肌肉骨骼超聲對膝關(guān)節(jié)滑膜炎的診斷分析

彭曉松，曲小雨，劉培林

1.南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校針灸骨傷系,河南 南陽 473000；2.濮陽市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，河南 濮陽 457000

膝關(guān)節(jié)滑膜炎病機(jī)與關(guān)節(jié)內(nèi)損傷介導(dǎo)的滑膜功能異常有關(guān)，患者臨床表現(xiàn)有膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、跛行、功能受限等[1]?；颊甙橛械幕ば螒B(tài)/功能異常情況還將侵襲關(guān)節(jié)軟骨，并引發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎，這將可能引發(fā)殘疾等嚴(yán)重后果。膝關(guān)節(jié)滑膜炎早期診斷主要通過X線來實(shí)現(xiàn)，雖然可一定程度顯示患者滑膜肥厚、關(guān)節(jié)積液等病變情況，但其成像清晰度較低，可能引發(fā)誤漏診情況[2]。肌肉骨骼超聲(musculoskeletal ultrasound，MSUS)則是超聲衍生技術(shù)，可有效探查人肌肉、肌腱、韌帶以及神經(jīng)組織病理生理狀態(tài)，被廣泛用于關(guān)節(jié)骨性或炎性病變診斷工作中。有研究[3]發(fā)現(xiàn)針對骨骼和肌肉疾病，常規(guī)的X線及CT檢查敏感度較低，存在一定局限性，而肌骨超聲通過高頻超聲探頭開始應(yīng)用于軟骨組織、人體肌肉及骨骼肌的檢查和診斷，具有準(zhǔn)確率高和診斷快等優(yōu)點(diǎn)。本研究探討肌肉骨骼超聲(MSUS)在膝關(guān)節(jié)滑膜炎中的診斷價(jià)值及與疾病嚴(yán)重程度的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2021年1月在濮陽市人民醫(yī)院就診的疑似膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者86例112個(gè)膝關(guān)節(jié)，其中男性41例，女性45例；年齡22～62歲，平均年齡(40.50±4.15)歲；右膝70個(gè)，左膝42個(gè)。納入標(biāo)準(zhǔn)：有膝關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙等臨床癥狀；在我院行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)探查；在我院行X線、MSUS檢查；患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：近3個(gè)月內(nèi)有膝關(guān)節(jié)外傷史；有半月板、韌帶及軟骨損傷；合并有惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病等。本次研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

X線檢測：選用西門子醫(yī)用診斷X線機(jī)，對膝關(guān)節(jié)進(jìn)行正、側(cè)位掃描，觀察關(guān)節(jié)、滑膜、軟骨等組織狀況?；颊哐雠P或坐于攝影臺上。被檢查的下肢伸直，足尖向上，髕骨下1 cm處放膠片的中心，小皚處可用沙袋固定。發(fā)射X線的管球?qū)?zhǔn)髕骨下緣1 cm處與膠片垂直。此位置顯示股骨下端、脛腓骨上端和膝關(guān)節(jié)的前后位影像。檢查膝關(guān)節(jié)及其鄰近組織病變。

MSUS檢測：選用GE LOGIQ E9多功能超聲診斷儀，6～15 MHz線陣探頭，取肌骨超聲模式，對膝關(guān)節(jié)對軟骨、關(guān)節(jié)面、韌帶、軟組織及肌腱等骨骼、肌肉系統(tǒng)及低血流區(qū)域進(jìn)行掃描。檢測前將耦合劑涂抹于掃描區(qū)域，掃描區(qū)域包括膝關(guān)節(jié)、髕上下囊等。依次探查膝關(guān)節(jié)前側(cè)、內(nèi)側(cè)、外側(cè)和后側(cè)；觀察膝關(guān)節(jié)脛腓骨區(qū)域組織增強(qiáng)狀態(tài)，分析滑膜增生、關(guān)節(jié)積液和骨侵蝕情況，并獲取該區(qū)血流信號，記錄超聲情況。

對血流信號、滑膜增生、關(guān)節(jié)積液和骨侵蝕進(jìn)行半定量評分[4]。(1)血流信號：無血流信號為0級，少量點(diǎn)狀Ⅰ級，明顯條帶信號，少于1/2滑膜組織為Ⅱ級，>1/2滑膜組織為Ⅲ級；(2)滑膜增生：無增生為0級，小增生點(diǎn)，但低于骨面最高點(diǎn)為Ⅰ級，明顯增生，但低于骨面最高點(diǎn)為Ⅱ級，增生超過一側(cè)骨干為Ⅲ級；(3)關(guān)節(jié)積液：無積液為0級，少量為Ⅰ級，大量積液但不伴關(guān)節(jié)囊腫脹為Ⅱ級，大量積液伴關(guān)節(jié)囊腫脹為Ⅲ級；(4)骨侵蝕：骨面光滑為0級，骨面粗糙為Ⅰ級，骨面連續(xù)性缺失為Ⅱ級，骨面受損，伴廣泛性破壞為Ⅲ級。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

