信息化系統(tǒng)在靜脈血栓栓塞管理中的應用

李蓉，張靜*，任彩霞

(1.長江大學醫(yī)學部，湖北 荊州 434000； 2.長江大學附屬第一醫(yī)院，湖北 荊州 434000)

0 引言

靜脈血栓栓塞(venous thromboembolism VTE)是血液在靜脈內不正常地凝結，血管完全或不完全阻塞的靜脈回流障礙性疾病分為深靜脈血栓栓塞(deep venous thrombus DVT)和肺血栓栓塞(Pulmonary thromboembolism PTE)。VTE對病人的危害大，每年VTE的發(fā)病率高，是住院患者死亡的第二大原因，在所有住院患者的死亡中，有5%-10%是VTE直接導致的。雖然VTE的死亡率高，但VTE是可以預防的，早期診斷、規(guī)范預防可以有效降低VTE發(fā)生的風險[1]。VTE預防的第一步就是要進行正確的、有針對性的風險評估。近年來，我國也逐漸重視VTE的防控工作，頒布了相關指南及管理意見[2-6]。《2021年國家醫(yī)療質量安全改進目標》第五條提出：提高靜脈血栓栓塞癥規(guī)范預防率，要求建立VTE質量監(jiān)測及評價機制。近年來，信息化管理方法不斷改進發(fā)展，并逐步應用在醫(yī)院管理當中。信息化管理是指利用信息技術將以往需要人工處理的數(shù)據(jù)整合，起到自動管理的目的[7]。國外指南[8]也建議利用計算機決策系統(tǒng)，來提高VTE管理的依從性。有研究者[9]通過采用互聯(lián)網(wǎng)信息系統(tǒng)對患者的VTE進行風險管理，發(fā)現(xiàn)該種方式不僅可以有效降低護理人員的工作量，且評估結果準確，在很大程度上降低了VTE的發(fā)生率。

1 系統(tǒng)設計

VTE管理信息系統(tǒng)從患者的角度出發(fā)，系統(tǒng)設計涵蓋未發(fā)生VTE的患者和發(fā)生的患者。將兩者結合，針對患者的情況，對未發(fā)生VTE的患者進行評估，聯(lián)動相應的預防措施，來防止VTE的發(fā)生；對已經(jīng)發(fā)生的患者評估發(fā)生的危險等級，給出相應的治療建議。同時系統(tǒng)還可以為即將出院的患者提供健康宣教，以降低患者出院后靜脈血栓栓塞的發(fā)生率。管理信息系統(tǒng)多以醫(yī)療信息系統(tǒng)為基礎，充分利用醫(yī)療信息數(shù)據(jù)，以掌上電腦或移動護理手機為硬件平臺，以無線局域網(wǎng)作為網(wǎng)絡平臺，建立評估、上報、質控、健康教育、隨訪五大模塊為一體的信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)療信息系統(tǒng)在病房內的擴展與延伸。系統(tǒng)功能架構圖如下圖1所示：

圖1 功能架構圖

2 功能概述

2.1 評估模塊

靜脈血栓栓塞預防的第一步是對患者進行及時、準確的評估，該系統(tǒng)對所有住院患者(涵蓋未發(fā)生VTE的患者和發(fā)生的患者)進行評估。評估內容主要為指南和專家共識[4][6]推薦的風險評估量表，其中外科住院病人通常采用Caprini量表，內科住院病人通常使用Padua量表。將量表電子版植入掌上電腦終端，直接在掌上電腦即可完成評估。系統(tǒng)評估流程圖如下圖2所示：

圖2 系統(tǒng)評估流程圖

評估方式分為“智能評估”和“人工評估”兩種。“智能評估”即系統(tǒng)自動從醫(yī)療信息系統(tǒng)識別抓取患者資料進行評估。人工評估是護士根據(jù)患者所屬科別，結合病人的一般資料和輔助檢查結果等數(shù)據(jù)直接在掌上電腦上進行風險評估。評估結果以人工評估為準，若兩者評估結果有區(qū)別護士可以根據(jù)“智能評估”的結果查看患者資料核對無誤之后確認評估結果。由AI自動評估后再由護士核對確認評估結果可以減少護士的工作量，提高護士工作效率。

評估時機設置為入院24小時內、手術后6小時內、發(fā)生病情變化時、對于長期住院者每月復評一次。系統(tǒng)根據(jù)頻率和評估結果設置警報提醒，并在掌上電腦屏幕界面的患者信息欄設置提醒和備忘功能，掌上電腦將會自動提醒護士對患者采取相應的操作。護士可以在系統(tǒng)首頁對不同風險等級的患者進行顏色標注以實現(xiàn)預警提示：低、中、高危分別為綠色、黃色和紅色。對于發(fā)生了VTE患者的評估有單獨的界面，護士進入界面后勾選“發(fā)生VTE”的選項，勾選成功后系統(tǒng)會直接在評估量表中顯示患者發(fā)生了靜脈血栓栓塞，避免了護士在評估中誤選造成錯誤的評估以及后續(xù)給醫(yī)護人員和患者帶來的不必要的干預和治療。

評估后電腦后臺根據(jù)勾選項目自動求和生成風險等級(等級從高到低用不同顏色表示，依次為紅、黃、綠)，然后后臺根據(jù)危險等級聯(lián)動對應的預防措施。危險等級及措施預防表如下表1所示：

