超聲引導下EnCor微創(chuàng)旋切術在切除單發(fā)性觸診陰性BI-RADS 4a類乳腺微小病變中的應用效果

陳富龍 陳計賞 李曉文 林顯君 陳麗佳 林昭伶

廣東省陽江市人民醫(yī)院乳腺外科，廣東陽江 529500

乳腺癌發(fā)病率和致死率高居我國女性惡性腫瘤首位。隨著我國經(jīng)濟社會的快速發(fā)展，廣大女性的防癌治癌意識逐漸增強，對乳腺內惡性病變早發(fā)現(xiàn)、早治療以提高遠期生存率已成為普遍共識[1]。乳腺彩超廣泛應用于我國女性乳腺疾病的早期篩查中，在女性健康體檢的乳腺彩超圖像可出現(xiàn)一種單發(fā)性觸診陰性的特殊乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）4a 類乳腺微小病變。研究顯示，該類病變惡性的可能性為2%～10%[2]，惡變率雖不高，但患者心理負擔重，容易產(chǎn)生焦慮情緒，治療方面仍需引起足夠重視。對觸診陰性的乳腺內病變，傳統(tǒng)開放性腫物切除活檢術由于定位不準，盲切范圍廣，乳腺創(chuàng)傷大，術后乳腺易出現(xiàn)畸形，影響美觀。近年來，超聲引導下乳腺微創(chuàng)旋切術越來越多地被應用于乳腺病變的微創(chuàng)診療中[3-4]。本研究應用超聲引導下EnCor 乳腺微創(chuàng)旋切術對BI-RADS 4a 類乳腺微小病變進行局部精準切除和病理活檢，以研究EnCor 微創(chuàng)旋切術在觸診陰性BI-RADS 4a 類乳腺微小病變早期診治中的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2019年1月至2020年9月陽江市人民醫(yī)院乳腺外科收治的96 例出現(xiàn)單發(fā)性觸診陰性經(jīng)乳腺彩超檢查診斷為BI-RADS 4a 類乳腺微小病變女性患者為研究對象。入組患者按照治療方式的不同分為觀察組（47 例）和對照組（49 例）。觀察組中，年齡26～59 歲，平均（45.91±9.83）歲；BI-RADS 4a 類微小病變直徑0.5～1.2 cm，平均（0.79±0.19）cm。對照組中，年齡23～57 歲，平均（43.84±10.11）歲；BI-RADS 4a 類微小病變直徑0.6～1.3 cm，平均（0.85±0.17）cm。兩組患者的年齡、BI-RADS 4a 類微小病變直徑等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①依據(jù)超聲BI-RADS 分類標準[2]，乳腺彩超檢查發(fā)現(xiàn)單側乳房單個孤立性BI-RADS 4a 類乳腺病變；②觸診陰性的乳腺內微小病變；③40 歲以上患者乳腺病變經(jīng)乳腺鉬靶檢查為BI-RADS 3 類以下；④患者知情同意下行乳腺微創(chuàng)旋切術或傳統(tǒng)開放性乳腺內局部病變切除術治療。排除標準：①出現(xiàn)雙側乳房腫痛的乳腺纖維囊性增生；②出現(xiàn)紅腫熱痛明顯的乳腺炎；③觸診陽性的乳腺大腫物；④乳腺彩超示BI-RADS 1～3 類的乳腺良性腫物；⑤乳腺彩超示BIRADS 4b～6 類的乳腺惡性腫瘤。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準進行，患者治療前均簽署知情同意書。

