“防治管”一體化教學模式在內(nèi)科護理教學中的應用研究

周麗榮，米拉·賽爾江，金 娜，彭嘉穎

（1.南京衛(wèi)生高等職業(yè)技術學校，江蘇 南京 210000；2.伊寧衛(wèi)生學校，新疆 伊犁 835000）

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》（以下簡稱《綱要》）提出，全民健康是建設“健康中國”的根本目的，醫(yī)療服務模式正由“以治療為中心”轉變?yōu)椤耙源龠M健康為中心”，而疾病的預防、治療和管理一體化護理就成為護理服務的目標。《綱要》提出，推進慢病的“防治管”整體融合發(fā)展，實現(xiàn)醫(yī)防結合要求，護理工作從醫(yī)院延伸至社區(qū)、家庭，亟須培養(yǎng)具有社區(qū)、醫(yī)院、家庭等多崗位勝任力的護理人才。內(nèi)科護理涵蓋大多數(shù)慢病，在內(nèi)科護理教學中融入“防治管”理念是必要和重要的。本研究自2019 年嘗試在內(nèi)科護理教學中將預防、治療、管理的3 個環(huán)節(jié)設置在常見病、多發(fā)病的系統(tǒng)疾病護理內(nèi)容中，并增設內(nèi)科護理綜合實訓模塊，以提高社區(qū)、醫(yī)院、家庭等護理崗位的勝任力。本文描述了基于“防治管”一體化的教學模式、實施情況和教學效果，為探索培養(yǎng)具有多崗位勝任力的護理人才提供參考。

1 研究對象

選取某衛(wèi)生中等職業(yè)學校護理專業(yè)2019 級共3 個班學生為研究對象，作為實驗組（n=144），均為某市中考統(tǒng)招生，均為女生，年齡16～18 歲。完成解剖學、生理學、病理學等課程后，進行內(nèi)科護理課程學習。往屆接受傳統(tǒng)教學的2018 級的3 個班級為對照組（n=142）。

2 方法

《中職護理專業(yè)人才培養(yǎng)方案》要求，內(nèi)科護理于第2 年分兩學期實施教學。根據(jù)課程標準，內(nèi)科護理共126 學時，理論學時與實踐學時設置為2∶1，其中實踐42 學時。選用中等職業(yè)學校國家職業(yè)教育“十三五”規(guī)劃教材《內(nèi)科護理》。2018 級于2019 年9 月—2020 年7 月按照傳統(tǒng)教學方法教學，2019 級于2020 年9 月—2021 年7 月按“防治管”一體化的教學模式進行教學。

2.1 傳統(tǒng)教學（對照組）

按照教材中八大系統(tǒng)疾病的順序、內(nèi)容和大綱推薦的學時分配進行教學。教學方法主要采用講授法、案例式教學法、小組討論法、角色扮演等。

2.2 教學改革（實驗組）

2.2.1 模塊重構，內(nèi)容重整 內(nèi)科護理教學改革后將模塊重新整合，分基礎模塊（110 學時）和綜合實訓模塊（16 學時），見表1?；A模塊中，將預防、治療、管理3 個環(huán)節(jié)設置在八大系統(tǒng)疾病護理內(nèi)容中，如在呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理教學內(nèi)容中，融入本系統(tǒng)疾病社區(qū)早期識別和干預、院內(nèi)治療和護理以及出院后的疾病管理內(nèi)容。在綜合實訓模塊中，設置4 個常見病的預防、治療、管理的個案護理，以社區(qū)、醫(yī)院、家庭的多崗位場景串聯(lián)健康發(fā)展的全過程。如在慢性阻塞性肺疾?。–OPD）個案護理中，設置同一位病人在社區(qū)COPD 的預防環(huán)節(jié)、醫(yī)院COPD急性發(fā)作環(huán)節(jié)、家庭慢病管理中COPD 的自我管理環(huán)節(jié)，在這3個環(huán)節(jié)中分別對應社區(qū)護士、醫(yī)院呼吸科護士、家庭訪視護士的工作流程。綜合實訓模塊選用校院合作編寫活頁式教材《內(nèi)科護理綜合實訓》。