(1)采用Lysholm評分評價(jià)膝關(guān)節(jié)功能，該量表評估內(nèi)容包括跛行、支撐、交鎖、不穩(wěn)定、疼痛、腫脹、爬樓梯和下蹲，總分100分，分?jǐn)?shù)<70分，表明膝關(guān)節(jié)功能受影響，且分?jǐn)?shù)越低，病情越嚴(yán)重[5]。

(2)采用Ayral評分評價(jià)滑膜炎，該量表對膝關(guān)節(jié)腔9個(gè)區(qū)域滑膜病理變化進(jìn)行評分，通過公式計(jì)算滑膜評分，分?jǐn)?shù)越高，表明滑膜炎越嚴(yán)重[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 滑膜炎診斷情況

經(jīng)關(guān)節(jié)鏡檢查，86例112個(gè)膝關(guān)節(jié)中，有33例患者43個(gè)膝關(guān)節(jié)確診為膝關(guān)節(jié)滑膜炎，53例患者69個(gè)膝關(guān)節(jié)無滑膜病變。

2.2 MSUS、X線診斷膝關(guān)節(jié)滑膜炎價(jià)值比較

MSUS診斷膝關(guān)節(jié)滑膜炎的靈敏性、準(zhǔn)確率和陰性預(yù)測值明顯高于X線(P<0.05)；MSUS和X線診斷膝關(guān)節(jié)滑膜炎的特異性和陽性預(yù)測值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 MSUS、X線診斷膝關(guān)節(jié)滑膜炎價(jià)值比較

2.3 不同Lysholm評分、Ayral評分膝關(guān)節(jié)滑膜炎MSUS半定量評分比較

Lysholm評分≥70分膝關(guān)節(jié)血流信號、滑膜增生、關(guān)節(jié)積液和骨侵蝕Ⅱ級及以上比例明顯高于Lysholm評分<70分膝關(guān)節(jié)(P<0.05)；Ayral評分≥60分膝關(guān)節(jié)血流信號、滑膜增生、關(guān)節(jié)積液和骨侵蝕Ⅱ級及以上比例明顯高于Ayral評分<60分膝關(guān)節(jié)(P<0.05)。見表2。

表2 不同Lysholm評分、Ayral評分膝關(guān)節(jié)滑膜炎MSUS半定量評分比較

2.4 Lysholm評分與膝關(guān)節(jié)滑膜炎MSUS半定量評分相關(guān)性

經(jīng)Spearman秩相關(guān)分析，Lysholm評分與MSUS滑膜增生評分、骨侵蝕評分呈正相關(guān)(rs=0.714和0.741，P<0.05)，余未見明顯相關(guān)性。見圖1。

圖1 Lysholm評分與MSUS半定量評分相關(guān)性分析圖

2.5 Ayral評分與膝關(guān)節(jié)滑膜炎MSUS半定量評分相關(guān)性

經(jīng)Spearman秩相關(guān)分析，Ayral評分與MSUS滑膜增生評分呈正相關(guān)(rs=0.613，P<0.05)，余未見明顯相關(guān)性。見圖2。

圖2 Ayral評分與MSUS半定量評分相關(guān)性分析圖

3 討論

關(guān)節(jié)鏡檢測是膝關(guān)節(jié)滑膜炎診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但該方案具有一定創(chuàng)傷，難以用于早期診斷工作中[7,8]。X線因其無創(chuàng)特征而被廣泛用于膝關(guān)節(jié)滑膜炎早期診斷工作中，但近些年的研究顯示，X線成像精度較差，部分患者病變可能無法探查，因此其應(yīng)用率正逐步降低[8]。MSUS則可通過高頻超聲波對人軟組織及骨結(jié)構(gòu)進(jìn)行成像，進(jìn)而指導(dǎo)多種疾病的診斷工作。

