經皮頸后路椎間孔鏡髓核摘除術與經前路椎間盤切除內固定術治療神經根型頸椎病療效比較

隨著現(xiàn)代人們生活工作方式的改變，頸椎病的發(fā)病率逐年增高并有年輕化的趨勢，其中大部分為神經根型頸椎病 ( cervical spondylotic radiculopathy，CSR )，頸肩部疼痛、根性疼痛及相應感覺障礙、肌力障礙或腱反射改變等是其常見癥狀。CSR 突然發(fā)作常由頸椎間盤突出引起，而隱匿性發(fā)作與進行性發(fā)展通常由頸椎退變形成的骨贅增生壓迫引起

。經保守治療無效的 CSR 需行手術治療，傳統(tǒng)頸前路開放融合固定手術是治療 CSR 的“金標準”，但以犧牲頸椎活動度為代價換來的“穩(wěn)定”頸椎卻有鄰近節(jié)段椎間盤加速退變等風險

。根據(jù)患者的需求及當前脊柱退變性疾病治療方式的發(fā)展趨勢，內鏡下脊柱微創(chuàng)手術已成為當下最具代表性的骨科微創(chuàng)手術之一，尤其以腰椎間盤突出的內鏡手術治療為代表，然而相對的，頸椎的內鏡治療由于滿足手術適應證的病例較少且缺乏高質量的隨機對照試驗及系統(tǒng)性的回顧性分析，致使頸椎內鏡手術治療技術發(fā)展相對不足，且遠不如腰椎內鏡手術治療流行。同時對于伴有頸椎間孔骨性狹窄的 CSR 治療效果還存在一定爭議，Jacobs 等

研究認為在該類型頸椎病的治療中采用微創(chuàng)內鏡治療效果相對較差。回顧性分析我院 2017 年 11 月至 2020 年 12 月收治的22 例單純性單節(jié)段 CSR 患者的臨床資料，對比研究在治療伴有骨性狹窄的 CSR 時經皮頸后路椎間孔鏡髓核摘除術 ( posterior percutaneous full-endoscopic cervical discectomy，PPECD ) 與經前路椎間盤切除內固定術 ( anterior cervical discectomy and fusion，ACDF ) 早期療效方面的差異，為頸椎內鏡治療技術在治療 CSR 方面提供有效證據(jù)。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1.納入標準：( 1 ) 表現(xiàn)為典型單側神經根壓迫癥狀者；( 2 ) 經歷保守治療 3 個月及以上效果不理想者；( 3 ) 術前經頸椎正側位及動力位 X 線片可見有骨贅形成且排除頸椎不穩(wěn)，CT 及 MRI 檢查再次確定骨性椎間孔狹窄 ( 正常椎間孔為光滑的橢圓形，當退變引起前方鉤椎關節(jié)或后方關節(jié)突關節(jié)骨贅增生向椎間孔內凸起，致椎間孔呈啞鈴狀或變小變形時，即可認為椎間孔存在骨性狹窄 )，且排除后縱韌帶或黃韌帶鈣化、明顯頸椎管狹窄及脊髓病變者；( 4 ) 初次接受頸部手術治療者；( 5 ) 術前已理解手術風險并簽手術同意書者。

2.排除標準：( 1 ) 混合型頸椎病者；( 2 ) 存在溝通障礙，術后不能配合隨訪者；( 3 ) 伴發(fā)感染性疾病或惡行腫瘤疾患者；( 4 ) 人格行為異常或認知損害者。

二、一般資料

本組共納入 22 例。觀察組 ( PPECD 組 )11 例，其中男 7 例，女 4 例；年齡 39～67 歲，平均 51.5 歲；病史 3 個月至 2 年，平均 13.2 個月；手術節(jié)段：C

6 例，C

5 例。對照組 ( ACDF 組 )11 例：男 6 例，女 5 例；年齡 35～60 歲，平均50.3 歲；病史 3 個月至 4 年，平均 20 個月；手術節(jié)段：C

4 例，C

7 例。

混凝土澆筑準備是控制工程質量的重要節(jié)點。施工人員處理完建筑倉位施工縫面、鋼筋模板綁扎以及預埋件埋設結束之后，在澆筑之前應全方位清理倉位，利用清水，清除施工的表面材料以及倉料，當倉面水變清之后，潤濕施工縫，將倉內水清除干凈?；炷吝\輸場地道路應用推土機、裝載機設備壓平，準備好卸載汽車、臥罐以及其他設備，當對倉位、設備、材料等進行驗收結束之后，監(jiān)理部門按照規(guī)定制定驗收表、簽署驗收合格字據(jù)[2]。

