HRCT評(píng)價(jià)化膿性中耳炎患者微創(chuàng)手術(shù)術(shù)前聽(tīng)骨破壞及療效分析

鮑清明，謝小軼

1.中國(guó)貴航集團(tuán)三○二醫(yī)院，貴州 安順 561000；2.畢節(jié)市第一人民醫(yī)院，貴州 畢節(jié) 551799

慢性化膿性中耳炎是臨床常見(jiàn)的耳科疾病，臨床表現(xiàn)為患耳長(zhǎng)期流膿、鼓膜穿孔、聽(tīng)力下降，其化膿性炎癥損傷累及中耳黏膜或深達(dá)骨質(zhì)，甚至可破壞乳突骨質(zhì)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。人工聽(tīng)骨聽(tīng)力重建術(shù)是目前臨床治療慢性化膿性中耳炎的常用方法，術(shù)中應(yīng)根據(jù)聽(tīng)骨破壞部位、程度等選擇手術(shù)方式。但由于慢性化膿性中耳炎的病變結(jié)構(gòu)位置較深，僅根據(jù)癥狀、體征、聽(tīng)力檢查等無(wú)法明確病變位置[2]。目前臨床治療慢性化膿性中耳炎的手術(shù)方式包括傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)，傳統(tǒng)開(kāi)放式鼓室成形術(shù)療效確切，但創(chuàng)傷較大。完璧式乳突根治術(shù)聯(lián)合鼓室成形術(shù)屬于微創(chuàng)術(shù)式，手術(shù)創(chuàng)傷更小。臨床上一直致力于尋找一種準(zhǔn)確、客觀的影像學(xué)檢測(cè)方法為聽(tīng)骨鏈病變的手術(shù)治療提供協(xié)助，以期更好地完成手術(shù)。高分辨率CT(HRCT)利用透視技術(shù)將獲取的數(shù)據(jù)構(gòu)建圖像，有效還原圖像本質(zhì)，留取較大密度像素并剔除較低密度像素。有研究認(rèn)為，HRCT可準(zhǔn)確評(píng)估慢性化膿性中耳炎患者的聽(tīng)骨鏈狀態(tài)，有利于術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估病情[3]。本研究探討手術(shù)前采用HRCT評(píng)價(jià)慢性化膿性中耳炎患者聽(tīng)骨破壞的價(jià)值及微創(chuàng)手術(shù)治療的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月至2021年10月于中國(guó)貴航集團(tuán)三○二醫(yī)院采用手術(shù)治療的128例慢性化膿性中耳炎患者作為研究對(duì)象。其中，68例患者采用微創(chuàng)手術(shù)治療(微創(chuàng)組)、60例患者采用傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療(傳統(tǒng)組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡19～65歲；慢性中耳炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)、分型標(biāo)準(zhǔn)(骨瘍型、膽脂瘤型)參考《中耳炎臨床分類(lèi)和手術(shù)分型指南(2012)》[4]的標(biāo)準(zhǔn)；術(shù)前均接受HRCT檢查；均為單耳發(fā)病；均在本院接受微創(chuàng)或傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)；本研究患者知情同意并獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核與授權(quán)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有咽喉炎、鼻竇炎；鼻咽部腫瘤；先天性耳畸形、耳硬化癥、中耳或聽(tīng)骨外傷性損傷；結(jié)締組織疾病或免疫風(fēng)濕性疾病患者；甲狀腺功能障礙；伴有其他重癥性疾病。

1.2 方法

1.2.1HRCT檢查

所有患者進(jìn)行HRCT檢查。采用Philips Brilliance iCT 256排螺旋CT?；颊邫z查時(shí)取仰臥位，行軸位薄層掃描，層厚度：0.75 mm，螺距：0.25，視野：150×150，矩陣：1024×1024，電壓：120 kV，電流：120 mA。掃描結(jié)束后行多平面重組，行重組后圖像最大密度投影重建，Think-ness 2～3 mm，保存最佳圖像。三維重建方法：分別在周?chē)⒐跔钗欢ㄎ粓D像上定義容積重建，重建后旋轉(zhuǎn)放大，顯示窗寬2000 HU，窗位400～500 HU。通過(guò)HRCT明確耳內(nèi)細(xì)微結(jié)構(gòu)及病變位置、范圍及嚴(yán)重程度。

