附子與瓜蔞的配伍應(yīng)用考證

曾思明 莫亞偉 楊 暉

1.聯(lián)勤保障部隊第九〇九醫(yī)院（廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院）泌尿外科，福建漳州 363000；2.中國人民解放軍福建省軍區(qū)廈門退休干部休養(yǎng)所，福建廈門 361000；3.聯(lián)勤保障部隊第九〇九醫(yī)院（廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院）政治工作處，福建漳州 363000

中藥是中醫(yī)治病的重要手段，中藥配伍得宜可以起到協(xié)同治療、增加藥效的效果。但是如果配伍不當(dāng)，或者觸犯配伍禁忌，就會降低藥效，甚至產(chǎn)生毒副作用。在我國傳統(tǒng)中醫(yī)藥文化中，一直對配伍禁忌有著深入的研究。如“十八反”配伍禁忌中指出了十八種中藥配伍應(yīng)用產(chǎn)生的不良反應(yīng)甚至毒性。實踐也證明，部分藥物如果配伍錯誤，會導(dǎo)致嚴(yán)重的不良后果，以至于很多醫(yī)生“談反色變”。其中“十八反”認(rèn)為附子與瓜蔞為反藥，合用毒性大，不宜配伍[1]。但據(jù)相關(guān)資料記載[2]，反藥配伍的情況也經(jīng)常發(fā)生，其中部分古方中就存在附子與瓜蔞配伍治療某些疾病的情況。且隨著對中藥配伍研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)“十八反”中的部分藥物，只要配伍得當(dāng)，對某些疑難雜癥的治療反而會有較好的效果[3]。

1 附子與瓜蔞的簡介和藥理作用

1.1 附子和瓜蔞簡介

附子為烏頭子根的加工品，又名烏頭或附片，多年生草本植物，喜溫暖、濕潤、向陽的環(huán)境，是一種分布廣泛、利用歷史悠久的中草藥[4]。中醫(yī)臨床上經(jīng)常用到，一直受醫(yī)者重視。附子性辛、甘、大熱、有毒。目前資料中最早對附子的記載起源于《神農(nóng)本草經(jīng)》[5]，被稱為“回陽救逆第一品”。主要功效是回陽救逆、散寒止痛、補火助陽?？芍未蠛雇鲫枴⑿母估渫?、陰盛格陽、風(fēng)寒濕痹等疾病。李時珍進一步細化完善了附子的藥物特點和應(yīng)用功效，才形成目前的附子功效。

瓜蔞是一種常用的中藥，又名栝樓，是多年生草本植物，屬攀緣型，多生于灌木叢、山林、山崖石縫[6]。我國2020 版《中國藥典》中記載的瓜蔞是葫蘆科植物栝樓或雙邊栝樓的干燥成熟果實，秋季果實成熟時，連果梗剪下，置通風(fēng)處陰干[6]。瓜蔞作為中藥最早記載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，具有清熱祛痰、寬胸散結(jié)、潤燥滑腸之功效[7]。瓜蔞性有潤降之功，可解上焦郁熱、垢膩痰火咳嗽之證，可治痰濁黃稠、肺熱咳嗽、胸痹心痛、肺癰、乳癰、腸癰腫痛、大便秘結(jié)等疾病[8]。

1.2 附子和瓜蔞的藥理作用

附子為烏頭子根的加工品，性辛、大熱，味甘，有毒，具有回陽救逆、散寒止痛、補火助陽的功效[9]?？芍未蠛雇鲫枴⑿母估渫?、陰盛格陽、風(fēng)寒濕痹等疾病。附子作為中藥的特點在于炮制，炮制過程中，可以將生品中含有的毒性很強的雙酯類生物堿降解為毒性較小的胺醇類堿[10]。附子生品中含有一種毒性很強的烏頭堿，對人的致死量為3～4 mg，炮制過程中可水解為苯甲酰烏頭胺，毒性降低200 倍[10]。炮制好的附子成品主要具有以下功效[11]：①對心血管系統(tǒng)的強心作用，附子成品中含有一種消旋去甲烏藥堿的成分，該成分具有明顯的強心作用；②對植物神經(jīng)系統(tǒng)的作用，生附子中含有烏頭堿，對回腸肌的收縮作用能被阿托品抑制，因此可能具有副交感神經(jīng)興奮作用；③對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用，生附子中含有一定量的烏頭堿、東莨菪堿和次烏頭堿，烏頭堿和東莨菪堿同時使用具有良好鎮(zhèn)痛作用，次烏頭堿具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用；④改變血壓的作用，附子煎劑能使貓的冠脈和股動脈增加，提高心血輸出量；⑤提高免疫功能的作用，對小鼠的臨床試驗研究表明，體外注射附子注射液，能夠增強小鼠的免疫功能和血清補體的含量[10]；⑥抗炎作用，根據(jù)相關(guān)研究表明[10]，口服附子煎劑可以明顯抑制大鼠的甲醛性肌蛋清性關(guān)節(jié)腫，體現(xiàn)出良好的抗炎效果。

