經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后患者自我管理體驗(yàn)質(zhì)性研究的Meta整合

王 成，吳國(guó)華，吳觀軍，袁 勉

浙江省人民醫(yī)院，浙江杭州 310014

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活習(xí)慣和飲食習(xí)慣的改變，冠心病等心血管疾病的發(fā)病率明顯增高。研究發(fā)現(xiàn)，心血管疾病是城鄉(xiāng)居民死亡的首要原因，農(nóng)村地區(qū)因心血管疾病死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的45.91%，城市地區(qū)因心血管疾病死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的43.56%[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention, PCI)是解除動(dòng)脈梗阻的重要術(shù)式，可使血流灌注恢復(fù)，但行PCI術(shù)后，血管再狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生將進(jìn)一步加重患者的預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)[2]。自我管理是指患者在與慢性病共處中，通過(guò)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)以及學(xué)習(xí)他人主動(dòng)參與疾病管理、識(shí)別疾病征兆、調(diào)節(jié)生理和心理變化，改善個(gè)人生活行為習(xí)慣的能力[3]。研究顯示，PCI術(shù)后有效的疾病自我管理可顯著降低患者的再入院率及并發(fā)癥的發(fā)生率[4]。但由于手術(shù)或疾病的影響，患者術(shù)后并不能有效進(jìn)行自我管理[5]。因此，本研究采用Meta整合方法，對(duì)PCI術(shù)后患者自我管理體驗(yàn)的質(zhì)性研究進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，以期進(jìn)一步提升患者的自我管理能力。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為PCI術(shù)后患者；研究現(xiàn)象為PCI手術(shù)對(duì)患者的影響以及PCI術(shù)后患者自我管理的感受、體驗(yàn)和需求，若自我管理僅為該研究的一個(gè)次要標(biāo)題，也將其納入本研究，但只參考自我管理部分的內(nèi)容；情境為PCI術(shù)后患者住院或居家自我管理的全過(guò)程；研究設(shè)計(jì)為質(zhì)性研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者有心血管合并腦血管疾病等病史；研究?jī)?nèi)容只探討PCI術(shù)后患者的感受，無(wú)自我管理內(nèi)容的文獻(xiàn)；數(shù)據(jù)定性無(wú)法分離、混合研究方法的文獻(xiàn)；不能獲取全文(僅有摘要)、研究數(shù)據(jù)不全、會(huì)議論文，非中英文語(yǔ)言的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

檢索PubMed、Cochrane Library、Web of Science、Science Direct、CINAHL、JBI、EBSCO、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)等從建庫(kù)至2022年1月10日，公開(kāi)發(fā)表的PCI術(shù)后患者自我管理體驗(yàn)的質(zhì)性研究。中文檢索詞：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)/冠狀動(dòng)脈介入術(shù)/經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)；自我管理/自我控制/自我決定/自我照護(hù)/自我護(hù)理；質(zhì)性研究/定性研究/體驗(yàn)/感受/訪談/現(xiàn)象學(xué)/扎根理論等。英文檢索詞：percutaneous coronary intervention/PCI；self-management/self-control/self-care；qualitative research/qualitative study/interview/phenomenology/grounded theory等。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

兩名研究者獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)，提取資料后交叉核對(duì)。文獻(xiàn)質(zhì)量采用2016版澳大利亞JBI循證研究中心質(zhì)性文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)[6]進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)共11項(xiàng)，以“是”“否”“不清楚”來(lái)評(píng)價(jià)。A級(jí)：完全滿足質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，偏倚可能性最小；B級(jí)：部分滿足質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，偏倚可能性為中度；C級(jí)：完全不滿足質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，偏倚可能性最高。若評(píng)價(jià)過(guò)程中產(chǎn)生分歧，兩名研究者協(xié)商討論或邀請(qǐng)第三方進(jìn)行仲裁。

1.4 文獻(xiàn)資料提取

首先，借助 EndNote文獻(xiàn)管理軟件刪除重復(fù)文獻(xiàn)后，閱讀題目和摘要進(jìn)行初篩，去除與研究目的無(wú)關(guān)的文獻(xiàn)；然后，閱讀全文，納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。提取的關(guān)鍵內(nèi)容包括：作者、國(guó)家、研究年份、情境、方法、樣本量、現(xiàn)象和結(jié)果。

