CT 軟組織窗在股骨骨折“背靠背”短縮重疊畸形中判斷骨折移位軟組織隧道的作用

楊航，劉偉，肖鵬，徐可（.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽 550000；.貴陽市第四人民醫(yī)院，貴州 貴陽 550000；.四川省骨科醫(yī)院，四川成都 60000 ）

0 引言

股骨骨折手法閉合整復(fù)小切口髓內(nèi)釘固定，是目前治療股骨干骨折及部分干骺端骨折的常規(guī)治療手段。其中，中醫(yī)骨傷整復(fù)手法在閉合復(fù)位過程中起著舉足輕重的作用。不僅可以最大程度的保護(hù)骨折周圍組織、避免骨折延遲愈合或不愈合等風(fēng)險，而且微創(chuàng)切口小，符合現(xiàn)代美學(xué)理念[1]。較之以往的切開復(fù)位、堅強內(nèi)固定，嚴(yán)重破壞骨折斷端及其周圍軟組織的生物學(xué)特性、違背機體生理學(xué)特性和生物力學(xué)的做法現(xiàn)在已被摒棄[2]。

在股骨骨折手術(shù)中，常見的畸形有“背靠背”短縮重疊畸形、遠(yuǎn)折端后移畸形、遠(yuǎn)折端內(nèi)移畸形、折端向外成角畸形、折端旋轉(zhuǎn)畸形、折端分離移位畸形等[1]。而其中以“背靠背”短縮重疊畸形整復(fù)相對困難，即使助手或牽引床已施加足夠大的牽引力，骨折斷端重疊短縮仍無法矯正，而此時如繼續(xù)增加牽引力則有損傷下肢血管神經(jīng)的風(fēng)險，也會導(dǎo)致牽引架的損壞。此時，術(shù)者根據(jù)骨折發(fā)生的部位、暴力作用方向和X 線片的表現(xiàn)，綜合評判遠(yuǎn)折段是順或逆時針方向移位，在肌肉放松的情況下采用逆或順時針方向手法整復(fù)使骨折遠(yuǎn)端按原路返回，使“背靠背”的骨折面變成面對面，然后行牽引床或徒手牽引維持復(fù)位行內(nèi)固定治療。因此，手法整復(fù)成為手術(shù)能否成功的關(guān)鍵因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年6 月至2021年12 月我科股骨骨折術(shù)前影像學(xué)治療證實骨折斷端存在“背靠背”短縮重疊畸形患者31 例。其中男性21 例，女性10 例。所有患者麻醉后術(shù)中縱向牽引均無法閉合復(fù)位骨折端，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料評判骨折移位機制后逆損傷機制是否復(fù)位均獲成功。

1.2 典型病例

陳某，男，48 歲，因車禍致左股骨下端粉碎性骨折。術(shù)前影像學(xué)資料（圖1），從圖1 中我們可以看到該骨折的遠(yuǎn)折段向內(nèi)側(cè)和近端移位遠(yuǎn)近折端形成“背靠背”的短縮重疊畸形。如單純依靠牽引床或徒手軸向牽引無法糾正“背靠背”的短縮重疊，即使勉強糾正也難以維持復(fù)位。筆者術(shù)前根據(jù)CT 掃描的水平位軟組織窗（圖2）中發(fā)現(xiàn)股四頭肌下段的前外側(cè)軟組織損傷嚴(yán)重，由此判斷遠(yuǎn)骨折段(股骨髁部)移位方向是由內(nèi)向外、由前向后，而近折段移位方向則相反是由外向內(nèi)、由后向前。術(shù)中根據(jù)逆損傷機制，助手握住近折段順時針方向回繞，術(shù)者握住遠(yuǎn)折段逆時針方向回繞（以術(shù)者站立患者腳端面向頭端描述順或逆時針方向），“背靠背”的短縮重疊一次性得到輕松矯正（圖3），即使在無牽引力維持的狀態(tài)下，股骨斷端的骨位和力線依然能夠得到很好維持。然后根據(jù)逆行髓內(nèi)釘操作流程完成髓內(nèi)釘固定。圖4 為術(shù)后正側(cè)位像和術(shù)后切口外觀照。圖5 為骨折術(shù)后4個月正側(cè)位像，可見斷端有大量骨痂生長，折端愈合良好。