本研究結(jié)果顯示，MSUS診斷膝關(guān)節(jié)滑膜炎的靈敏性、準(zhǔn)確率和陰性預(yù)測值均明顯高于X線，提示MSUS在膝關(guān)節(jié)滑膜炎中的診斷價(jià)值較X線更高。有研究發(fā)現(xiàn)[9,10]，MSUS膝關(guān)節(jié)疾病診斷時(shí)，其掃描結(jié)果可覆蓋整個(gè)膝關(guān)節(jié)，既可觀察患者膝關(guān)節(jié)積液情況，也可清晰觀察膝關(guān)節(jié)軟骨及滑膜病變情況，進(jìn)而指導(dǎo)隨后的介入治療，說明MSUS在軟骨病變、滑膜增生及積液觀察中，其效能顯著高于X線，這也佐證了本研究相關(guān)結(jié)果。

從MSUS成像結(jié)果來看，膝關(guān)節(jié)滑膜炎具有以下特征[11,12]：(1)關(guān)節(jié)滑膜:滑膜存在厚度增加情況，并且整體薄厚分布不均，其關(guān)節(jié)腔內(nèi)參差不光滑，腔內(nèi)可見團(tuán)狀陰影，回聲以中低回聲為主，該類回聲與腔內(nèi)積液具有較清晰的邊界。部分患者可見滑膜內(nèi)探現(xiàn)象。(2)關(guān)節(jié)腔積液:患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見不同程度積液的表現(xiàn)(無回聲)，這些表現(xiàn)多見于髕上囊，范圍在2.0～4.0 mm2，部分無回聲區(qū)內(nèi)可見團(tuán)、點(diǎn)狀強(qiáng)回聲。(3)軟骨:患者軟骨存在明顯邊界不清情況，股骨踝關(guān)節(jié)軟骨厚度下降，表明粗糙不堪，其連續(xù)性存在一定缺失。部分患者可見軟骨下側(cè)骨質(zhì)損傷情況，關(guān)節(jié)面伴沖鑿樣表現(xiàn)。(4)血流:炎性反應(yīng)將誘導(dǎo)大量的促血管生成因子表達(dá)，并導(dǎo)致滑膜血管翳生成，因此MSUS可見滑膜內(nèi)豐富的血流信號。

Lysholm評分是臨床廣泛應(yīng)用的一種膝關(guān)節(jié)功能評估辦法，Ayral評分則是滑膜炎病理狀態(tài)分析的指標(biāo)[13]。本組研究發(fā)現(xiàn)，Lysholm評分≥70分膝關(guān)節(jié)血流信號、滑膜增生、關(guān)節(jié)積液和骨侵蝕Ⅱ級及以上比例均明顯高于Lysholm評分<70分膝關(guān)節(jié)，而Ayral評分≥60分膝關(guān)節(jié)血流信號、滑膜增生、關(guān)節(jié)積液和骨侵蝕Ⅱ級及以上比例明顯高于Ayral評分<60分膝關(guān)節(jié)，表明MSUS血流信號、滑膜增生、關(guān)節(jié)積液和骨侵蝕等參數(shù)與患者膝關(guān)節(jié)功能及滑膜炎嚴(yán)重程度有關(guān)，MSUS是一種可行的膝關(guān)節(jié)滑膜炎關(guān)節(jié)功能及滑膜炎嚴(yán)重程度評估辦法。進(jìn)一步的研究顯示，Lysholm評分與MSUS滑膜增生、骨侵蝕評分呈正相關(guān)；Ayral評分與MSUS滑膜增生呈正相關(guān)，提示MSUS不但可有效診斷膝關(guān)節(jié)滑膜炎，還可有效提示患者關(guān)節(jié)功能及滑膜炎病變程度，如與Lysholm評分、Ayral評分聯(lián)合應(yīng)用，其診斷效能或可能更高。

相較X線、MRI等影像學(xué)技術(shù)，MSUS不但具有高清的成像能力，還具有無輻射、費(fèi)用低廉等特征[14]。但MSUS也具有一定不足，如該檢測技術(shù)對操作人員的技術(shù)水平要求較高，部分特殊關(guān)節(jié)成像可能出現(xiàn)偽像等。因此，為確保MSUS在膝關(guān)節(jié)滑膜炎中的應(yīng)用效果，臨床需選用具有豐富經(jīng)驗(yàn)的影像學(xué)人員進(jìn)行操作，成像時(shí)可進(jìn)行多切面、多層次掃描，避免偽像影響診斷結(jié)果。

綜上所述，MSUS診斷膝關(guān)節(jié)滑膜炎有較好的價(jià)值，同時(shí)MSUS半定量分級與膝關(guān)節(jié)功能、滑膜程度有關(guān)。