表1 內(nèi)容重構后的教學內(nèi)容

2.2.2“防治管”一體化的教學模式 為破解學生在“防治管”護理服務理念上欠缺的難題，實施了“防治管”一體化的內(nèi)科護理教學模式，見圖1。教學設計中以預防、治療和管理3 個環(huán)節(jié)對應各個護理工作崗位流程的理念，指導在基礎模塊中學習八大系統(tǒng)疾病的防治管，以此為基礎，在綜合實訓模塊中綜合應用，最終提高崗位勝任力。在基礎模塊中的單系統(tǒng)疾病護理內(nèi)容中，將定義、發(fā)病機制、病理、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、診斷要點、預防措施歸為預防環(huán)節(jié)；將治療要點、急性加重期治療、護理問題、護理措施歸為治療環(huán)節(jié)；將穩(wěn)定期的健康指導、并發(fā)癥的預防歸為管理環(huán)節(jié)。3 個環(huán)節(jié)分別對應社區(qū)崗位、醫(yī)院的內(nèi)科護士或者急診科崗位、家庭照護或家庭訪視護士等崗位的護理工作。指導學生在學習理論知識的同時有相應的多崗位工作意識。

圖1 “防治管”一體化的內(nèi)科護理教學模式

在綜合實訓模塊設置任務驅動式個案護理，且是貫穿預防、治療和管理的連續(xù)進展案例。以腦卒中的個案護理綜合實訓為例，在預防環(huán)節(jié)從個案分析入手，將腦卒中的識別、意識障礙的判斷、肌力的評分等作為社區(qū)護士的工作任務；在治療環(huán)節(jié)，個案病情轉急并發(fā)急性肺炎，轉診到醫(yī)院將氣管切開后的吸痰、血氣分析、營養(yǎng)支持等作為重癥監(jiān)護室護士的工作任務；在管理環(huán)節(jié)，個案病情穩(wěn)定后居家照護，將肢體主被動運動、呼吸訓練、翻身拍背等作為家庭訪視護士的工作任務。每個環(huán)節(jié)都包括5 步，分別是真實案例創(chuàng)情境、跟隨學習練思維、分段練習熟技術、完整實訓強實踐、多元評價促勝任。通過臨床真實案例庫為學生提供多崗位工作案例，并在多崗位模擬實訓室創(chuàng)設情境，讓學生最大限度地接近臨床工作環(huán)境，提高其崗位責任感；在模擬情境中采用多種教學方法，如小組探究、演示教學、合作學習、角色扮演、現(xiàn)場教學（云見習）等多種教學方法，提高課堂參與度，提升學習效果；利用校企共建虛擬醫(yī)院信息系統(tǒng)平臺、課程思政資源庫、在線虛擬實訓互動平臺等手段，提升學習和課堂效率，提高學生學習興趣；采取過程性評價和終結性評價相結合，自評、互評、臨床導師評、客觀結構化考核相結合的多元評價方式，提升學生的崗位勝任力。

2.3 評價指標

2.3.1 客觀結構化臨床評價（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）三站式考核崗位勝任力 在一學年結束后，以綜合實訓模塊的3 個環(huán)節(jié)作為OSCE 考核預防、治療和管理的3 個考站，設置連續(xù)案例，對應選擇社區(qū)護士/門診護士、內(nèi)科護士/急診科護士、家庭護士/健康管理師等。在評分標準中，每站均設有臨床思維能力、臨床實踐能力和健康教育能力，分別對應案例任務分析、個性化的護理操作、健康教育。3 種能力的均分為最終的崗位勝任力得分。

2.3.2 理論考試成績 每學期采用傳統(tǒng)理論筆試形式，內(nèi)容參照護士執(zhí)業(yè)資格考試要求，題型包括名詞解釋、案例分析、單選。將兩次理論成績的平均分作為最終的理論成績。

2.3.3 教學評價 在課程結束后，將自設的調查問卷以問卷星的形式發(fā)放給實驗組。問卷包含6 個條目，每個條目設5 個選項。問卷共回收132 份，剔除全部一致性答案的問卷，有效問卷112 份，有效率為84.8%。

2.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，兩組年齡、第一學年考試課平均成績、崗位勝任力、理論考試成績、教學評價結果均用描述性分析，并采用兩獨立樣本t 檢驗進行比較。

