托里消毒散加減對慢性化膿性中耳炎(脾虛濕困型)術(shù)后干耳的作用

劉貝貝，孫麥青

(1.鄭州市第九人民醫(yī)院，河南 鄭州 450053；2.河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002)

慢性化膿性中耳炎(Chronic suppurative otitis media，CSOM)是指中耳黏膜、骨膜、骨質(zhì)的慢性化膿性炎癥，其引起的耳部反復(fù)流膿、耳鳴、聽力損失[1]，甚至顱內(nèi)外并發(fā)癥[2]，嚴(yán)重影響患者身心健康和生活質(zhì)量。改良乳突根治術(shù)[3]是目前治療CSOM的主要方法，但在臨床中發(fā)現(xiàn)部分患者術(shù)后術(shù)腔上皮化不佳，反復(fù)滲出或流膿、或引起術(shù)腔炎性肉芽增生，以致干耳時(shí)間延長或不易干耳。中醫(yī)藥針對CSOM術(shù)后不干耳，能夠根據(jù)患者術(shù)后不同證型進(jìn)行辨證論治，具有顯著特色。本研究旨在觀察脾虛濕困型CSOM患者術(shù)后服用托里消毒散加減的療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年12月-2019年10月于河南省中醫(yī)院耳鼻喉科住院的、符合脾虛濕困型慢性化膿性中耳炎中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者61例(61耳)[3-4]，且所有患者均符合行改良乳突根治術(shù)加鼓室成形術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)，將患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組，兩組間患者在性別、年齡、病程等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，組間具有可比性。兩組臨床資料比較見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2 研究方法

兩組患者均行改良乳突根治術(shù)加鼓室成形術(shù)，由經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)熟練的同一術(shù)者完成，遵循改良乳突根治術(shù)的原則，徹底清除病灶，保留中耳的傳音結(jié)構(gòu)，并行鼓室成形術(shù)。術(shù)后頭孢哌酮舒巴坦鈉(可倍，規(guī)格2.0 g，山東羅欣藥業(yè)股份有限公司)靜滴，每次2.0 g，每日2次，頭孢及青霉素過敏者，選用鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液(左克，規(guī)格100 mL∶0.2 g，揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司)靜滴，每次0.4 g，每日1次；共1周。對照組術(shù)后2周抽取術(shù)腔填塞的碘仿紗條，耳內(nèi)鏡下清理換藥：觀察術(shù)腔情況，清除分泌物及痂皮；若有炎性肉芽增生，清理后使用浸以氧氟沙星滴耳液(規(guī)格5 mL∶15 mg，鄭州卓峰制藥有限公司)和地塞米松磷酸鈉注射液(規(guī)格1 mL∶2 mg，河南潤弘制藥股份有限公司)的明膠海綿填壓術(shù)腔。術(shù)后4周內(nèi)2次/周換藥，以后1次/周，直至干耳。囑患者注意耳部衛(wèi)生，避免耳內(nèi)進(jìn)水，預(yù)防術(shù)腔感染。試驗(yàn)組在對照組治療基礎(chǔ)上口服托里消毒散加減，方藥組成：黃芪15 g，黨參12 g，茯苓12 g，白術(shù)12 g，當(dāng)歸9 g，川芎9 g，白芍9 g，白芷6 g，桔梗6 g，甘草6 g。滲出量多清稀者加薏苡仁12 g；膿液量多色黃者加金銀花6 g、魚腥草6 g。由河南省中醫(yī)院制劑室煎制，每劑煎制400 mL，每日1劑，每次200 mL，早晚分服，共8周。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1 干耳時(shí)間及干耳率 干耳標(biāo)準(zhǔn)：治療期間觀察兩組患者術(shù)后術(shù)腔，無滲出(或流膿)、炎性肉芽增生，術(shù)腔上皮化，判斷為干耳，并記錄患者干耳時(shí)間；術(shù)后第2、4、8、12周各時(shí)間點(diǎn)根據(jù)干耳例數(shù)計(jì)算兩組患者的干耳率。

1.3.2 癥狀VAS評分 兩組患者分別于術(shù)后第2、4、8、12周時(shí)，按照視覺模擬量表(VAS)[5]將自身各癥狀及總體感覺進(jìn)行自我評估，根據(jù)標(biāo)尺上的刻度記錄具體評分。具體包括局部癥狀和全身癥狀，局部癥狀有耳滲出(或流膿)、耳悶；全身癥狀主要有乏力、納差、便溏等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干耳時(shí)間、干耳率比較

