●林 琳
問(wèn)卷調(diào)查共收集有效問(wèn)卷173份,發(fā)放范圍全國(guó)各個(gè)地區(qū),三級(jí)醫(yī)院占比最高67.05%,二級(jí)醫(yī)院占比27.17%,其他占比5.78%,人員涉及較廣泛,醫(yī)生占比28.90%,護(hù)士占比19.08%,醫(yī)技占比7.51%,行政人員占比44.52%,其中:會(huì)計(jì)人員占比3.47%,后勤人員占比6.94%。具有一定的說(shuō)服力。
無(wú)論是手術(shù)室成本還是手術(shù)項(xiàng)目成本,大多都認(rèn)為,包括手術(shù)室耗材,供應(yīng)包消毒費(fèi),設(shè)備折舊,機(jī)器維修,水電運(yùn)行費(fèi),器械購(gòu)置費(fèi)。對(duì)手術(shù)人員工資的分類歸屬,認(rèn)識(shí)有較大差異,90.17%的人認(rèn)為是手術(shù)室成本,高于71.68%的人認(rèn)為是手術(shù)項(xiàng)目成本。
表1 手術(shù)室項(xiàng)目成本核算認(rèn)識(shí)的調(diào)查結(jié)果
表2 手術(shù)室項(xiàng)目開展情況的調(diào)查結(jié)果
開展手術(shù)項(xiàng)目成本核算十分必要。
手術(shù)項(xiàng)目涉及的經(jīng)費(fèi)及手術(shù)項(xiàng)目成本的分?jǐn)倓?dòng)因(見表3)。
表3
1.人力成本的分?jǐn)倻y(cè)算。
(1)手術(shù)項(xiàng)目協(xié)助執(zhí)行人力成本,涉及麻醉準(zhǔn)備階段,手術(shù)操作階段兩個(gè)步驟。假設(shè),所有手術(shù)準(zhǔn)備步驟及時(shí)間一樣,規(guī)范流程,那么平均一臺(tái)手術(shù)麻醉耗用的人力成本一樣。各類人員的耗時(shí)*手術(shù)臺(tái)數(shù)=總耗時(shí)。則:
麻醉醫(yī)生單位耗時(shí)成本=全年人員經(jīng)費(fèi)/總耗時(shí)=單位耗時(shí)成本;
護(hù)士單位耗時(shí)成本=全年人員經(jīng)費(fèi)/總耗時(shí)=單位耗時(shí)成本
其他人員單位耗時(shí)成本=全年人員經(jīng)費(fèi)/總耗時(shí)=單位耗時(shí)成本。
次均一臺(tái)手術(shù),次均成本=麻醉醫(yī)生單位耗時(shí)成本*耗時(shí)+護(hù)士單位耗時(shí)成本*耗時(shí)+其他人員單位耗時(shí)成本*耗時(shí)
計(jì)算結(jié)果見表4。
表4 手術(shù)項(xiàng)目單次人力成本計(jì)算表
次均一臺(tái)標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)的手術(shù)室人員成本為=171.70+209.61+11.33=392.64元
(2)手術(shù)操作項(xiàng)目主刀醫(yī)生人力成本的分?jǐn)偤怂?。按照醫(yī)生平均工資計(jì)算,假定70%的工作量績(jī)效的60%考核屬于與手術(shù)相關(guān),即選取手術(shù)科室醫(yī)生的平均工資除以月平均手術(shù)量,即得每臺(tái)手術(shù)的醫(yī)生人員成本。
在2020年,按照手術(shù)麻醉系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)臨床手術(shù)室科室手術(shù)(見表5)。
表5 各科手術(shù)臺(tái)次的匯總及折算
按照,一級(jí)手術(shù)為單位1,二級(jí)1.2,三級(jí)1.4,四級(jí)1.9,折算手術(shù)臺(tái)數(shù)
如果,婦科平均醫(yī)生人均績(jī)效和工資合計(jì)月均25000元,則70%的工作量績(jī)效的60%考核屬于與手術(shù)相關(guān),則
年醫(yī)生人均收入=25000*70%*60%*12=84000元。
年手術(shù)則算3352.5例,則一例一級(jí)手術(shù)醫(yī)生人力成本=84000/3352.5=25元,手術(shù)級(jí)別不一樣,醫(yī)生職稱不一樣,需要配合的醫(yī)生人數(shù)不一樣,手術(shù)醫(yī)生人力成本需要乘以對(duì)應(yīng)系數(shù)。
2.房屋及設(shè)備折舊的分?jǐn)倻y(cè)算。手術(shù)間面積及設(shè)備總額成本可為手術(shù)項(xiàng)目的直接成本,其他公用房間的面積及設(shè)備總額為間接成本。梳理手術(shù)室房間類型面積.