1.2 方法

觀察組患者知情同意后進行超聲引導下EnCor乳腺微創(chuàng)旋切術治療，患者取平臥位，術前應用乳腺彩超探查乳腺內微小病變，乳腺體表標記病變位置；病變乳房皮膚常規(guī)消毒、鋪巾，利多卡因局部浸潤麻醉病變乳房，彩超引導下重點麻醉乳腺內微小病變周圍腺體組織；選用美國巴德公司安珂（EnCor）乳腺全自動旋切系統(tǒng)，在預先選定的穿刺點做1 個3～5 mm手術切口，插入8G 微創(chuàng)旋切刀頭，在超聲引導下將旋切刀頭刀槽放置于乳腺內微小病變底部，調整旋切刀頭和超聲探頭，促使旋切刀槽、超聲探頭和乳腺內微小病變保持在同一平面；啟動旋切系統(tǒng)，打開旋切刀槽，吸入乳腺內微小病變組織于刀槽內，逐條對乳腺內微小病變組織進行旋切切除，超聲探查無病變殘留后啟動負壓吸引系統(tǒng)充分吸引干凈術腔積血后退出旋切刀；術腔局部壓迫止血后閉合手術刀口，術后彈力繃帶加壓包扎48 h。

對照組患者知情同意后進行傳統(tǒng)開放性乳腺內局部病變切除術治療，患者取平臥位，術前乳腺彩超定位，體表標記病變位置；皮膚消毒、鋪巾后，局部麻醉下于發(fā)現(xiàn)病變的乳房上方做皮膚切口，電刀游離皮下腺體組織，完整切除乳腺內微小病灶，電凝充分止血后縫合手術切口，術后加壓包扎1 周。

1.3 觀察指標

觀察記錄兩組患者的術后病理結果情況，觀察兩組患者的手術切口長度、組織切除量、術中出血量、手術時間、術后疼痛緩解時間、傷口愈合時間和瘢痕長度等情況，記錄兩組患者的術后傷口感染、術區(qū)血腫、皮膚瘀斑和乳房變形等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t 檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者乳腺內微小病變術后病理結果分析

觀察組47 例患者47 個單發(fā)病灶術后病理結果顯示，乳腺纖維腺瘤、乳腺腺病等良性病變43 例，乳腺原位癌、乳腺浸潤性癌等惡性病變4 例，惡性病變發(fā)生率為8.5%（4/47）。對照組49 例患者49 個單發(fā)病灶術后病理結果顯示，乳腺纖維腺瘤、乳腺腺病等良性病變44 例，乳腺原位癌、乳腺浸潤性癌等惡性病變5 例，惡性病變發(fā)生率為10.2%（5/49）。兩組的惡性病變發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.081，P=0.776）。病理結果為乳腺導管內乳頭狀瘤等良性病變患者術后每3 個月隨訪復查乳腺彩超，隨訪1年均未見腫物殘留。病理結果為乳腺原位癌、乳腺浸潤性癌等惡性病變的患者和家屬充分溝通后決定待傷口愈合后在全身麻醉下行乳腺癌保乳術或乳腺癌改良根治術進一步處理，其中觀察組保乳3 例，乳房切除1 例，微創(chuàng)切口和穿刺針道未見癌組織細胞殘留；對照組保乳2 例，乳房切除3 例，術后隨訪1年均未見癌局部復發(fā)或遠處轉移（表1）。

表1 兩組患者乳腺內微小病變術后病理結果分析[n（%）]

2.2 兩組患者手術指標的比較

觀察組的切口長度短于對照組，組織切除量和術中出血量均少于對照組，手術時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者手術指標的比較（±s）

表2 兩組患者手術指標的比較（±s）

組別 例數(shù) 切口長度（mm）組織切除量（g）術中出血（ml）手術時間（min）觀察組對照組t 值P 值47 49 4.23±0.91 35.49±3.87 53.900＜0.01 13.96±1.93 24.04±2.48 22.138＜0.01 6.89±1.63 16.10±2.89 19.122＜0.01 13.34±1.69 33.61±4.28 30.318＜0.01

2.3 兩組患者術后愈合情況的比較

觀察組的術后疼痛緩解時間短于對照組，傷口愈合時間短于對照組，術后瘢痕長度短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者術后愈合情況的比較（±s）