三、治療方式

術前與術后兩組病變椎間高度未見明顯變化(

＞ 0.05 )；對照組術后頸椎曲度較術前增大 (

＜0.05 )，觀察組術后頸椎曲度無明顯變化 (

＞ 0.05 )( 表6、7 )。典型病例見圖 1。

對照組：入手術室后麻妥，取仰臥位，頸后部墊薄枕，取頸部過伸位，常規(guī)碘伏消毒頸胸部及左髂部，鋪無菌單。取右側鎖骨上約二橫指，右側橫切口，長約 4 cm，切開皮膚、皮下，頸闊肌深面上下游離，在內臟鞘與血管鞘間鈍性分離，直抵頸椎體前，推開椎前筋膜，顯露前縱韌帶及椎體前方。在 C 型臂 X 線機下定位病變椎間隙后，尖刀切開該間隙前縱韌帶，刮匙刮除該間隙椎間盤及上下軟骨板，直至椎體后方后縱韌帶，將脫入椎管的椎間盤小心取出，刮匙將病變椎間隙上下椎體后緣增生骨贅刮除，探查后方無壓迫及狹窄。可于左側骼前上棘處取外側髂骨板及松質骨塊，咬骨鉗咬成小碎骨塊用生理鹽水濕紗布包裹備用。測量病變椎間隙，選擇合適試模，將髂骨所取骨質裝入 cage，植入病變椎間隙并打壓嵌緊，選取合適頸前路鈦板固定于病變椎間隙上下椎體。C 型臂 X 線機透視見內植入物位置良好，沖洗傷口，清點紗布器械無誤，鈦板前放吸收性明膠海綿，傷口置引流片后逐層縫合。術畢。

四、評價指標

記錄兩組患者手術時間及術中出血量。分別于術前、術后 12 個月末次隨訪時拍攝頸椎正側位 X 線片測量病變節(jié)段椎間高度 ( 采用 Emery 法，即取上下終板中點間的垂直距離 ) 及頸椎曲度 ( 采用 Cobb’s角雙線法，即頸椎側位 X 線片中立位 C

椎體下終板與 C

椎體下終板連線相交的銳角 )。采用疼痛視覺模擬評分 ( visual analogue scale，VAS ) 評估頸痛及神經根性疼痛改善情況，VAS 評分越高，表明疼痛度越嚴重；采用日本骨科協(xié)會 ( Japanese Orthopaedic Association，JOA ) 評分評估神經功能緩解情況，JOA 評分越高，表明患者神經功能恢復越好；采用頸椎功能障礙指數(shù) ( neck disable index，NDI ) 評估手術效果，NDI 評分越低，表明功能障礙程度越輕。

五、統(tǒng)計學處理

兩組患者手術均順利完成，無術中突發(fā)意外。兩組手術時間差異無統(tǒng)計學意義 (

＞ 0.05 )，觀察組術中出血量顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(

＜ 0.05 ) ( 表1 )。

（3）隨著活化基質中氮源含量的升高（50～150mg/L），酵母菌的產氣能力、生物量（厭氧條件），對低pH值、高SO2、低溫的耐受性升高；乙醇耐受性、生物量（有氧條件）呈先上升后下降趨勢，磷酸氫二銨質量濃度為100 mg/L時最高；此外，含氮量的改變對于酵母的絮凝性和自溶性無明顯影響。

結 果

一、手術情況

二、兩組手術前后各評價指標

CSR 是指頸椎間盤髓核突出、后方小關節(jié)或前方鉤椎關節(jié)骨贅形成等因素造成脊神經根的壓迫刺激導致的以頸肩部、患側上肢放射痛及麻木為主要癥狀的退變性頸椎病，有研究報道表明大約 78%的 CSR 致病原因包含骨贅增生等頸椎退變因素，僅 22% 的 CSR 單純由頸椎間盤突出引起

。PPECD手術應用 Key-Hole 技術磨除上下椎板外板外側部及關節(jié)突內側，開窗直視下可摘除突出的髓核，由于上關節(jié)突形成的骨贅往往是最重要的骨性壓迫因素

