劉 博 石 妍 張 杰
口腔癌是常見的頭頸部惡性腫瘤,在2020年全球癌癥統(tǒng)計中,口腔癌的新發(fā)病例數(shù)約為37.7萬,死亡病例數(shù)約為17.7 萬[1]。早期口腔癌的生存率約為84%,而晚期則顯著下降至39%[2]。腫瘤分期是決定口腔癌患者預(yù)后的重要因素,減少診斷延遲可提高治療效果及預(yù)后[3,4]。有研究表明,3~6 個月的診斷延遲時長與1~3 個月的相比,口腔癌晚期的風(fēng)險有所增加、總生存時間縮短[5]??谇话┑尼t(yī)源性延遲與口腔醫(yī)生對口腔癌的認(rèn)知情況密切相關(guān)。目前,關(guān)于口腔醫(yī)生對口腔癌認(rèn)知情況的調(diào)查較少。本研究旨在通過問卷調(diào)查的形式,了解北京市口腔醫(yī)生對口腔癌認(rèn)知情況及接診情況的現(xiàn)狀。
1.調(diào)查對象:調(diào)查對象為在北京市工作半年以上的口腔醫(yī)生,不包括口腔科助理醫(yī)師。問卷填寫實行匿名、無酬勞原則。
2.抽樣方法:采用方便抽樣的方式,分別在北京市口腔專科醫(yī)院、綜合醫(yī)院口腔科、口腔診所等各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查,將滿足條件并自愿參與的口腔醫(yī)生納入調(diào)查對象。
3.問卷設(shè)計:根據(jù)既往類似研究及本研究希望了解的口腔醫(yī)生對于口腔癌認(rèn)知及接診情況的相關(guān)問題,問卷主要包括三個方面內(nèi)容:①一般情況:年齡、性別、學(xué)歷、工作專業(yè)、工作時長、工作單位性質(zhì)等;②臨床工作經(jīng)驗或經(jīng)歷:對口腔癌患者接診或診斷情況、處置、檢查、問診、建議等;③口腔癌相關(guān)知識:口腔癌知識、口腔癌及癌前病變的圖片認(rèn)知以及是否有進(jìn)一步學(xué)習(xí)口腔癌相關(guān)知識的想法或需求等。問卷經(jīng)口腔頜面外科腫瘤專業(yè)專家及流行病學(xué)專家檢視,根據(jù)專家意見修改,具備專家效度。
4.調(diào)查形式:采用自制線上問卷式調(diào)查表與線下調(diào)查表相結(jié)合的方式。調(diào)查前對參與調(diào)查人員就調(diào)查的要求、目的、注意事項及問題分別進(jìn)行培訓(xùn),由受調(diào)查者自行填寫、調(diào)查員輔助解釋相關(guān)問題。
5.統(tǒng)計方法:將問卷結(jié)果錄入后,本研究數(shù)據(jù)使用RStudio(內(nèi)嵌R3.6.2)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,問卷的結(jié)果采用頻數(shù)(構(gòu)成比)表示。應(yīng)用卡方檢驗評價口腔醫(yī)生的一般情況與臨床工作中對疑似口腔癌患者的處理情況、口腔癌相關(guān)知識認(rèn)知情況之間的可能聯(lián)系。對單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的項目進(jìn)行Logistic回歸分析,P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。本研究中檢驗均為雙側(cè)檢驗。
1.基本情況
本次調(diào)查共收集有效問卷1183 份,受調(diào)查者中男性390 名(33.0%),女性793 名(67.0%),年齡為20~76 歲,平均年齡34.60±8.65 歲,中位年齡34 歲。具體基本情況見表1。
表1 1183 名受調(diào)查口腔醫(yī)生基本情況信息
根據(jù)臨床經(jīng)驗及專業(yè)背景,參考國內(nèi)對口腔醫(yī)生其他方面的認(rèn)知類研究[6,7],在后續(xù)分析中將工作專業(yè)分成4 組:①外科組:外科門診、外科病房、種植、影像;②全科組;③內(nèi)科組:牙體牙髓、牙周、黏膜、兒科、預(yù)防;④正畸與修復(fù)組。