1.2.2治療方法

微創(chuàng)組：采用微創(chuàng)手術(shù)治療。行全身麻醉，行完璧式乳突根治術(shù)聯(lián)合鼓室成形術(shù)治療。于耳后溝取組織制作2 cm×2 cm顳肌筋膜備用。暴露手術(shù)視野，徹底清除鼓室內(nèi)病灶。采用3%雙氧水沖洗術(shù)腔，10 mmol/L的地塞米松浸泡術(shù)腔。根據(jù)聽(tīng)骨缺失狀況選擇適當(dāng)?shù)闹亟ǚ椒?。重建?tīng)骨鏈后采用生物膠海綿、抗生素-明膠固定人工聽(tīng)骨。于距離鼓環(huán)0.5 cm處制作弧形切口，切開(kāi)外耳道后壁，于殘余骨膜上制作血管床，取備用顳肌筋膜修補(bǔ)鼓膜，耳道內(nèi)填塞浸泡糖皮質(zhì)激素的明膠海綿、抗生素-碘仿紗條，縫合耳后皮膚切口，局部加壓包扎。

開(kāi)放組：采用傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療。全身麻醉后于耳后作一切口，制作外耳道皮瓣、肌骨膜瓣，清除乳突腔、鼓室的肉芽、鼓竇，磨斷錘骨頭。取顳肌筋膜修補(bǔ)鼓膜，將成形聽(tīng)骨放置于鐙骨。取耳后肌骨膜瓣覆蓋術(shù)腔裸露骨面，乳突腔鋪入外耳道皮瓣，實(shí)施耳甲腔成形術(shù)。兩組術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)對(duì)比兩組患者手術(shù)前及手術(shù)后的骨導(dǎo)、氣導(dǎo)聽(tīng)力閾值。通過(guò)純音測(cè)聽(tīng)法檢測(cè)患者骨導(dǎo)、氣導(dǎo)聽(tīng)閾，取純音聽(tīng)力計(jì)，佩戴氣導(dǎo)耳機(jī)，檢測(cè)0.5 kHz、1 kHz、2 kHz、4 kHz頻率的聽(tīng)閾平均值作為整體平均聽(tīng)閾。測(cè)骨導(dǎo)時(shí)將骨導(dǎo)器置于骨竇處，檢測(cè)方法同氣導(dǎo)。

(2)對(duì)比兩組患者術(shù)后療效。顯效：手術(shù)后患者鼓膜愈合，術(shù)后氣骨導(dǎo)聽(tīng)閾較手術(shù)前顯著降低值大于10 dB，中耳檢查為干耳；有效：術(shù)后氣骨導(dǎo)較手術(shù)前顯著降低范圍10～20 dB，耳內(nèi)鏡下檢查為干耳；無(wú)效：患者出現(xiàn)鼓膜穿孔或發(fā)生并發(fā)癥，患者的聽(tīng)力下降或無(wú)改變，流膿的病情依然存在。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 骨瘍型慢性化膿性中耳炎患者聽(tīng)骨受損情況

51例骨瘍型慢性化膿性中耳炎患者，術(shù)前HRCT檢查的錘骨頭、錘骨柄部、砧骨體、砧骨長(zhǎng)腳、砧骨短腳、豆?fàn)钔患扮嫻堑牟∽儞p害程度，與術(shù)中所見(jiàn)進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 骨瘍型慢性化膿性中耳炎患者聽(tīng)骨受損情況[n(%)]

2.2 膽脂瘤型慢性化膿性中耳炎患者聽(tīng)骨受損情況

77例膽脂瘤型慢性化膿性中耳炎患者，術(shù)前HRCT檢查的錘骨頭、錘骨柄部、砧骨體、砧骨長(zhǎng)腳、砧骨短腳、豆?fàn)钔患扮嫻堑牟∽儞p害程度，與術(shù)中所見(jiàn)進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 膽脂瘤型慢性化膿性中耳炎患者聽(tīng)骨受損情況[n(%)]