瓜蔞的主要功效為寬胸散結(jié)、清熱滌痰、潤腸等。目前臨床應(yīng)用主要集中在治療痰濁黃稠、肺熱咳嗽、胸痹心痛、肺癰、乳癰、腸癰腫痛等疾病方面。其藥理作用具體體現(xiàn)在以下方面[12]：①對心血管系統(tǒng)的作用，可以擴張血管，預(yù)防和治療心律失常、室顫；②作用于消化系統(tǒng)，有致泄作用。瓜蔞皮的致泄作用較差，其致泄作用主要來源于瓜蔞仁，瓜蔞仁中含有較高的油脂，致泄作用較強，瓜蔞霜的致泄作用則比較緩和；③抑菌作用，瓜蔞煎劑或浸提液對大腸桿菌、葡萄球菌、流感桿菌等均有較好的抑制效果，此外也對奧杜盎小芽孢癬菌等引發(fā)皮膚病的真菌具有較好的抑制作用；④抗腫瘤作用，瓜蔞的煎劑，瓜蔞皮和瓜蔞仁提取物均對小鼠腹水癌細胞具有較強的殺滅作用，其中瓜蔞皮提取物對癌細胞的殺滅作用顯著強于瓜蔞仁；⑤祛痰作用，瓜蔞皮提取物具有良好的祛痰作用，其中天冬氨酸能增強細胞免疫，減輕炎癥反應(yīng)，減少分泌物。半胱氨酸可以裂解痰黏液蛋白，有利于痰的咳出。

2 附子不宜配伍瓜蔞學(xué)說

2.1 不宜配伍學(xué)說起源

反藥，系兩藥性味相反，配伍后，可引發(fā)副反應(yīng)、毒性?！笆朔础弊钤鐏碓从凇度彘T事親》，該書中記載了三組反藥，共涉及20 余種中藥材。主要內(nèi)容“甘草反甘遂、京大戟、海藻、芫花；（南、北）沙參、丹參、玄參、苦參、細辛、芍藥（赤芍、白芍）。”中講明了烏頭反瓜蔞，說明附子、瓜蔞屬反藥，不宜同用[13]。《本經(jīng)·序例》中記載“勿用相惡，相反者”，相惡配伍是指一般可使藥效減弱，但在一定程度上依舊可以使用的配伍關(guān)系，但“相反者為害，深與相惡性”可能危害身體健康，甚至危及生命[14]，相關(guān)證據(jù)均直指“反藥不可配伍”。目前中醫(yī)藥行業(yè)普遍認(rèn)同的配伍禁忌為 “十八反”和“十九畏”，但就目前的狀況而言，對“十八反”和“十九畏”的研究尚處于起步階段，這些具有配伍禁忌的藥物是否真的無法搭配，目前階段還沒有定論，仍有待下一步的探究?！夺t(yī)學(xué)正傳》認(rèn)為凡是“大毒之疾”，都會有“大毒之藥”能夠治療，但需要真正了解藥理藥性，否則不僅無法治療，甚至胡亂嘗試會導(dǎo)致患者死亡[15]。可見，反藥同用危害大，雖然并非不可同用，但一定要掌握藥理藥性。

2.2 質(zhì)疑學(xué)說的依據(jù)

附子、瓜萎是“十八反”中的一組反藥[16]，兩種藥物不宜合用，缺少文獻依據(jù)及實驗數(shù)據(jù)支撐。目前少見二者不宜合用的試驗報告。如果說兩者不宜合用，只能以“十八反”作為依據(jù)，那么得出的結(jié)論依舊值得商榷。除此之外，“十八反”也僅僅是一家之說，不能算中醫(yī)界的定論，也只能作為參考之用。如果把這個當(dāng)做理論依據(jù)，并將烏頭與附子的同類特性放大，那么得出的言論就有待商榷。藥物間的配伍，屬于一門深奧的科學(xué)，不能僅憑偶然性類推做出判斷，所以附子與瓜蔞為“反藥”“不可配伍”是無法立足理論的，仍需商榷。