兩組患者在研究周期結(jié)束后，試驗(yàn)組有1例患者未干耳，對照組有2例患者未干耳，均是因術(shù)后術(shù)腔反復(fù)感染而致。試驗(yàn)組的干耳時(shí)間短于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在干耳率方面：術(shù)后第8周時(shí)，兩組之間干耳率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者干耳時(shí)間比較

表3 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)干耳率比較

2.2 兩組患者耳滲出(或流膿)VAS評分比較

兩組患者耳滲出(或流膿)VAS評分各時(shí)間點(diǎn)的變化，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=79.802，P<0.05)，且其隨時(shí)間點(diǎn)的變化趨勢不同(F=4.336，P<0.05)。術(shù)后第8周時(shí)，耳滲出(或流膿)的VAS評分，試驗(yàn)組低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-4.722，P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者耳滲出(或流膿)VAS評分比較 分)

2.3 兩組患者自覺耳悶VAS評分比較

兩組患者自覺耳悶的VAS評分各時(shí)間點(diǎn)的變化，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=121.578，P<0.05)，且其隨著時(shí)間點(diǎn)變化的趨勢不同(F=4.259，P<0.05)。術(shù)后第4、8、12周時(shí)，自覺耳悶的VAS評分，試驗(yàn)組均低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者自覺耳悶VAS評分比較 分)

2.4 兩組患者全身癥狀VAS評分比較

兩組患者全身癥狀的VAS評分各時(shí)間點(diǎn)的變化，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=123.976，P<0.05)，且其隨時(shí)間點(diǎn)變化的趨勢不同(F=3.018，P<0.05)。術(shù)后第2、4、8、12周時(shí)，各時(shí)間點(diǎn)全身癥狀VAS評分比較，試驗(yàn)組均低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者全身癥狀VAS評分 分)

3 討論

目前手術(shù)是治療CSOM的主要方法，但在臨床中發(fā)現(xiàn)部分患者術(shù)后干耳時(shí)間延長，不干耳的發(fā)生率為6%～7%[6-7]。在尋找縮短CSOM術(shù)后干耳時(shí)間的方法中，近年來的研究大多集中在改變手術(shù)方式，以術(shù)中因素作為突破點(diǎn)[8-10]，也有學(xué)者從術(shù)后干預(yù)方面入手主要集中于術(shù)腔用藥的選擇，如將基因重組堿性成纖維細(xì)胞生長因子(Basic fibroblast growth factor，bFGF)[11]或布地奈德懸液紗條[12]用于中耳炎術(shù)后術(shù)腔換藥，以加快術(shù)腔創(chuàng)面愈合。目前，中醫(yī)學(xué)對CSOM術(shù)后的病機(jī)尚無明確認(rèn)識(shí)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為CSOM多因風(fēng)熱外襲、或風(fēng)寒化熱入里，風(fēng)熱邪毒結(jié)聚而上犯耳竅為?。换蚋文懟鹗?，上侵耳竅，少陽經(jīng)循行過耳，肝膽火盛則循經(jīng)上侵耳竅，正邪交爭，發(fā)為膿耳；或平素脾失健運(yùn)，致濕濁內(nèi)生，濕與滯留邪毒相結(jié)，蝕損耳竅肌骨，致膿耳纏綿難愈；或因先天不足，后天腎精虧耗，使耳竅失養(yǎng)，邪毒乘虛而入，腐蝕耳竅肌骨，久則骨腐，膿濁而臭穢而為病。正因?yàn)镃SOM患者平素多伴有濕熱蘊(yùn)耳、脾失健運(yùn)濕困耳竅、腎虛耳竅失養(yǎng)與邪毒互結(jié)等病機(jī)，導(dǎo)致術(shù)后機(jī)體更易處于一個(gè)氣血虛弱、脾虛濕蘊(yùn)、代謝緩慢、余邪稽留的狀態(tài)，而出現(xiàn)術(shù)后不干耳。而本研究針對脾虛濕困型CSOM，以具有健脾祛濕、益氣養(yǎng)血功效的托里消毒散加減進(jìn)行臨床療效觀察。

“托里消毒散”出自明代醫(yī)家陳實(shí)功所著的《外科正宗》，具有健脾化濕、補(bǔ)托排膿的作用。本課題所用托里消毒散加減具體藥物組成為：黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸、黨參、茯苓、川芎、白芍、白芷、桔梗、甘草。其中黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸為君，益氣健脾燥濕、補(bǔ)血活血，以針對脾虛濕困、氣血兩虛之基本病機(jī)；黨參、茯苓、川芎、白芍為臣，補(bǔ)而不滯，兼以行氣，輔助君藥增強(qiáng)其健脾祛濕、益氣養(yǎng)血之功；針對濕濁之邪稽于耳竅，佐以白芷消腫排膿，桔梗少許，載藥上行，助藥效作用于耳部，又有排膿之功，二者共為佐藥，以制佐證；甘草既助君臣補(bǔ)中益氣之力，又兼調(diào)和諸藥，為使藥。因此，術(shù)后服用托里消毒散加減，可調(diào)理脾虛濕困型CSOM患者術(shù)后的脾虛濕困、氣血虧虛之證。