，故而在擴大神經根管并松解粘連神經根的同時可對神經根進行直接減壓解除頸髓及神經根的壓迫，從而減輕脊髓及神經根的繼發(fā)性損害，而且它對頸后軟組織損害小，不破壞椎旁肌和脊柱周圍韌帶的完整性，加之對小關節(jié)的切除范圍 ≤ 1 / 2，可以使脊柱運動節(jié)段的穩(wěn)定性得到良好的保持，同時由于臨床效果好且具有微創(chuàng)、可視、靶向治療、醫(yī)源性損傷小等特點，故患者接受程度高

。傳統(tǒng) ACDF 從前方去除突出的椎間盤，咬除椎體后方或鉤椎關節(jié)的增生骨贅，然而，來源于鉤椎關節(jié)的增生骨贅往往向椎間隙的邊緣外側延伸，這使得在椎間孔內從椎間隙方向開始對神經根由深到淺的減壓困難

，同時受限于術中視野暴露，不能直視下徹底減壓神經根；但通過椎間植骨融合能一定程度撐開椎間隙的高度，擴大椎間孔，從而實現(xiàn)間接減壓

。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者術后病變椎間高度無明顯變化，對照組患者為避免術后軸性癥狀的發(fā)生，術中未過度撐開，并刮除軟骨終板，術后椎間高度可亦無明顯變化，但由于植骨及 cage 的植入可穩(wěn)定椎間高度進而重建頸椎生理曲度，故對照組患者手術后頸椎曲度明顯大于觀察組，表明傳統(tǒng)ACDF 相對于 PPECD 更能有效改善患者頸椎曲度。兩組患者手術前后 VAS 評分、JOA 評分、NDI 評分均明顯優(yōu)于術前，說明兩種手術方式在緩解患者癥狀、改善患者術后生活質量方面均可達到滿意的預期效果；但觀察組患者 VAS 評分、JOA 評分、NDI評分變化幅度大于對照組，說明在均去除突出髓核等軟組織壓迫的情況下，PPECD 去除神經根后方骨性狹窄與 ACDF 去除神經根前方骨性狹窄相比，在伴有頸椎間孔骨性狹窄的 CSR 的治療中可以獲得更理想的手術效果，這可能與 PPECD 術中神經根可以獲得更為徹底的骨性減壓進而減輕血管壓迫、緩解慢性炎癥及減少粘連程度有關。

三、頸椎曲度及高度變化

觀察組：入手術室后麻妥，取俯臥位，頭部固定，術前 C 型臂 X 線機透視定位病變椎體椎板右側外上緣，消毒后鋪無菌手術單，貼切口膜。給予頸后路正中旁微創(chuàng)切口約 0.8 cm，依據(jù)定位安放穿刺針及工作通道，再次 C 型臂 X 線機透視確認定位間隙及 V 點，鏡下射頻止血并咬除病變椎間隙右側椎板間黃韌帶，使用一次性脊柱微創(chuàng)變向動力磨鉆謹慎磨除上位椎板右下緣、下位椎板右上緣及部分關節(jié)突內緣，盡可能保留關節(jié)突關節(jié)

( 避免磨除超過關節(jié)突關節(jié) 50%，既可保證頸椎的穩(wěn)定性，也可使神經根獲得足夠的減壓效果，同時減少術后軸性頸痛的發(fā)生率 )，椎管減壓后謹慎穿透黃韌帶，可見突出髓核組織，局部與神經根及脊髓粘連，松解神經根管，摘除大塊脫出髓核，探查神經根及硬膜無壓迫，射頻止血。清點紗布、器械無缺，患者反饋四肢活動好，退出工作通道，消毒后縫合切口，無菌敷料覆蓋包扎，術畢。

討 論

本組隨訪時間 12～24 個月，平均 ( 13.3±2.0 )個月。術前兩組患者 VAS 評分 ( 頸痛與上肢痛 )、JOA 評分、NDI 評分差異均無統(tǒng)計學意義 (