表1 危險等級及預防措施表

通過這些預防策略，醫(yī)護人員可以快速地實行相應的救治措施，極大地提高了工作效率，保障了病人的生命安全。

2.2 上報模塊

住院會增加患者發(fā)生靜脈血栓的幾率，但并不代表住院患者一定會發(fā)生靜脈血栓，對于發(fā)生靜脈血栓的患者需要及時采取措施，降低血栓帶來的傷害；對于未發(fā)生VTE的患者需要對其進行長期隨訪和評估，避免VTE的發(fā)生。因此，根據(jù)VTE的發(fā)病情況，形成“實時上報表”和“病情隨訪表”兩個表格。前者需要在患者確診VTE時即刻填寫，內容包括患者的一般資料、臨床資料、VTE發(fā)生前情況、VTE疾病情況；后者需要護士每天填寫，包括治療護理措施、病情觀察結果、輔助檢查以及合并癥等內容。將上報表與醫(yī)療護理系統(tǒng)對接，系統(tǒng)可以自動從病人信息中抓取資料進行保存，護士可以查看保存的結果，核對之后對錯誤的信息更改即可。自動抓取省時省力，減少了護士的工作量，護士進行核對也保證了信息的準確。上報模塊功能圖如下圖3所示：

圖3 上報模塊功能圖

醫(yī)護平臺信息互通。系統(tǒng)將醫(yī)生工作站、護士工作站以及醫(yī)生移動手機聯(lián)動?；颊叩脑u估結果，可以上傳到醫(yī)生系統(tǒng)，對于高?；颊撸t(yī)生工作站會有紅燈閃爍提示，同時醫(yī)生的移動手機可以收到高危短信。醫(yī)生可以根據(jù)結果下達相應醫(yī)囑給責任護士，以便為患者盡快采取預防措施。

2.3 質控模塊

質控即管理層人員對臨床護理工作情況的控制及管理，目的是規(guī)范護理工作程序，減少不必要的時間和資源浪費，更好的服務患者的同時減輕護理人員的負擔。同時管理人員可以通過查看和審核系統(tǒng)中護士工作的情況，對相應科室工作不到位的地方進行改進，還可以查漏補缺，發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)存在的不足，提出修改意見，更好的優(yōu)化系統(tǒng)。對于系統(tǒng)及護理評估的不足之處管理人員可以直接在網(wǎng)絡上提出指導或改進意見，科室管理人員通過登錄管理平臺即可查看意見，及時進行改進，規(guī)范護理工作。該模塊的功能主要分為以下兩點：

(1)審核護理工作

科室內部護理工作的審核主要由護士長完成。護士長登錄護理管理界面對護士者評估的情況，包括患者血栓風險評分、風險級別及干預措施的恰當性、評估時間的及時性、動態(tài)評估的持續(xù)性等信息進行審核。

(2)統(tǒng)計查詢

該功能主要是分析和查詢全院及各個科室VTE的發(fā)生情況。管理人員還可以在系統(tǒng)上查找和導出既往的評估記錄，包括VTE發(fā)生情況及發(fā)生的明細、各科室發(fā)生的明細、病人單獨的評估情況及預防措施，各月、各季度、每年各科室及全院發(fā)生VTE的總體情況等。通過報表、折線圖、餅狀圖、時間軸等清晰展示VTE發(fā)生的科室分布、高發(fā)人群、高發(fā)時間，以便提前對高發(fā)科室及人群采取預防措施。

VTE管理管理小組每季度對全院VTE預防措施落實相關的質量進行數(shù)據(jù)分析和結果匯報，針對存在的問題提出進一步的改進措施。

2.4 健康教育模塊

隨著信息化程度的不斷提高，為患者進行健康教育提供了便利的條件。住院患者VTE的發(fā)生情況與患者對血栓知識的掌握程度密不可分，因此加強VTE相關知識的宣傳十分重要。該模塊主要通過綁定患者的手機，推送VTE相關的圖文、視頻資料讓患者學習后，再發(fā)放問卷讓患者進行填寫，系統(tǒng)根據(jù)患者的填寫情況，將患者對知識的掌握能力，對患者進行分級，根據(jù)層級推送相應的學習資料，加深患者對知識的掌握。

2.5 隨訪模塊

診斷為VTE的患者出院時，系統(tǒng)會根據(jù)出院小結的信息，自動將患者信息流轉到隨訪系統(tǒng)，隨訪專員在隨訪系統(tǒng)中勾選VTE選項，系統(tǒng)就會自動篩查VTE患者。隨訪專員需在患者出院后2周內完成VTE患者結構化隨訪，在隨訪過程中對患者進行“常規(guī)評估”(睡眠、飲食、排便、排尿、日?；顒?和“VTE特殊評估”(VTE相關癥狀體征、相關藥物的使用名稱、頻率、藥物副作用監(jiān)測等)，通過評估結果，進一步進行VTE相關知識的宣教，并對存在陽性問題的患者提出轉診建議。對患者進行隨訪，既體現(xiàn)了護理精神的人文關懷，又可以與患者進行緊密的對接，及時的解決問題。

3 結語

該信息化管理系統(tǒng)從評估、上報、質控、健康教育及隨訪五個方面著手，全方位的考慮到病人住院期間的各個階段，通過信息系統(tǒng)設置節(jié)點管理，使血管管理的信息化全院聯(lián)動，重點從血栓評估的角度解決了血栓的評估問題。使血栓得到了及時正確的評估和處理，在保證的患者的生命健康安全的同時，還提高了臨床醫(yī)護人員對靜脈血栓栓塞早期識別、及時處理的意識、減輕了醫(yī)護人員的負擔。