1.5 資料分析方法

采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心Meta整合中的匯集性整合方法[7]，對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析。研究者通過(guò)反復(fù)閱讀理解、分析和解釋每個(gè)研究結(jié)果的意義，將相似的結(jié)果進(jìn)行歸納，形成新的類別，再將新類別歸納為整合結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共納入文獻(xiàn)270篇，剔除重復(fù)的75篇文獻(xiàn)，繼續(xù)閱讀題目和摘要后，刪除不相關(guān)、綜述、會(huì)議論文等共154篇，對(duì)標(biāo)題和摘要內(nèi)容符合的41篇文獻(xiàn)繼續(xù)閱讀全文，最終納入13篇文獻(xiàn)[8-20]。納入文獻(xiàn)的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量

表1(續(xù))

2.2 Meta整合結(jié)果

研究者通過(guò)反復(fù)閱讀、分析和歸納最終提煉出53個(gè)明確的結(jié)果(見(jiàn)表1)，將相似結(jié)果歸納成6個(gè)新的類別，最終整合成3個(gè)結(jié)果，分別為自我管理的影響因素、適應(yīng)不良、獲得積極的生活體驗(yàn)。

2.2.1整合結(jié)果1：自我管理的影響因素

2.2.1.1 類別1：疾病相關(guān)知識(shí)認(rèn)知不足

疾病相關(guān)知識(shí)缺乏是患者自我管理能力不足的主要原因。冠心病常好發(fā)于多種基礎(chǔ)疾病，但患者對(duì)疾病的危險(xiǎn)因素及發(fā)病時(shí)癥狀等相關(guān)內(nèi)容知之甚少(“血管問(wèn)題不大，沒(méi)那么嚴(yán)重！要堵肯定疼啊，我啥癥狀都沒(méi)有……大夫要求的,回到家我一項(xiàng)也沒(méi)做”[19])。相反，了解疾病相關(guān)危險(xiǎn)因素能幫助患者改變不良生活習(xí)慣(“這次住院醫(yī)生說(shuō)我血脂高，我一直不知道心臟病還和血脂高有關(guān)系，這次醫(yī)生護(hù)士講了很多疾病知識(shí)，我以后得注意了”[18]；“我在手術(shù)前1個(gè)月戒煙，因?yàn)槲也恢拦跔顒?dòng)脈疾病是多么危險(xiǎn)，我不知道冠狀動(dòng)脈疾病的危險(xiǎn)因素是什么，以前從未想過(guò)戒煙”[8])。另外，老年人由于基礎(chǔ)疾病較多，疾病相關(guān)知識(shí)的掌握更是薄弱(“年紀(jì)大了，記憶力也隨之退化，醫(yī)生護(hù)士對(duì)我宣教的內(nèi)容，沒(méi)過(guò)多久我就忘了大部分，所以醫(yī)生讓吃什么藥就標(biāo)注在藥盒子上，但醫(yī)生告知我有關(guān)藥物的副作用及服藥注意事項(xiàng)我都不記得了”[18]；“我也知道自己血糖高、血壓高，但是家里沒(méi)有血糖儀、血壓計(jì)，我和老伴年紀(jì)大了，這些儀器就算家里有，我們也不會(huì)用啊……在家里一般我覺(jué)得頭暈的時(shí)候就會(huì)吃些降壓藥，我自己覺(jué)得不嚴(yán)重的時(shí)候就不會(huì)吃……”[17])。

2.2.1.2 類別2：手術(shù)相關(guān)信息缺乏

多數(shù)患者表示，對(duì)PCI手術(shù)相關(guān)信息缺乏，如手術(shù)治療相對(duì)于傳統(tǒng)藥物治療的優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后取得的預(yù)期效果等?；颊邔?duì)手術(shù)相關(guān)信息的了解程度越高，其對(duì)術(shù)后的康復(fù)信心越強(qiáng)，參與自我管理的主動(dòng)性也越強(qiáng)。經(jīng)歷不熟悉的手術(shù)過(guò)程(“我被告知我必須做血管成形術(shù)，但是，他們給了我很少的信息”[8])，沒(méi)有獲得有關(guān)該手術(shù)的足夠信息，焦慮以及對(duì)于手術(shù)預(yù)后的不確定性是多數(shù)患者術(shù)后存在的共同問(wèn)題(“我以為支架植入要開(kāi)胸，進(jìn)手術(shù)室時(shí)特別緊張，放入支架后是否會(huì)痊愈，是不是不再出問(wèn)題了我也不是很懂，這種手術(shù)后夫妻可以同房嗎”[13])。除此之外，患者對(duì)手術(shù)結(jié)果的期望過(guò)高，使得患者對(duì)手術(shù)產(chǎn)生懷疑(“我在決策時(shí)害怕死亡。醫(yī)生告訴我血管成形術(shù)的結(jié)果優(yōu)于冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)，這就是我選擇這樣做的原因。但是，我最近發(fā)現(xiàn)可能不是這樣的”[12])。