3 附子與瓜蔞配伍應(yīng)用考證

3.1 附子與瓜蔞配伍本草考證

近代，立足于西方醫(yī)學(xué)理論，認(rèn)為附子、瓜蔞可配伍，對于胸痹者，以瓜蔞薤白白酒湯治之[17]，配以附子，功效甚佳，并指出瓜蔞薤白白酒湯的藥用價值為理氣，治療效果良好，加用附子能振陽，故可增效[18-24]。王為民[19]將附子、瓜蔞、半夏、貝母及其他中藥配伍，用于治療慢性氣管炎和咳嗽，取得了良好的效果，用藥患者一般在5 d 左右即可較好地控制病情，10 d 左右即可痊愈。江西中醫(yī)學(xué)院用參附湯合生脈散為主方，藥用紅參、熟附子、五味子麥冬等，根據(jù)患者病情舌紫黯，胸肋隱痛者增加丹參、瓜蔞等，治療心力衰竭，成功治愈12 例，取得了良好的效果[24]。由此可見“十八反”中的配伍禁忌也不是絕對不能使用，也可以通過實踐發(fā)展，不斷變化，用于治療疾病，且部分反藥配伍后，用于治療某些疾病，臨床效果明顯，沒有不良反應(yīng)。

3.2 附子與瓜蔞配伍的不良反應(yīng)

根據(jù)研究報道[20]，附子和瓜蔞配伍后應(yīng)用于臨床疾病的治療中，往往伴隨著一些不良反應(yīng)的出現(xiàn)，研究顯示，將附子和瓜蔞應(yīng)用于慢性阻塞性肺疾病的治療中，在用藥的患者中，有1 例患者出現(xiàn)腹瀉反應(yīng)，停藥后不良反應(yīng)消失。采用附子和瓜蔞配伍治療心絞痛的試驗案例中，用藥組少數(shù)患者出現(xiàn)口苦、咽干等癥狀，但這些不良反應(yīng)較為輕微，可以忍受；采用附子和瓜蔞配伍再輔以其他中草藥，用來治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征的試驗研究中，部分用藥患者出現(xiàn)面部潮紅的癥狀，停藥后可自行恢復(fù)；附子和瓜蔞配伍用于治療竇性心動過緩時，部分患者出現(xiàn)惡心嘔吐、眩暈等不良反應(yīng)，且繼續(xù)治療后不良反應(yīng)消失；將附子和瓜蔞配伍后用于治療室性期前收縮，患者服藥后產(chǎn)生頭暈、便秘、心動過緩和口干等不良反應(yīng)[20]。就目前而言，附子和瓜蔞配伍產(chǎn)生的不良反應(yīng)較多，但其嚴(yán)重程度一般在可以忍受的范圍內(nèi)，而對于其配伍產(chǎn)生不良反應(yīng)的原因，至今尚未有文獻研究，其機理更不清楚。因此，在選擇附子和瓜蔞配伍時，一定要密切關(guān)注患者的身體狀況，時刻關(guān)心病情。

3.3 附子與瓜蔞配伍的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)應(yīng)用

附子、瓜萎都是中醫(yī)常用藥，諸多醫(yī)者提倡兩者合用，且成功案例良多，且諸多現(xiàn)代醫(yī)學(xué)典籍中均有相關(guān)記載，如“陽虛血癖挾痰濁者，以真武湯、參附湯治之，后配以瓜蔞，收效甚佳。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，附子和瓜蔞合煎會直接改變煎劑中的某些成分，使得合煎液薄層色譜中出現(xiàn)新的斑點，且實驗的重復(fù)率較好[21]。但是不同批次的附子和瓜蔞合煎后成分的變化也不完全相同，會在一定程度上出現(xiàn)不同的新成分，因此附子和瓜蔞配伍是否出現(xiàn)定向的變化，至今也是不確定的，其配伍禁忌的機理也不能完全解釋清楚。而且隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷研究，部分專家也逐漸摒棄附子和瓜蔞配伍的絕對禁忌，反而巧用附子和瓜蔞的配合，治療某些疑難雜癥[22]。對瓜蔞配伍烏頭后對大鼠干細胞的影響進行了研究，研究發(fā)現(xiàn)烏頭與瓜蔞配伍可顯著降低P450 酶含量，使得瓜蔞與烏頭配伍毒性有所降低[23]。