＞0.05 )；末次隨訪時兩組患者 VAS 評分 ( 頸痛與上肢痛 ) 與 NDI 評分較術前明顯降低 (

＜ 0.05 )，JOA評分較術前顯著上升 (

＜ 0.05 )；術后觀察組 VAS評分 ( 頸痛與上肢痛 ) 與 NDI 評分顯著低于對照組(

＜ 0.05 )，而 JOA 評分顯著高于對照組 (

＜ 0.05 )( 表2～5 )。

迎合印標低價出口。印度MMTC公司尿素采購已于上周14日開標，本周21日截標。此番招標不出意外受到眾多貿易商追捧，來自21家供應商超過360萬噸標量。從了解到的最低到岸報價看，西海岸336.63美元/噸，東海岸333.73美元/噸，開標當日被猜測中國尿素出口可以核算到317美元/噸的離岸價在周末被證實僅為313-315美元/噸。如此一來，以印標作為近期利好且提供的內銷標桿價已被限定在2080元/噸的國內集港價。事實上，目前確定的幾船中國供給印標的尿素明顯帶有妥協(xié)態(tài)度，顯然是對低價出口的認可，而印度方面在巨量投標的大環(huán)境下，后期標價或將難有提高。

PPECD 與傳統(tǒng) ACDF 相比除了上述對患者來說具有手術創(chuàng)傷小且恢復快、術中出血少、手術切口小、花費低、住院時間短等優(yōu)點外，對術者而言具有可近距離清晰觀察病變、避免鄰近節(jié)段退變、保持頸椎活動度、手術步驟少等優(yōu)勢，術后也可避免傳統(tǒng) ACDF 入路區(qū)域的氣管、食管、椎動脈、喉返神經等損傷以及術后鈦網(wǎng)脫出或塌陷甚至假關節(jié)形成及植骨并發(fā)癥等的發(fā)生。PPECD 也存在一定不足，如即使術者具有豐富的微創(chuàng)內鏡的操作經驗，微創(chuàng)椎間孔鏡下后路手術學習曲線仍然非常長，并且需要徹底掌握頸椎相關解剖知識和良好的三維空間立體觀念

；手術適應證狹窄，術前必須完善相關檢查以保證療效

；同時必須準備合適的微創(chuàng)操作器械。

頸椎間孔是有一定長度的骨性通道，由四壁兩口構成，前壁由鉤椎關節(jié)圍成，后壁由關節(jié)突關節(jié)圍成，上、下壁為椎弓根上、下切跡，內、外側口分別由相鄰上、下椎弓根的內、外側緣圍成，椎間孔的內口處是椎間孔最狹窄處，故此處應充分減壓，頸椎間孔骨性狹窄的來源主要有前方鉤椎關節(jié)骨質增生和后方關節(jié)突關節(jié)骨質增生，一般情況下，PPECD 不需要切除頸椎孔前的骨質增生如鉤椎關節(jié)骨質增生，但在鉤椎關節(jié)嚴重骨質增生的情況下則需要切除

；然而在 Kabil 等

一項研究中認為 CSR 的病理改變通常發(fā)生在神經根的前方，這導致從后方進行的 PPECD 位置不理想，且硬膜外出血風險高，故而推薦微創(chuàng)椎間孔鏡下前路手術。

國內外文獻主要聚焦數(shù)字化變革給傳統(tǒng)出版業(yè)帶來的沖擊，例如，信息技術（如“云出版”）、管理創(chuàng)新（如編輯流程重構、“融”出版、眾籌出版等）和政策扶持等對傳統(tǒng)出版業(yè)的經營理念、營銷渠道和產業(yè)分工合作等產生重要影響。然而，現(xiàn)有文獻更多關注大型出版集團的信息化變革與應對，忽略了對中小出版企業(yè)的轉型升級研究。位于產業(yè)“金字塔”底部的中小出版企業(yè)轉型升級到底有哪些路徑可走？需要理論界進一步開展研究。本文基于“新三板”掛牌新聞和出版企業(yè)數(shù)據(jù)分析，揭示中小出版企業(yè)轉型升級的實踐，彌補現(xiàn)有文獻對出版企業(yè)實踐分析的不足，對國家政策實施和企業(yè)經營具有現(xiàn)實意義。

微創(chuàng)后路內鏡下頸椎手術自德國醫(yī)師 Ruetten等

首次報道以來，優(yōu)勢明顯，諸多文獻也報道采用 PPECD 治療 CSR 具有較好的療效

。PPECD是一種極具潛力的非融合微創(chuàng)技術，具有安全、微創(chuàng)、術后恢復快等優(yōu)點，不破壞脊柱生物力學的穩(wěn)定性，但須嚴格掌握手術適應證，熟練掌握內鏡操作技巧。本研究進一步證實 PPECD 在治療伴有骨性狹窄的 CSR 的優(yōu)越性，但處于早期探索中，病例積累較少，下一步需加強隨訪對照試驗或進行高質量的隊列研究，延長隨訪時間，進一步總結并評估中長期臨床療效。

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