假定房屋折舊(每月)折舊額為14000元,按照面積比列將14000元直接分?jǐn)偟礁鞣块g所耗用的折舊成本,再將業(yè)務(wù)用房分?jǐn)偟目傉叟f額,按照手術(shù)用房的面積進(jìn)行間接分?jǐn)傊粮魇中g(shù)間。
3.其他水電保潔運(yùn)營(yíng)成本的分?jǐn)倻y(cè)算。手術(shù)室運(yùn)行成本按照成本分?jǐn)偟南嚓P(guān)性原則,統(tǒng)計(jì)各類費(fèi)用及分?jǐn)傄罁?jù)如下,進(jìn)行次均臺(tái)次成本計(jì)算(見表6)。
表6 其他運(yùn)行成本的臺(tái)次成本
4.耗用不可收費(fèi)手術(shù)器械分?jǐn)倻y(cè)算。手術(shù)器械是在手術(shù)過(guò)程中使用,由手術(shù)室統(tǒng)一領(lǐng)用,消毒,發(fā)放使用。這些器械均可以重復(fù)使用,其成本核算可以按照使用頻次,單獨(dú)核算按均次記入成本中。使用頻次為手術(shù)室器械管理人員和各臨床科室醫(yī)務(wù)人員,按照實(shí)際經(jīng)驗(yàn)常規(guī)操作次數(shù),估計(jì)核算。不同醫(yī)院器械購(gòu)進(jìn)單價(jià)不同,使用頻次估算不同,單位成本也不同。
5.以婦科剖宮產(chǎn)手術(shù)為例的手術(shù)項(xiàng)目成本。
(1)手術(shù)類型:剖宮產(chǎn)為二級(jí)手術(shù),成本系數(shù)為1.2。
(2)手術(shù)麻醉類型:需要不帶插管的全麻準(zhǔn)備,全身麻醉(不含氣管插)消耗材料成本132.38元,
(3)手術(shù)操作間:由于情況緊急在8號(hào)手術(shù)間進(jìn)行手術(shù)。
8號(hào)手術(shù)的房屋折舊3.36*1.2=4.03元,設(shè)備折舊71.18*1.2=85.42元,運(yùn)行成本中,保潔等費(fèi)用8.3*1.2=9.96元,水電維修等費(fèi)用15.62*1.2=18.74元,人員培訓(xùn)及其他費(fèi)用15.63*1.2=18.76元。小計(jì)136.91元。
(4)執(zhí)行科室:產(chǎn)科(產(chǎn)科人均假設(shè)與婦科一樣,執(zhí)行人員:醫(yī)生2名,其余為手術(shù)室人員。醫(yī)生人員經(jīng)費(fèi)為25*2*1.2=60元,麻醉醫(yī)生人員經(jīng)費(fèi)為171.7*1.2=206.04元,手術(shù)室護(hù)士人員經(jīng)費(fèi)209.61*1.2=251.53元,雜工人員經(jīng)費(fèi)11.33*1.2=15.6元。小計(jì)531.17元。
(5)消耗材料:材料包含可收費(fèi)和不可收費(fèi),材料合計(jì)消耗456.74元。
(6)消耗供應(yīng)包:主要需要腹部包、疝械、手術(shù)衣、大孔巾、鹽水盆、產(chǎn)鉗、小棉墊各1包。根據(jù)消毒供應(yīng)包成本庫(kù)小計(jì)成本為100元。
(7)使用器械:估計(jì)所需器械重復(fù)使用費(fèi)為50元。
最終匯總一臺(tái)剖宮產(chǎn)手術(shù)消耗成本為1274.82元。
由此得到不同科室、不同手術(shù)、不同手術(shù)間、不同材料耗用等,在相同的手術(shù)室人員準(zhǔn)備配合的前提下,進(jìn)行次均成本的組合得到不同手術(shù)的成本。
人員成本的測(cè)算上,僅僅區(qū)分為麻醉醫(yī)生、手術(shù)護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生,其他麻醉醫(yī)生也是有不同的麻醉操作方向,手術(shù)護(hù)士也有專職的麻醉護(hù)士,這些在前期調(diào)研中,科主任護(hù)士長(zhǎng)有提到,但是,核算時(shí)尚未找到合適的系數(shù)或是比例進(jìn)行細(xì)化區(qū)分核算,手術(shù)執(zhí)行中的耗時(shí)也統(tǒng)一化,沒有精細(xì)到每一類手術(shù),每一步流程,次均成本準(zhǔn)確性有一定影響。
本研究以手術(shù)臺(tái)數(shù)作為次均主要變量,但對(duì)手術(shù)類型的折算時(shí),僅考慮了手術(shù)級(jí)數(shù),對(duì)手術(shù)的技術(shù)難度,風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)沒有進(jìn)一步地考慮,對(duì)手術(shù)項(xiàng)目是分為操作類和治療類也沒有加以區(qū)分。執(zhí)行地點(diǎn)也統(tǒng)一假定在手術(shù)室。對(duì)結(jié)果的核算準(zhǔn)確性有一定影響。
這種核算方法適合,固定成本較大,時(shí)間消耗成本較大,活動(dòng)流程規(guī)范,人員配合度高,病種分類清晰,尤其是手術(shù)科室成本為醫(yī)院的醫(yī)療活動(dòng)的核心,勞動(dòng)密集,分工協(xié)作性強(qiáng),專業(yè)化程度高,活動(dòng)時(shí)間爭(zhēng)分奪秒。