表3 兩組患者術后愈合情況的比較（±s）

組別 例數(shù) 術后疼痛時間（h）傷口愈合時間（d）瘢痕長度（mm）觀察組對照組t 值P 值47 49 14.81±2.89 35.90±3.61 31.516＜0.01 4.06±0.97 7.67±1.20 16.227＜0.01 3.55±0.86 33.20±3.74 53.083＜0.01

2.4 兩組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

觀察組的傷口感染、術區(qū)血腫、皮膚瘀斑、乳房變形等并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

乳腺內病變按病理類型的不同大體可分為良性病變和惡性病變兩大類，乳腺良性病變常見于乳腺纖維腺瘤、乳腺腺病等病理類型，乳腺惡性病變包括乳腺原位癌和乳腺浸潤性癌等病理類型。不同類型乳腺良惡性病變在乳腺彩超圖像方面有各自特征性表現(xiàn)，其中腫塊圓形或橢圓形，表面光滑，邊界清楚，縱橫比＜1，腫塊內見粗大鈣化，腫塊內血流呈低速低阻等是乳腺良性病變的特有表現(xiàn)；而腫塊不規(guī)則形，邊緣模糊、細分葉、成角、毛刺或蟹足狀，縱橫比＞1，腫塊不均勻低回聲，腫塊后方回聲衰減，腫塊內見微小鈣化，腫塊內血流呈高速高阻等是乳腺惡性病變的特有表現(xiàn)[5-7]。

由美國放射學會創(chuàng)立的BI-RADS 被用于規(guī)范對乳腺內病變的超聲特征描述[8]。BI-RADS 分類診斷標準中，乳腺內良惡性病變的超聲影像表現(xiàn)分為0～6類。0 類為不完全評估，指應用超聲檢查不能全面評估病變，需進一步采用其他影像學檢查手段評估。1～6 類為完全評估，其中1 類指陰性或正常；2 類指良性征象，基本可以排除惡性，建議半年至1年隨訪；3 類指可能良性征象，惡性的可能性＜2%，建議3～6 個月短期隨訪；4 類指可疑的惡性病變，惡性的可能性為2%～95%，細分為4a（3%～10%惡性可能）、4b（＞10%～50%惡性可能）和4c（＞50%～＜95%惡性可能），建議手術活檢；5 類指高度可疑惡性病變，惡性可能性≥95%，應積極進行手術治療；6 類指活檢已證實為惡性，可用于評價術前新輔助化療的影像改變等[2，9]?？傮w而言，BI-RADS 1～3 類病變基本考慮良性病變，建議隨訪即可；若病變體積較大，影響生活或外觀，患者存有心理負擔，再考慮手術切除治療；而BI-RADS 4 類以上病變需警惕惡性腫瘤可能，建議手術活檢或切除治療[10]。