2.2.1.3 類別3：康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)知識(shí)缺乏

PCI術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)患者心臟功能得到最大的恢復(fù)和重建，術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練益處感知可有效促進(jìn)患者積極進(jìn)行自我管理?？刹糠只颊邔?duì)康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)內(nèi)容并不了解[“做完支架手術(shù)出院后，我在家躺了2個(gè)月，害怕活動(dòng)會(huì)使支架移位(苦笑)”[14]]，康復(fù)期間產(chǎn)生訓(xùn)練倦怠感，甚至對(duì)手術(shù)結(jié)果的不信任感[“我都堅(jiān)持了這么久了還是跟(手術(shù))之前一樣，要注意的東西卻更多了”[13]]?？祻?fù)訓(xùn)練相關(guān)知識(shí)缺乏，康復(fù)益處感知不足，易使患者對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的效果甚至是手術(shù)結(jié)果產(chǎn)生不信任感和訓(xùn)練倦怠感，導(dǎo)致其自我管理的主動(dòng)性降低，暫停甚至停止繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，不愿意對(duì)原有的不良生活習(xí)慣做出改變(“我這生活方式幾十年都是如此，哪那么容易改變，盡量吧”[18])。

2.2.2整合結(jié)果2：適應(yīng)不良

2.2.2.1 類別1：角色適應(yīng)不良

PCI術(shù)后適應(yīng)不良的個(gè)人維度中主要表現(xiàn)為角色適應(yīng)不良。由于手術(shù)的特殊性，部分患者在術(shù)后不能從事原來(lái)的工作，導(dǎo)致責(zé)任感缺失從而產(chǎn)生一定的負(fù)性情緒(“提前退休了，什么也不能干了。你這心臟有毛病，開(kāi)車都沒(méi)人敢用你!”[20])。同時(shí)也有患者表示擔(dān)心會(huì)在此過(guò)程中失去自主能力，成為家庭的負(fù)擔(dān)(“把自己的家庭責(zé)任都交給別人是不好的，我只要求我的家人幫助我完成那些醫(yī)生禁止的活動(dòng)”[8])，擔(dān)憂自己的未來(lái)(“你說(shuō)，我這也不讓干，那也不讓干，我覺(jué)得自己活著沒(méi)有價(jià)值。這才是我擔(dān)心的，我想辦的事業(yè)，我要辦不了了。我這才進(jìn)行到我人生中想做的一半，你說(shuō)給我來(lái)這事兒，唉！”[17])。

2.2.2.2 類別2：社會(huì)適應(yīng)不良

適應(yīng)不良的另一方面來(lái)源于患者社會(huì)(醫(yī)療)支持的需求。有限的醫(yī)療資源、醫(yī)院專業(yè)水平及交通出行不便利等原因給患者造成了一定的心理困擾[“我年紀(jì)大了，孩子不在身邊，醫(yī)院離家又遠(yuǎn)，去一趟醫(yī)院不方便啊。而且去醫(yī)院就要花錢，還是能不去就不去吧(嘆氣)”[16]]。信息獲取來(lái)源及途徑均可能使信息的可信度發(fā)生改變，有限的信息內(nèi)容和獲取途徑不同程度地增加患者的心理壓力(“網(wǎng)絡(luò)信息可信度不是很大，網(wǎng)上說(shuō)的有的很夸張，有的很嚇人”[20])。更多的患者尤其是老年患者更傾向于面對(duì)面訪談從而獲取相關(guān)信息(“只要能坐下來(lái)談就可以，我覺(jué)得一次就夠了，這樣談給很多患者的心理都有安慰”[13])。另外，患者住院期間常不能得到有效的健康宣教(“那醫(yī)生特別忙，晚上的時(shí)候我上那找他去了，我就問(wèn)了多長(zhǎng)時(shí)間能洗澡，剩下別的啥的具體事項(xiàng)，我也沒(méi)時(shí)間說(shuō)”[17])。

2.2.3整合結(jié)果3：獲得積極的生活體驗(yàn)