3 結果

（1）兩組的年齡、第一學年考試課平均成績差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組基本情況比較（±s）

表2 兩組基本情況比較（±s）

實驗組（n=144）年齡（歲）第一學年考試課平均成績（分）基本情況P 16.68±0.698 75.79±3.260對照組（n=142） t 16.42±0.88 73.35±3.01 2.447 5.849 0.268 0.150

（2）兩組理論考試成績、崗位勝任力得分有統(tǒng)計學差別（P＜0.05），見表3。

表3 兩組理論考試成績和崗位勝任力比較（±s，分）

表3 兩組理論考試成績和崗位勝任力比較（±s，分）

實驗組（n=144）理論考試成績崗位勝任力項目P 85.97±3.01 76.44±4.17對照組（n=142） t 78.51±2.95 63.08±4.81 18.830 22.316 0.027 0.025

（3）實驗組對教學改革的評價中，認同護理工作將從醫(yī)院延伸至社區(qū)、家庭的占99.11%（111 人），有參與慢病預防和管理意識的達100.00%（112 人），認為本課程鍛煉了臨床思維能力的占91.07%（102 人），鍛煉了臨床實踐能力的占90.18%（101 人），鍛煉了健康教育能力的占83.93%（94 人），對教學改革滿意度達84.82%（95 人），見表4。

表4 實驗組對防治管教學模式的評價結果（n）

4 討論

4.1“預防、治療、管理”的健康全過程護理理念融入課程內(nèi)容設置，提高護生對“健康促進，醫(yī)護先行”的使命感

我國人口老齡化速度加快，慢性病發(fā)病率不斷升高，社會對護理需求量增大。“以治療為中心”向“以健康促進、疾病預防和康復治療相結合的衛(wèi)生保健為中心”的轉變，要求轉變護理工作觀念、關注預防、加強健康教育、提高慢病管理能力。

國內(nèi)文獻中，一方面，王琦等[1]調查發(fā)現(xiàn)社區(qū)護士慢性病管理專業(yè)知識不足，未能完全掌握相關專業(yè)知識、臨床技能，健康教育能力弱。特別是糖尿病管理的專業(yè)知識薄弱，80%的社區(qū)護士需要再培訓[2]。高血壓的健康宣教存在盲目性，且健康教育技巧掌握不足，針對性和實用性不強[3]。除慢病管理外，我國社區(qū)護士對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應急救援能力尚不能滿足實際需求，且沒有健全的能力評價體系[4]。另一方面，醫(yī)院護士在向社區(qū)、家庭等工作場景延伸上，延續(xù)性護理被提出，美國已經(jīng)有一些成熟的模式，如Manish 等[5]提出過渡護理干預，其任務是提高從醫(yī)院到家庭交接過程中產(chǎn)生的質量和安全保障，如藥物使用、健康記錄、初級隨訪、病情惡化的危險信號識別等，有效地降低了再入院率。而我國還停留在表層定義上，缺乏對延續(xù)性護理的深度理解和實踐，醫(yī)院護士在醫(yī)聯(lián)體中的職責和實踐模式還在探索中[4]。內(nèi)科護理是護理專業(yè)核心課程，包含了大多數(shù)慢病。本課程的改革將“防治管”的理念明確落到了教學內(nèi)容、教學過程和教學評價中，旨在讓學生認識到疾病的預防、治療和管理均是護理服務內(nèi)容，特別是提高學生在預防和管理中的護理能力。對于中職學生，更應該在社區(qū)的預防和管理中發(fā)揮重要作用，為實現(xiàn)促進健康的大護理目標擔起責任。

目前“防治管”的理念僅僅在《內(nèi)科護理》教材中提及，但是在內(nèi)容的設置中大多還沿用傳統(tǒng)的內(nèi)容結構。文獻中也尚未發(fā)現(xiàn)按“防治管”理念設計的教學改革策略。在國外研究中，護理教學遵循人的發(fā)展過程，本身就融入了疾病的“防治管”，而我國仍沿用學科體系，所以“防治管”脫節(jié)的現(xiàn)象比較明顯。因此，在不能改變學科體系教學的背景下，我們嘗試將“防治管”的環(huán)節(jié)設置在教學過程中。本研究結果表明，學生對“防治管”的護理服務理念有了充分的認識，對促進全社會健康有了先行的使命感，對未來的護理崗位有了全面認識。