慢性化膿性中耳炎術(shù)后部分患者術(shù)腔局部存在滲出，炎性肉芽組織增生的微環(huán)境，導(dǎo)致耳部流膿、不干耳，針對這一病理基礎(chǔ)，本研究采用托里消毒散加減治療，試驗(yàn)組在對照組的基礎(chǔ)上，在CSOM術(shù)后給予托里消毒散加減中藥湯劑口服8周。研究結(jié)果顯示，托里消毒散加減能夠縮短試驗(yàn)組CSOM術(shù)后的平均干耳時(shí)間，在術(shù)后第8周時(shí)，試驗(yàn)組的干耳率高于對照組?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，本方中黃芪能夠改善術(shù)腔局部微循環(huán)，同時(shí)還可降低術(shù)后毛細(xì)血管脆通透性的提升[13]，從而能夠減少CSOM術(shù)后耳部的滲出；當(dāng)歸能擴(kuò)張血管、防止血小板的聚集，有助于術(shù)后黏膜局部瘀血的消除[14]；阿魏酸是中藥川芎的有效成分之一，能夠抑制巨噬細(xì)胞活化、花生四烯酸(Arachidonic acid，AA)代謝、拮抗組胺、降低血管通透性，從而減輕炎癥反應(yīng)[15]；白芍的有效成分之一白芍總苷亦具有顯著的抗炎作用，白芍總苷靜脈滴注可顯著減輕二甲苯所致的小鼠耳部炎癥，抑制局部致炎因子如前列腺素E2和白三烯的合成[16]。因此以上藥物能夠減輕術(shù)后耳部的炎癥反應(yīng)、減少炎性滲出和炎性黏膜腫脹，從而促進(jìn)干耳。CSOM術(shù)后為避免術(shù)腔感染而引起術(shù)后滲出(或流膿)導(dǎo)致不干耳，通常會(huì)采取增加換藥次數(shù)，或者改變換藥方式的方法來避免。而本方中的中藥白芷具有消腫排膿的傳統(tǒng)功效，能夠抑制多種細(xì)菌、真菌、支原體等致病菌以預(yù)防術(shù)后創(chuàng)面感染；同時(shí)還可抑制環(huán)氧合酶-2(COX-2)，調(diào)節(jié)AA的代謝。最終發(fā)揮其抗炎促消散作用，以減少術(shù)后術(shù)腔的滲出，保持創(chuàng)面的干燥，促進(jìn)干耳[17-19]。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組在使用托里消毒散加減治療后，術(shù)后耳滲出(或流膿)、耳悶以及乏力、納差、便溏等全身癥狀均較對照組有所改善。術(shù)后第8周時(shí)，試驗(yàn)組耳滲出(或流膿)VAS評分低于對照組；術(shù)后第4、8、12周時(shí)，試驗(yàn)組耳悶的VAS評分均低于對照組；在全身癥狀方面，試驗(yàn)組隨著治療時(shí)間的延長在術(shù)后第2、4、8、12周各時(shí)間點(diǎn)的VAS評分均低于對照組。本方中黃芪主入脾經(jīng)，益氣利水消腫，并可增強(qiáng)免疫力，提高“正氣”；白術(shù)、茯苓連用可益氣健脾、利水滲濕；白術(shù)、茯苓能夠改善脾虛腹瀉大鼠的胃腸形態(tài)，且二者配伍使用的白術(shù)茯苓湯能夠糾正胃腸功能紊亂，改善脾虛引起的腹瀉癥狀，從而起到協(xié)同增效的作用[20-21]，因此，黃芪、白術(shù)、茯苓三藥合用能夠使本研究中試驗(yàn)組患者乏力、納差、便溏等脾虛濕困癥的全身癥狀得以緩解。

綜上所述，本研究以術(shù)后治療為出發(fā)點(diǎn)，采用托里消毒散加減用于慢性化膿性中耳炎(脾虛濕困型)術(shù)后，并結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)作用，分析研究結(jié)果，表明其能夠縮短患者術(shù)后干耳時(shí)間，減輕耳部滲出、耳悶以及乏力、納差、便溏等癥狀，是一種安全有效的治療方法，今后可對其作用機(jī)制進(jìn)行更深入研究。