PCI術(shù)后患者為改善自身健康狀態(tài)，通過(guò)建立一系列健康行為往往會(huì)形成新的生活狀態(tài)(“堅(jiān)持高纖維、低脂肪、低鹽飲食已經(jīng)養(yǎng)成習(xí)慣了”[12])，并且開(kāi)始對(duì)自己的身體產(chǎn)生了解(“我已經(jīng)從原來(lái)不了解到現(xiàn)在了解，我自己都快成醫(yī)生了，我為什么得病，動(dòng)脈支架怎么放，用的什么藥，我都研究，我還經(jīng)常去找醫(yī)生咨詢”[17])，會(huì)主動(dòng)改善自己的不良情緒，以期獲得積極的疾病預(yù)后(“不得不重新思考如何能將自己的人生更好地進(jìn)行下去”[11])。冠心病患者術(shù)后極易產(chǎn)生焦慮情緒，家人以及朋友的支持可以有效增加其康復(fù)信心，改善不良情緒(“我丈夫跟我說(shuō)，你生病了你休息一下，家務(wù)我來(lái)負(fù)責(zé)”[8])。在經(jīng)歷PCI手術(shù)后，來(lái)自朋友和同事的幫助以及病友之間的開(kāi)導(dǎo)對(duì)患者術(shù)后的恢復(fù)也起到舉足輕重的作用[“在了解我手術(shù)的情況后，我的同事和我學(xué)校單位的主管給我安排了非教學(xué)性質(zhì)的工作”[8]；“我能從候診室的病友那里獲得比醫(yī)生那里還要多的信息，而且(病友)還開(kāi)導(dǎo)我說(shuō)，既然發(fā)生了就順其自然”[11]。

3 討論

3.1 研究結(jié)果特點(diǎn)分析及建議

通過(guò)分析結(jié)果可知:PCI術(shù)后患者自我管理的影響因素主要包括疾病相關(guān)知識(shí)缺乏，手術(shù)相關(guān)信息缺乏，康復(fù)益處感知不足；術(shù)后疾病適應(yīng)不良主要有角色適應(yīng)不良，社會(huì)適應(yīng)不良；疾病獲得的正向反饋，即疾病帶來(lái)的積極的心理體驗(yàn)。為提升患者的自我管理能力，改善術(shù)后疾病適應(yīng)不良帶來(lái)的負(fù)性心理體驗(yàn)，可以通過(guò)加強(qiáng)健康教育，提升患者的癥狀感知能力。

3.1.1提升患者疾病相關(guān)知識(shí)掌握程度

掌握疾病相關(guān)知識(shí)能提升患者的癥狀感知能力，有助于患者在不舒適的狀態(tài)下作出正確的判斷，主動(dòng)就醫(yī)[21]。一項(xiàng)調(diào)查研究顯示，即使是多次入院的患者，其疾病相關(guān)知識(shí)掌握依然不理想，尤其是老年患者，老年患者可能存在記憶力退化，感覺(jué)功能減弱等生理變化，出現(xiàn)癥狀時(shí)通常已合并多種基礎(chǔ)疾病，癥狀感知變化更為復(fù)雜[22]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)定期隨訪，對(duì)于老年患者，需強(qiáng)化健康宣教，注重知識(shí)反饋。術(shù)前充分給予患者心理安慰，告知手術(shù)相關(guān)信息，提升患者對(duì)手術(shù)治療的信心，術(shù)后制訂康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，指導(dǎo)患者合理用藥，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，通過(guò)開(kāi)展座談會(huì)或品管圈等方式為患者進(jìn)行冠心病和PCI相關(guān)知識(shí)的健康教育，提升患者的癥狀識(shí)別及感知能力，把握最佳的治療時(shí)機(jī)。