3.3.1 在心臟疾病方面的應(yīng)用 江西中醫(yī)學(xué)院有參附湯合生脈散，用以治療心力衰竭，熟附子為君藥，建議舌紫黯且胸脅隱痛者，加用瓜蔞、丹參，也表明兩藥配伍可行[24]。用藥后，12 例未服用強心劑，病情改善效果甚佳。臨床也有相關(guān)例證，60 例急性心肌梗死以當(dāng)歸四逆湯治之，方中均有附子，而加減治療可用丹參、瓜蔞、陳皮等。”可見，現(xiàn)代心臟與肺病治療中，諸多組方推薦附子與瓜蔞配伍，并且發(fā)揮了重要作用。在目前文獻檢索系統(tǒng)中，進行統(tǒng)計學(xué)檢索和分析附子和瓜蔞反藥應(yīng)用在心臟和肺病中的案例，可以發(fā)現(xiàn)目前符合檢索條件的文獻共有57 篇，其中治療胸痹的文獻就有23 篇，占40%左右，其中主要治療寒凝心脈證、心腎陽虛、氣滯血瘀癥等，用于治療心悸的配伍有18例，遲脈癥的有2例，胸痛的有1 例。

3.3.2 在肺病方面的應(yīng)用 隨著對附子和瓜蔞配伍的研究，附子和瓜蔞反藥的臨床應(yīng)用范圍也越來越廣，其中部分專家學(xué)者對其在肺病方面的研究作出了探究?！肚Ы鹨矸健肪淼谑胖杏酶阶庸鲜V同用的檳榔丸治療“老小水腫，虛腫，大病客腫作喘者”[25]。此外，《國家基本藥物中成藥制劑品種目錄》[26]根據(jù)目前數(shù)據(jù)庫檢索信息而言，在其所有的應(yīng)用研究中，附子和瓜蔞配伍應(yīng)用于肺病方面的報道，一共有13 篇，其中10 篇報道用于治療肺脹，并有良好的效果，且未見明顯的毒副作用；有2 篇附子和瓜蔞配伍的報道，用于治療肺積；1 例報道用于治療喘癥。據(jù)研究報告，采用附子和瓜蔞配伍，再輔以其他中藥材，用于治療慢性肺病[27]。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用附子和瓜蔞配伍治療組死亡32 例，而未采用的對照組死亡達到69 例，且未發(fā)生不良反應(yīng)事件，說明附子和瓜蔞配伍在慢性肺炎的治療方面具有一定的作用。目前附子和瓜蔞配伍在肺病方面的應(yīng)用，主要集中在慢性阻塞性肺炎、慢性肺源性心臟病等相關(guān)方面[13]。

3.3.3 在胃炎與膽石疾病方面的應(yīng)用 根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)研究[28]，附子和瓜蔞的相互配伍也被應(yīng)用于治療胃炎與膽石是常見病，認(rèn)為附子、瓜蔞同用組方，在治療胃炎及膽石癥患者中表現(xiàn)出了良好效果。將附子和瓜蔞配伍，再輔以其他中藥，配方為：瓜蔞20 g、半夏20 g、黃連5 g、附子6 g、蒲公英12 g、黨參15 g、生甘草5 g，用于治療慢性胃炎，對70 例慢性胃炎患者進行治療，發(fā)現(xiàn)有效率為82%，胃鏡驗證79.4%的病灶縮小、病變緩解，未見病例有中毒表現(xiàn)，功效、安全性俱佳。臨床還有其他記載，都說明二者通用能發(fā)揮重要作用，且并未見不良反應(yīng)或并發(fā)癥。

4 小結(jié)

附子主要功效為回陽救逆、散寒止痛、補火助陽，可治大汗亡陽、心腹冷痛、陰盛格陽、風(fēng)寒濕痹等疾病。瓜蔞具有清熱祛痰，寬胸散結(jié)、潤燥滑腸之功效[29]。附子和瓜蔞作為反藥，不宜配伍，最早記載于《儒門事親》，雖然附子、瓜蔞被認(rèn)為是反藥，存在著配伍的禁忌，但是仍有部分資料記載二者可以同用治療部分疾病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中也有二者配伍治療的典型實例。本文通過對附子和瓜蔞兩味中藥材的藥理作用進行梳理，分析其在中醫(yī)方面的應(yīng)用?？甲C附子和瓜蔞配伍禁忌學(xué)說的來源，并對這一理論提出了質(zhì)疑，認(rèn)為附子和瓜蔞不是絕對不可以配伍，在一定條件下兩者配伍反而可以治療部分疑難雜癥[30]。并對附子和瓜蔞配伍應(yīng)用進行了考證，探究歷年來附子和瓜蔞配伍應(yīng)用治療疾病以及產(chǎn)生不良反應(yīng)的情況。結(jié)果表明，附子和瓜蔞配伍可以用于治療心臟疾病、肺病、胃炎、膽結(jié)石和其他方面的疾病。而且只要配伍合適，不會產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)。