2.口腔癌相關(guān)臨床工作經(jīng)驗
(1)接診疑似口腔癌患者的經(jīng)歷:64.2%(n=759)的受調(diào)查者表示在臨床工作中接診過疑似口腔癌的患者,口腔科各個臨床亞專業(yè)的醫(yī)生在日常工作中均接診過疑似口腔癌的患者。在單因素分析中,性別(P=0.001)、年齡(P=0.001)、學(xué)歷(P=0.001)、臨床工作專業(yè)(P=0.001)、臨床工作時長(P=0.001)、工作單位性質(zhì)(P=0.001)與是否接診過疑似口腔癌患者的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。多因素分析中,性別、學(xué)歷、臨床工作專業(yè)、臨床工作時長、工作單位性質(zhì)有統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。在受調(diào)查的口腔醫(yī)生中,男性比女性、較高學(xué)歷比??茖W(xué)歷的醫(yī)生接診疑似口腔癌患者的可能性更高;外科組、全科組、內(nèi)科組比正畸與修復(fù)組的醫(yī)生接診疑似口腔癌患者的可能性更高;工作時長為11~20年和20年以上比工作時長為0~5年的醫(yī)生接診疑似口腔癌患者的可能性更高;工作于口腔專科醫(yī)院和綜合醫(yī)院口腔科的醫(yī)生比口腔診所的醫(yī)生,接診疑似口腔癌患者的可能性更高。
表2 logistic 回歸分析—與接診疑似口腔癌患者經(jīng)歷相關(guān)的因素
(2)獨(dú)立診斷口腔癌的經(jīng)歷:28.5%(n=337)的被調(diào)查者有在臨床工作中獨(dú)立診斷過口腔癌的經(jīng)歷,各年齡段、各臨床專業(yè)均有口腔醫(yī)生獨(dú)立診斷過口腔癌。性別(P=0.001)、年齡(P=0.001)、學(xué)歷(P=0.001)、臨床工作專業(yè)(P=0.001)、臨床工作時長(P=0.001)、工作單位性質(zhì)(P=0.001)與有獨(dú)立診斷經(jīng)歷的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。多因素分析中,性別、年齡、學(xué)歷、臨床工作專業(yè)、工作單位性質(zhì)有統(tǒng)計學(xué)意義(表3)。在受調(diào)查醫(yī)生中,男性比女性、51歲及以上比30 歲及以下、本科及以上學(xué)歷比??茖W(xué)歷的口腔醫(yī)生可獨(dú)立診斷口腔癌的可能性更高;外科組、全科組、內(nèi)科組比正畸與修復(fù)組的醫(yī)生可獨(dú)立診斷口腔癌的可能性更高;口腔??漆t(yī)院和綜合醫(yī)院口腔科的醫(yī)生比口腔診所的醫(yī)生可獨(dú)立診斷口腔癌的可能性更高。
表3 logistic 回歸分析—與獨(dú)立診斷口腔癌的經(jīng)歷相關(guān)的因素
3.臨床上對不同癥狀或病損的認(rèn)識
當(dāng)患者出現(xiàn)口腔黏膜長期不愈的潰瘍時,96.7%的受調(diào)查醫(yī)生會高度懷疑口腔癌;當(dāng)患者口腔內(nèi)出現(xiàn)不明腫塊、白斑時,分別有72.0%和65.5%的醫(yī)生會懷疑患者罹患口腔癌;當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者黏膜紅斑時,僅有48.7%的醫(yī)生會懷疑患者罹患口腔癌。
對于潰瘍時長,受調(diào)查醫(yī)生的認(rèn)知存在差異。有20.7%的受調(diào)查醫(yī)生可正確認(rèn)知,即認(rèn)為患者有2 周以上不愈合的口腔黏膜潰瘍時需要排除口腔癌。單因素分析中,性別(P=0.03)、年齡(P=0.001)、學(xué)歷(P=0.006)、臨床工作專業(yè)(P=0.001)、臨床工作時長(P=0.001)、工作單位性質(zhì)(P=0.001)與對潰瘍時長的認(rèn)知差異有統(tǒng)計學(xué)意義。多因素分析中,學(xué)歷、臨床工作專業(yè)、工作單位性質(zhì)有統(tǒng)計學(xué)意義(表4)。本科及以上學(xué)歷比??茖W(xué)歷的醫(yī)生認(rèn)知程度高;外科組、全科組、內(nèi)科組比正畸與修復(fù)組的醫(yī)生認(rèn)知程度高;口腔專科醫(yī)院的醫(yī)生比口腔診所的醫(yī)生認(rèn)知程度高。
