間 MMSE評分 ADL評分治療組 55 治療前 21.47±3.04 25.81±3.67治療后26.29±3.741)2) 21.03±2.891)2)對照A組 55 治療前 21.52±3.07 25.90±3.69治療后24.73±3.371) 23.40±3.191)對照B組 55 治療前 21.56±3.09 25.85±3.68治療后24.79±3.391) 23.33±3.171)

3.4.3 3組治療前后NIHSS評分比較

3組治療前 NIHSS評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,3組 NIHSS評分明顯減少(P＜0.01);治療組NIHSS評分明顯低于對照A組和對照B組(P＜0.01)。詳見表4。

表4 3組治療前后NIHSS評分比較 (±s,分)

表4 3組治療前后NIHSS評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對照A組比較2)P＜0.01;與對照B組比較2)P＜0.01

組別 例數(shù) 時間 NIHSS治療組 55 治療前 14.74±2.29治療后8.49±0.941)2)3)對照A組 55 治療前 14.81±2.31治療后10.09±1.821)對照B組 55 治療前 14.69±2.27治療后10.13±1.831)

3.4.4 3組治療前后椎動脈、大腦中動脈、大腦前動脈RI比較

治療前,3組椎動脈、大腦中動脈、大腦前動脈RI比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,3組椎動脈、大腦中動脈、大腦前動脈的RI明顯降低(P＜0.01);治療組治療后椎動脈、大腦中動脈、大腦前動脈的RI明顯低于對照 A組和對照 B組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。詳見表5。

表5 3組治療前后椎動脈、大腦中動脈、大腦前動脈RI比較 (±s)

表5 3組治療前后椎動脈、大腦中動脈、大腦前動脈RI比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對照A組比較2)P＜0.01;與對照B組比較2)P＜0.01

組別 例數(shù) 時間 椎動脈 大腦中動脈 大腦前動脈治療組 55 治療前 0.74±0.13 0.81±0.09 0.82±0.15治療后0.51±0.061)2)3) 0.49±0.061)2)3) 0.50±0.061)2)3)對照A組 55 治療前 0.73±0.13 0.78±0.09 0.80±0.14治療后0.60±0.071) 0.55±0.061) 0.57±0.071)對照B組 55 治療前 0.72±0.12 0.79±0.09 0.83±0.15治療后0.62±0.071) 0.57±0.061) 0.58±0.071)

4 討論

缺血性卒中是由腦部缺血缺氧外加神經(jīng)退行性變與血管損傷的相互作用所致,易引起患者的認(rèn)知功能障礙,予認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練,增加信息刺激,有助于腦部新神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的形成,并建立新的認(rèn)知神經(jīng)環(huán)路,達(dá)到改善認(rèn)知功能障礙的目的[13]。本研究給予對照組患者在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上施以認(rèn)知訓(xùn)練,包括注意力訓(xùn)練、記憶力訓(xùn)練、計算力訓(xùn)練以及思維訓(xùn)練等,在改善患者的認(rèn)知功能、神經(jīng)功能缺損等方面取得一定療效。然而,在臨床治療中僅僅采取認(rèn)知訓(xùn)練干預(yù)缺血性卒中輕中度認(rèn)知功能障礙患者,存在患者的配合度較低以及療效欠佳等不足[14]。

缺血性卒中認(rèn)知功能障礙的病位在腦,屬中醫(yī)學(xué)“善忘”“呆病”等的范疇,基本病機為氣血髓海空虛,痰濁瘀血阻塞脈道?！鹅`樞·海論》記載:“腦為髓之?！韬２蛔?則腦轉(zhuǎn)耳鳴,腰酸眩暈,目無所見,懈怠安臥。”《本草備要》:“人之記性,皆在于腦……老人健忘者,腦漸空也?！蹦X為元神之府,髓之海,能對五臟六腑所產(chǎn)生的信息進(jìn)行綜合,從而統(tǒng)帥五臟六腑發(fā)揮正常的生理功能,主要包括頭部諸竅的感官功能、肢體的運動及神志狀態(tài)等方面[15]。由于患者大多為老年人,“陰氣自半”,年老體虛,腎精不足,髓?？仗?中風(fēng)病后,瘀血內(nèi)阻,阻塞腦竅,髓海被擾,元神腦府失養(yǎng),髓海中相應(yīng)經(jīng)脈之氣不達(dá),致人的精神、意識、運動功能、五官九竅不利,發(fā)生癡呆[16]。故確立調(diào)理髓海、活血通竅之治法。

本研究選取的風(fēng)府為髓海之俞,意為以督脈之風(fēng)氣化水濕之氣,《靈樞·海論》述“腦為髓之海,其輸上在于蓋,下在風(fēng)府”,針感可直達(dá)髓海,發(fā)揮補益髓海、活血行氣之功。人迎為足陽明胃經(jīng)穴,陽明經(jīng)多氣多血,該穴也是頭氣街與胸氣街的交接點,與心、脾、陰蹺以及陽蹺等經(jīng)絡(luò)直接相通,與沖脈、督脈以及任脈等和咽喉相關(guān)的經(jīng)脈相連,故刺激可調(diào)整人體陰陽、疏通全身氣血。懸鐘為八會穴中的髓會,而腦為髓海,針刺能夠填精益髓、補腎健腦。太溪是足少陰腎經(jīng)的原穴,《靈樞·九針十二原》:“陰中之太陰,腎也,其原出于太溪,太溪二”,針之有補氣益陰、健腦髓、強筋骨。百會為足三陽、足厥陰、督脈等諸多經(jīng)脈的交會穴,為督脈要穴,針刺該穴有填髓充腦、益氣升陽、開竅益智之功效。本研究結(jié)果顯示,治療組治療后的MMSE、ADL、NIHSS評分改善均明顯優(yōu)于對照A組和對照B組;治療組的總有效率明顯高于對照A組和對照B組;表明在常規(guī)治療基礎(chǔ)上針刺調(diào)理髓海聯(lián)合認(rèn)知訓(xùn)練可進(jìn)一步改善缺血性卒中輕中度認(rèn)知功能障礙患者的認(rèn)知功能、日常生活能力和神經(jīng)功能缺損程度。

缺血性卒中患者的腦局部缺血缺氧、脈道不通,引起血流動力學(xué)異常,腦組織新陳代謝紊亂,以致這些腦區(qū)組織代謝障礙,神經(jīng)細(xì)胞凋亡壞死,進(jìn)而引起認(rèn)知功能障礙[17-18]。研究[19-20]顯示,腦梗死患者常合并腦動脈血流動力學(xué)的改變,腦血流動力學(xué)的異常程度與患者的認(rèn)知功能障礙明顯相關(guān)。臨床采取補腎益髓湯聯(lián)合針刺療法可改善腦缺血部位的血流量,改善患者的認(rèn)知功能[21]。本研究結(jié)果顯示,治療組治療后椎動脈、大腦中動脈、大腦前動脈的RI明顯低于對照A組和對照B組。表明針刺調(diào)理髓海聯(lián)合認(rèn)知訓(xùn)練可有效改善缺血性卒中患者的血流動力性,有助于腦循環(huán)的好轉(zhuǎn)。

綜上,針刺調(diào)理髓海聯(lián)合認(rèn)知訓(xùn)練能改善缺血性卒中輕中度認(rèn)知功能障礙患者的認(rèn)知功能、日常生活能力、神經(jīng)功能,提高治療效果,改善腦部血液循環(huán)可能與其療效有關(guān)。