圖1 術(shù)前DR 和三維CT

圖2 術(shù)前CT 掃描水平位的軟組織窗

圖3 手法整復(fù)術(shù)中DR

圖4 術(shù)后正側(cè)位像和術(shù)后切口外觀照

圖5 術(shù)后4個月正側(cè)位像

3 討論

中醫(yī)正骨具有悠久的歷史，是指將移位的骨折斷端恢復(fù)到正常的解剖形態(tài)，從而恢復(fù)骨的支撐作用。早在《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》有云:“接者，謂使已斷之骨，合攏一處，復(fù)歸于舊也。”這是骨折治療的第一大法，也是促使骨與關(guān)節(jié)損傷愈合、功能恢復(fù)的首要步驟[3]。任何事物均有其特定的自然規(guī)律，骨折的手法整復(fù)也不例外，我們只能認(rèn)識、掌握并順應(yīng)這些規(guī)律，而不能強行改變、背離或消滅它們[2]。骨折整復(fù)是骨折移位的逆過程。在骨折整復(fù)前，必須首先了解外力的性質(zhì)、大小、方向、局部軟組織損傷程度及肌肉對骨折斷端的牽拉作用，弄清骨折移位時所經(jīng)過的途徑。然后再選擇合適的手法，將移位的骨折斷端沿著與移位方向相反的途徑倒退回原位，骨折即可得到整復(fù)。如《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》[4]所述:“知其體相，識其部位，一旦臨證，機觸于外，巧生于內(nèi)，手隨心轉(zhuǎn)，法從手出”。故股骨骨折的“背靠背”短縮重疊移位，則需根據(jù)骨折發(fā)生的部位、暴力作用方向和X 線片的表現(xiàn)，了解遠(yuǎn)折段是順或逆時針方向移位，在肌肉放松的情況下使骨折遠(yuǎn)端按原路返回，使“背靠背”的骨折面變?yōu)槊鎸γ?，然后在骨牽引或徒手牽引下?fù)位。施行此法時必須注意兩點：一是推轉(zhuǎn)時牽引力不宜大，否則推轉(zhuǎn)不動；二是要辨清骨折是從哪一側(cè)移向背側(cè)的。

故判斷遠(yuǎn)折段是順或逆時針方向移位就成為重中之重，也是難點所在。多數(shù)情況下是術(shù)者根據(jù)骨折發(fā)生的部位、暴力作用方向和X 線片的表現(xiàn)，再結(jié)合臨床經(jīng)驗判斷遠(yuǎn)折段為順或逆時針方向移位，然后再逆損傷機制將移位的骨折斷端沿著與移位方向相反的途徑倒退回原位。但如果判斷失誤，因未受損傷的軟組織沒有軟組織隧道形成，遠(yuǎn)或近折段無法通過正常軟組織導(dǎo)致斷端畸形無法整復(fù)。此時，切忌反復(fù)、暴力強行整復(fù)，應(yīng)再次評判骨折損傷畸形形成機制，施以相反的方向再次嘗試手法整復(fù)，則可能成功。

整復(fù)操作本身亦屬于創(chuàng)傷，只要施行手法整復(fù)，就會加重創(chuàng)傷。進(jìn)行整復(fù)時，次數(shù)越多，手法越重，加重創(chuàng)傷的機會和程度就越大。因而，在進(jìn)行整復(fù)時必須將其不利的因素考慮在內(nèi)，全面權(quán)衡其利弊。多數(shù)情況下復(fù)位時是利多弊少的，但如果不顧其弊端，也可在本來利多弊少的局面下引出相反的結(jié)果。那么有沒有一種可以快速有效幫助術(shù)者判斷遠(yuǎn)折端是順或逆時針方向移位的方法呢。筆者根據(jù)骨折端CT 掃描中水平位的軟組織窗判斷肌肉軟組織的損傷部位及范圍和遠(yuǎn)、近骨折端的相互關(guān)系，快速判斷遠(yuǎn)折端的是順或逆時針方向移位，提高復(fù)位效率，減少二次損傷。遠(yuǎn)折端回繞復(fù)位成功后再配合使用較小的牽引力即可使遠(yuǎn)近折端得到良好的復(fù)位。本文病例，筆者先行股骨遠(yuǎn)端定位，擴髓后再行骨折斷端復(fù)位。因骨折斷端未整復(fù)，股骨遠(yuǎn)端因肌肉牽拉，處于后倒畸形，給股骨遠(yuǎn)端定位和開髓會帶來一定困難。建議可先行骨折斷端的手法整復(fù)，使下肢力線恢復(fù)正常后可更容易股骨遠(yuǎn)端定位和開髓。

另外，對于單純股骨干的“背靠背”短縮重疊畸形，我們術(shù)前行X 線檢查首先了解外力的性質(zhì)、大小、方向、局部軟組織損傷程度及肌肉對骨折斷端的牽拉作用，加上術(shù)者臨床經(jīng)驗來評判損傷瞬間骨折遠(yuǎn)、近段移位所經(jīng)途徑,進(jìn)行遠(yuǎn)折段的順或逆時針方向手法整復(fù)。但有時也難免判斷失誤，即使施加很大的力量骨折斷端的“背靠背”畸形亦無法矯正，此時可反其道行之，使用和剛剛時針相反的方向進(jìn)行手法整復(fù)再配合適度牽引畸形即可矯正。同理，臨床中尺橈骨雙骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)時，尺骨或橈骨的“背靠背”短縮重疊畸形即使是在完全切開暴露骨折斷端的情況下，如判斷遠(yuǎn)折段是順或逆時針方向移位錯誤，骨折遠(yuǎn)近端分別使用持骨鉗也難以糾正短縮重疊畸形或者即使強行復(fù)位也難以維持骨位的穩(wěn)定。

對于股骨干骨折后形成的“背靠背”短縮重疊畸形，我們術(shù)前常規(guī)通過X 線和術(shù)者的臨床經(jīng)驗來判斷損傷機制，CT 并不作為術(shù)前常規(guī)檢查。本例患者為股骨下段骨折，常常有骨折線波及股骨遠(yuǎn)端，再加上股骨遠(yuǎn)端后側(cè)血管神經(jīng)分布較多術(shù)前行CT 檢查。通過CT 軟組織窗可以更精確的判斷損傷所形成的軟組織隧道，佐證我們的術(shù)前判斷，提高復(fù)位效率，減少二次損傷發(fā)生率。