4.對口腔典型病變和正常解剖結(jié)構(gòu)示例圖的認(rèn)知
將典型的口腔癌、癌前病變、正??谇唤馄式Y(jié)構(gòu)的示例圖片作為選項(圖1),調(diào)查口腔醫(yī)生對于病變圖片的直觀判斷。
認(rèn)為圖1f(舌癌)、圖1g(牙齦癌)為口腔癌的醫(yī)生占比分別為42.3%和75.9%。將僅選擇圖1f、圖1g且并未選擇其他選項的結(jié)果視為完全正確,選擇完全正確的僅有22 人,占比僅為1.9%,均來自外科組和全科組,內(nèi)科組和正畸與修復(fù)組無醫(yī)生正確。單因素分析中性別(P=0.009)、學(xué)歷(P=0.001)、臨床工作專業(yè)(P=0.001)、工作單位性質(zhì)(P=0.046)與對口腔癌圖片的認(rèn)知差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
認(rèn)為圖1b(扁平苔蘚)、圖1d(紅斑)、圖1e(白斑)為癌前病變的醫(yī)生占比分別為72.4%、43.6%、72.6%。我們將僅選擇圖1b、圖1d、圖1e 且并未選擇其他選項的結(jié)果視為完全正確,完全正確的僅有115 人,占比僅為9.7%。單因素分析中性別(P=0.039)、學(xué)歷(P=0.001)、臨床工作專業(yè)(P=0.001)、臨床工作時長(P=0.036)與對癌前病變的認(rèn)知差異有統(tǒng)計學(xué)意義。將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的項納入多因素分析,性別、學(xué)歷、臨床工作專業(yè)有統(tǒng)計學(xué)意義(表5)。在對癌前病變典型圖片的判斷中,女性比男性認(rèn)知好,碩士和博士及以上學(xué)歷比專科學(xué)歷的醫(yī)生認(rèn)知好;外科組的認(rèn)知顯著好于正畸與修復(fù)組。
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圖1 口腔典型病變和正常解剖結(jié)構(gòu)示例圖:(a)牙齦瘤[8];(b)扁平苔蘚[9];(c)阿弗他潰瘍[10];(d)紅斑[9];(e)白斑[11];(f)舌癌;(g)牙齦癌;(h)正常舌葉狀乳頭
表5 logistic 回歸—與口腔癌前病變示例圖片的認(rèn)知相關(guān)的因素
5.對口腔癌相關(guān)知識繼續(xù)教育的看法
本調(diào)查中,有93.7%的口腔醫(yī)生認(rèn)為有必要進(jìn)一步接受口腔癌相關(guān)知識的學(xué)習(xí)和培訓(xùn);有91.2%的口腔醫(yī)生表示在未來的工作中會主動學(xué)習(xí)口腔癌的相關(guān)知識。
口腔癌的早期診斷是影響預(yù)后的重要因素。在口腔癌的早期階段口腔醫(yī)生比患者有更大的幾率發(fā)現(xiàn)疾病的發(fā)生[12,13]。因此,口腔醫(yī)生對于口腔癌的認(rèn)知、態(tài)度和接診實踐情況至關(guān)重要。本調(diào)查的結(jié)果顯示口腔各亞科醫(yī)生在工作中均接診過疑似口腔癌的患者,然而在這些醫(yī)生中僅有不到半數(shù)的醫(yī)生可以對疑似口腔癌的患者做出獨(dú)立診斷。在日常的診療工作中所有口腔臨床亞科室、各類口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)的口腔醫(yī)生均有可能接診到疑似口腔癌的患者,所有口腔醫(yī)生都應(yīng)對口腔癌的表現(xiàn)提高警惕。