3.1.2提升患者術(shù)后社會(huì)適應(yīng)水平

本研究顯示，部分患者術(shù)后存在角色、社會(huì)適應(yīng)不良等表現(xiàn)。由于手術(shù)的特殊性，患者術(shù)后無(wú)法從事原來(lái)的工作，術(shù)后出院回家被家人過(guò)度照顧，這使患者出現(xiàn)較大的心理壓力及焦慮情緒；此外，有限的醫(yī)療資源獲取方式以及對(duì)術(shù)后康復(fù)的不確定感(不明確的疾病診斷、不可預(yù)測(cè)的手術(shù)預(yù)后以及被動(dòng)接受復(fù)雜的治療和護(hù)理等)也極大地消耗了患者自我管理的積極性。部分患者在經(jīng)歷急性發(fā)病及手術(shù)后會(huì)重新思考生命的價(jià)值，獲得正性的心理體驗(yàn)，然而，PCI患者術(shù)后普遍存在較為嚴(yán)重的心理應(yīng)激反應(yīng)，這種應(yīng)激反應(yīng)是患者術(shù)后再發(fā)心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[23]。有醫(yī)護(hù)人員針對(duì)患者的心理狀況進(jìn)行干預(yù)研究，認(rèn)為領(lǐng)悟社會(huì)支持對(duì)患者心理狀態(tài)有直接影響，并通過(guò)正確疾病感知、積極應(yīng)對(duì)方式的中介作用，直接及間接地提高PCI術(shù)后患者心理健康水平，提升自我效能感[24]。在圍手術(shù)期主動(dòng)給予患者心理支持及手術(shù)相關(guān)信息支持，使患者感受到關(guān)心和支持以增加康復(fù)信心。對(duì)于準(zhǔn)備出院的患者，可以充分評(píng)估患者的出院準(zhǔn)備度，做好居家健康教育指導(dǎo)，同時(shí)，讓患者的家人參與到患者的康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程，既可改善患者的依從性，也能提高患者的社會(huì)支持水平。對(duì)于居家康復(fù)的患者，醫(yī)院可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)建立信息分享渠道，社區(qū)內(nèi)定期開(kāi)展冠心病健康教育講座，鼓勵(lì)病友之間互相分享經(jīng)驗(yàn)，更有利于幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病的自信心。

3.1.3制定運(yùn)動(dòng)康復(fù)策略并完善延續(xù)護(hù)理服務(wù)模式

PCI術(shù)后患者全因死亡率高達(dá)4.1%[25]，再次住院率為6%～17%[26]。飲食習(xí)慣、血壓水平、是否吸煙、是否規(guī)律運(yùn)動(dòng)等是其主要影響因素。指南指出，運(yùn)動(dòng)康復(fù)是PCI術(shù)后促進(jìn)患者心肌恢復(fù)、控制危險(xiǎn)因素、降低心血管不良事件發(fā)生率的有效措施，且被指南列為心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)的Ⅰ(A)級(jí)推薦[27-28]。專家建議，脫離疾病急性發(fā)作期病情穩(wěn)定后，患者即可開(kāi)始運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練越早，疾病預(yù)后越好[29]。且高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練在改善患者心臟功能方面優(yōu)于傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練。然而，本研究中部分患者表示，PCI術(shù)后害怕運(yùn)動(dòng)，擔(dān)心支架脫出，不知道如何進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)知識(shí)有較高的需求。因此，醫(yī)護(hù)人員需實(shí)時(shí)評(píng)估患者的身體情況，及時(shí)調(diào)整治療及護(hù)理計(jì)劃，早期引入運(yùn)動(dòng)康復(fù)相關(guān)治療，對(duì)出院前或者準(zhǔn)備進(jìn)行居家康復(fù)的患者，教會(huì)其及時(shí)識(shí)別不適癥狀，有條件者可在遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，從而改善心臟功能。

3.2 本研究的局限性與展望

本研究通過(guò)Meta整合的方法分析了PCI術(shù)后患者自我管理的真實(shí)感受和體驗(yàn)，探討患者在自我管理中的動(dòng)力和障礙因素。在對(duì)疾病的適應(yīng)過(guò)程中，患者形成新的生活形態(tài)，并不斷積累經(jīng)驗(yàn)，逐漸形成適合自己的疾病管理方式，但患者仍存在疾病認(rèn)知、社會(huì)支持以及疾病適應(yīng)不良等方面的不足。因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的出院指導(dǎo)和健康教育，滿足患者自我管理方面的需求，以提高患者的疾病應(yīng)對(duì)能力。本研究納入的文獻(xiàn)均為探討患者自我管理方面的體驗(yàn)和感受，未涉及患者家屬及醫(yī)護(hù)人員的感受和建議，因此可能存在一定的視覺(jué)偏倚，今后研究可綜合考慮醫(yī)護(hù)人員及照顧者的感受，多角度探討患者自我管理方面的不足。另外，本研究納入的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)均為B級(jí)，在往后的研究中應(yīng)納入更高質(zhì)量的文獻(xiàn)，以期為臨床醫(yī)護(hù)人員制定干預(yù)策略提供相關(guān)參考。