4.2 將多崗位勝任力作為培養(yǎng)目標，適應了護理服務向社區(qū)和家庭等崗位延伸的行業(yè)需求

“健康中國”戰(zhàn)略要求醫(yī)療服務從“以醫(yī)院為中心”延伸為“以社區(qū)、家庭、人群為中心”。未來護理工作的重點是走出醫(yī)院，參與打造三級醫(yī)院—二級醫(yī)院—社區(qū)醫(yī)院—家庭的醫(yī)聯(lián)體，將資源下沉，形成由臨床護理、社區(qū)護理、居家照護、緩和醫(yī)療、健康促進的全方位健康護理模式。面對護理實踐范疇的延伸，相應的崗位也有了拓展，除醫(yī)院內(nèi)不同病區(qū)的崗位，如門診護士、急診護士、重癥監(jiān)護護士、心內(nèi)科護士等，拓展到社區(qū)內(nèi)的健康管理師、訪視護士、家庭照護、長期照護護士等社區(qū)護士。多崗位的護理需求要求培養(yǎng)具有多崗位勝任力的護理人才。

護士的崗位勝任力是研究熱點，包含崗位勝任力維度、測量工具、各崗位勝任力的差別等方面。有消毒供應中心護士、糖尿病聯(lián)絡護士、安寧療護護士、麻醉科護士、社區(qū)護士等崗位勝任力評價指標，這些評價指標的維度大多基于理論知識、操作技能、綜合能力及個人特質等一級維度，通過專家咨詢法，形成有崗位特征的崗位勝任力，如消毒供應室在感染控制的知識和技能要求上突出[6]；糖尿病聯(lián)絡護士不僅要有糖尿病相關知識及操作技能，更要具備溝通表達力強、積極上進、責任心強、熱情好學、執(zhí)行力強等特質；社區(qū)護士在基礎技能水平上要求高，且對建立良好人際關系的能力要求高。本研究在設置多崗位勝任力評價維度時，綜合了社區(qū)護士和醫(yī)院各崗護士的主要維度，包括臨床思維能力、臨床實踐能力、健康教育能力。OSCE 考核是給學生提供了一個將理論應用于實際的過程。通過一個連續(xù)性進展案例，分別在預防環(huán)節(jié)設置社區(qū)崗位工作流程、治療環(huán)節(jié)設置醫(yī)院內(nèi)崗位工作流程、管理環(huán)節(jié)設置家庭照護崗位工作流程。學生以個案的健康發(fā)展為線索，逐一分析情境中的護理問題，鍛煉了多崗位的臨床思維能力，運用所學知識和技能解決問題并進行臨床實踐，鍛煉了臨床實踐能力，特別是在管理環(huán)節(jié)的“促進病人自我管理”中鍛煉了健康教育能力。本研究發(fā)現(xiàn)，在OSCE 考核中，實驗組崗位勝任力顯著高于對照組（P＜0.05），提示基于多崗位工作流程的教學模式能有效提高學生的多崗位勝任力，為護理服務延伸至社區(qū)和家庭做鋪墊。

5 結語

本課程將預防、治療、管理的健康全過程服務理念融入內(nèi)科護理教學內(nèi)容和教學組織形式中，創(chuàng)設了“防治管”的內(nèi)科護理教學模式，旨在提高護生參與疾病預防和管理的意識，提高“健康中國”目標下醫(yī)護先行的責任感。在學習常見的八大系統(tǒng)疾病護理的過程中，設置多崗位的工作場景，采用任務驅動式教學法，讓教學過程對應工作流程，讓學生逐步適應未來多崗位的工作場景，提高多崗位勝任力。實踐證明，該教學模式能有效提高學生的理論成績和多崗位勝任力，學生對內(nèi)科護理學習有較高滿意度。但是由于樣本來源單一，進一步的研究要面向不同地域的學生開展教學實踐，并增加臨床實習和工作中的多崗位勝任力評價，以論證遠期效果。