口腔黏膜長期不愈的潰瘍是口腔癌的常見表現(xiàn),國際上認(rèn)為超過2 周未愈合的口腔潰瘍建議病理確診排除口腔癌[14],本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)僅有20.7%的被調(diào)查醫(yī)生對這一情況有正確認(rèn)知。通過分析發(fā)現(xiàn),較高學(xué)歷、外科專業(yè)、工作于口腔??漆t(yī)院的口腔醫(yī)生對此認(rèn)知程度相對較好。不同背景的口腔醫(yī)生識別或診斷口腔癌的能力有差異,口腔內(nèi)科或口腔診所的口腔醫(yī)生對于口腔癌的認(rèn)知程度相對更低,因此,提升非口腔外科和口腔診所的口腔醫(yī)生對口腔癌的重視程度及認(rèn)知水平是非常必要的。
口腔黏膜白斑和紅斑為主要的潛在惡性病變。來自約旦[15]和西班牙[16]的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,多數(shù)口腔醫(yī)生意識到口腔黏膜白斑和紅斑是與口腔癌相關(guān)的病變。在蘇丹[17]的一項研究中,超過80%的口腔醫(yī)生認(rèn)為口腔黏膜白斑和紅斑是口腔癌的主要癌前病變。本研究中當(dāng)患者口腔黏膜出現(xiàn)白斑或紅斑時,分別僅有65.5%和48.7%的醫(yī)生會懷疑口腔癌,明顯低于其他國家和地區(qū)??谇火つぜt斑的惡性程度和癌變率相比白斑更高,然而許多口腔醫(yī)生對于白斑和紅斑的認(rèn)知情況不足,對紅斑的認(rèn)知情況相對更差,缺乏發(fā)現(xiàn)可疑的口腔癌前病變的認(rèn)知能力。
本研究中,通過對口腔不同病變或正常結(jié)構(gòu)的圖片認(rèn)知調(diào)查發(fā)現(xiàn),較少醫(yī)生可完全掌握口腔癌和癌前病變的臨床表現(xiàn),多數(shù)醫(yī)生對于典型的口腔癌病變?nèi)狈χ庇^的判斷能力。許多口腔內(nèi)科醫(yī)生或口腔診所的醫(yī)生對病變的識別能力相對更低。該認(rèn)知直接影響醫(yī)生在臨床中對類似情況或表現(xiàn)的判定,可能導(dǎo)致對口腔癌漏診或誤診。
在本調(diào)查中,絕大多數(shù)受訪者對口腔癌相關(guān)知識的繼續(xù)教育感興趣,這與2014年也門[18]的文獻(xiàn)報道一致。愛爾蘭[19]也有類似報道,強(qiáng)調(diào)口腔醫(yī)生需要參與口腔癌相關(guān)的繼續(xù)教育??谇话┑尼t(yī)源性延遲與口腔醫(yī)生的認(rèn)知直接相關(guān),根據(jù)本研究的結(jié)果,采取適當(dāng)?shù)拇胧┨岣呖谇会t(yī)生對口腔癌的認(rèn)知是非常必要的[20,21]。
口腔癌的診斷是預(yù)測患者生存的重要預(yù)后指標(biāo)[2]。根據(jù)本調(diào)查的結(jié)果,許多口腔醫(yī)生對于口腔癌的認(rèn)知程度不足,接診疑似口腔癌患者時不能及時、正確、有效地辨別或診斷口腔癌??谇会t(yī)生在口腔癌的早期診斷中起著至關(guān)重要的作用,對醫(yī)生進(jìn)行口腔癌篩查和口腔檢查的相關(guān)培訓(xùn)有助于早期發(fā)現(xiàn)口腔癌,從而提高口腔癌早期發(fā)現(xiàn)及生存率、降低死亡率。為了提高口腔醫(yī)生對口腔癌的認(rèn)知,未來開展教育項目,可以通過線上線下課程、定期宣講等方法進(jìn)行口腔癌和癌前病變相關(guān)的繼續(xù)教育。提高口腔醫(yī)生對口腔癌的認(rèn)知程度及重視程度,早發(fā)現(xiàn)、早診斷,以減少口腔癌的診斷延遲、提高患者的生存率。然而,本研究仍存在部分不足,如不同院校畢業(yè)的受調(diào)查醫(yī)生,同等學(xué)歷下接受的教育背景存在差異,可能對調(diào)查結(jié)果產(chǎn)生偏倚,未來的研究中可以進(jìn)一步納入此類因素進(jìn)行分析。