乳腺癌體積越小，分期越低，越早發(fā)現(xiàn)越早治療，預后越好[11]。隨著我國經(jīng)濟社會的高速發(fā)展，我國女性的健康保健意識越來越強，廣大女性逐漸認識到定期健康體檢能夠早期預防乳腺癌[1，12]，很多日常觸診不到的BI-RADS 4a 類乳腺內微小病變通過乳腺彩超篩查出來。BI-RADS 4a 類乳腺病變處于良惡性病變的交界狀態(tài)，統(tǒng)計資料顯示BI-RADS 4a 類乳腺病變惡性率為3%～10%。本研究96 例BI-RADS 4a 類患者中，9 例患者為乳腺惡性病變，惡變率9.4%，與文獻報道一致[2，13-14]。BI-RADS 4a 類病變惡性率不高，但仍有惡變可能，治療方面需引起足夠重視，尤其是存在焦慮情緒和抑郁心理的女性患者，更應積極早期干預處理。觸診陰性的BI-RADS 4a 類乳腺病變體積微小，細針穿刺活檢或空芯針粗針穿刺活檢組織量少，容易漏診誤診，可采取手術完整切除活檢，但傳統(tǒng)的開放性乳腺病變切除活檢術定位不準，盲切范圍廣，組織切除量大，術后乳腺畸形發(fā)生率高[15]。近年來，麥默通（Mammotome）或安珂（EnCor）乳腺微創(chuàng)旋切術在乳腺外科手術中得到越來越多的臨床應用，其在乳腺良性腫物的微創(chuàng)手術治療中因創(chuàng)傷小、愈合快、術后美觀度高特別受到年輕女性的青睞[4，16]。同時，微創(chuàng)旋切術因切取乳腺組織量多，活檢診斷敏感性和特異性高，假陽性和假陰性率低，也可用于乳腺惡性腫瘤的病理篩查活檢中[17-19]。本研究結果顯示，EnCor 微創(chuàng)旋切術在觸診陰性BI-RADS 4a 類乳腺微小惡性病變的檢出率方面與傳統(tǒng)開放性乳腺病變切除術相當，但耗時短，切口小，乳腺組織損傷少，可增加早期乳腺癌保乳機會。研究顯示，部分Mammotome 微創(chuàng)旋切術后病理活檢為乳腺癌的患者后續(xù)乳腺癌保乳術或乳腺癌改良根治術標本中可發(fā)現(xiàn)乳腺癌組織殘留[17]。因此，本研究對于微創(chuàng)旋切術后病理為乳腺惡性病變的患者，為保證腫瘤安全性，后續(xù)需進一步行乳腺癌保乳術或乳腺癌改良根治術處理。本研究中，觀察組4例乳腺癌患者EnCor 微創(chuàng)旋切術后微創(chuàng)切口和穿刺針道未見癌細胞殘留，患者術后隨訪1年未出現(xiàn)癌復發(fā)轉移，提示EnCor 微創(chuàng)旋切術用于觸診陰性BI-RADS 4a 類乳腺微小惡性病變切除活檢的可靠性較高。

乳腺微創(chuàng)旋切術定位精確，手術范圍小，術中在實時超聲引導下操作，術野清晰可辨，可對乳腺內肉眼可見微小病變進行局部精準切除，避免過度損傷病變周圍正常腺體組織，有效減少了術后乳房變形的發(fā)生，美容效果較好，患者術后痛苦少，滿意度高[20]。對于術腔出血，術中利用旋切負壓吸引系統(tǒng)在超聲引導下可充分吸收干凈，術后通過局部加壓包扎并冰敷等措施可有效阻止術腔血腫和皮膚瘀斑的形成[4，21]。本研究將超聲引導下EnCor 乳腺微創(chuàng)旋切術應用于單發(fā)性觸診陰性BI-RADS 4a 類乳腺微小病變的外科手術治療中，結果顯示，微創(chuàng)旋切術切口長度、組織切除量、術中出血量、手術時間、術后疼痛緩解時間、傷口愈合時間和瘢痕長度等均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)的開放性乳腺局部病變切除術，同時術后傷口感染、術區(qū)血腫、皮膚瘀斑和乳房變形等并發(fā)癥發(fā)生率低，顯示了微創(chuàng)旋切術在此類特殊類型乳腺微小病變的微創(chuàng)外科手術治療中的有效性和安全性。

綜上所述，觸診陰性BI-RADS 4a 類乳腺微小病變有惡變可能，不能低估。超聲引導下EnCor 乳腺微創(chuàng)旋切術在觸診陰性BI-RADS 4a 類乳腺良性微小病變的外科手術治療中優(yōu)勢明顯，耗時短，創(chuàng)傷小，痛苦少，恢復快，并發(fā)癥低，美觀度可；而對觸診陰性BI-RADS 4a 類乳腺惡性微小病變，EnCor 微創(chuàng)旋切術可有助于早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌，可靠性高，安全性好，值得臨床推廣應用。