2.3 微創(chuàng)組與傳統(tǒng)組患者的一般資料比較

微創(chuàng)組和傳統(tǒng)組患者的年齡、病程、性別、患側(cè)分布、純音聽(tīng)閾測(cè)試、疾病分型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 微創(chuàng)組與傳統(tǒng)組患者的一般資料比較

2.4 微創(chuàng)組與傳統(tǒng)組手術(shù)前后的骨導(dǎo)、氣導(dǎo)聽(tīng)閾比較

術(shù)前，微創(chuàng)組和傳統(tǒng)組患者的骨導(dǎo)、氣導(dǎo)聽(tīng)力閾值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后復(fù)查，微創(chuàng)組患者的氣導(dǎo)聽(tīng)力閾值顯著低于傳統(tǒng)組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 微創(chuàng)組與傳統(tǒng)組手術(shù)前后的骨導(dǎo)、氣導(dǎo)聽(tīng)力閾值比較

2.5 微創(chuàng)組與傳統(tǒng)組手術(shù)后臨床療效比較

術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行臨床療效分布進(jìn)行比較，微創(chuàng)組患者的治療效果總體優(yōu)于傳統(tǒng)組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 微創(chuàng)組與傳統(tǒng)組手術(shù)后臨床療效比較[n(%)]

3 討論

慢性化膿性中耳炎的病程至少2周，長(zhǎng)期慢性炎性滲出及腫脹組織可阻塞中耳乳突腔，導(dǎo)致通氣不暢，炎性滲出物引流不暢，繼而引起鼓膜穿孔、聽(tīng)骨破壞、聽(tīng)力下降或喪失，嚴(yán)重者可引起腦膜炎、面神經(jīng)損害、腦膿腫等并發(fā)癥[5]。聽(tīng)骨破壞情況是術(shù)中聽(tīng)力重建方式選擇的重要依據(jù)，術(shù)前對(duì)聽(tīng)骨鏈狀態(tài)進(jìn)行準(zhǔn)確判斷對(duì)手術(shù)方式的選擇十分重要。傳統(tǒng)的CT掃描、乳突X線(xiàn)攝片等影像學(xué)診斷的效果較差，不能準(zhǔn)確顯示患耳的病變細(xì)節(jié)聽(tīng)骨鏈病變情況[6]。近年來(lái)，HRCT在聽(tīng)骨鏈狀態(tài)評(píng)估中發(fā)揮重要的作用，胡瑞利等[7]研究發(fā)現(xiàn)，HRCT可準(zhǔn)確評(píng)估慢性化膿性中耳炎患者的聽(tīng)骨鏈狀態(tài)。

慢性化膿性中耳炎包括單純型、骨瘍型和膽脂瘤型等幾種類(lèi)型，單純型的病變一般不損傷聽(tīng)骨鏈，不需要接受手術(shù)治療[8]，因此本研究所選的研究對(duì)象為骨瘍型和膽脂瘤型中耳炎患者。本研究將術(shù)前HRCT檢查的錘骨頭、錘骨柄部、砧骨體、砧骨長(zhǎng)腳、砧骨短腳、豆?fàn)钔?、鐙骨的病變損害程度與手術(shù)中所見(jiàn)進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，HRCT術(shù)前評(píng)價(jià)慢性化膿性中耳炎患者聽(tīng)骨破壞程度與手術(shù)中所見(jiàn)具有高度的一致性，HRCT對(duì)慢性化膿性中耳炎患者的聽(tīng)骨破壞程度具有良好的診斷作用。這是由于HRCT利用透視技術(shù)將獲取的數(shù)據(jù)構(gòu)建圖像，有效還原圖像的本質(zhì)，可在慢性化膿性中耳炎的診斷和治療中發(fā)揮重要的作用[9]。

目前臨床對(duì)于慢性化膿性中耳炎的手術(shù)方式尚無(wú)統(tǒng)一的規(guī)定，傳統(tǒng)開(kāi)放式鼓室成形術(shù)是既往常用的手術(shù)方式，可有效清除病灶，但其手術(shù)創(chuàng)傷較大，對(duì)聽(tīng)力的改善效果不佳[10]。完璧式乳突根治術(shù)聯(lián)合鼓室成形術(shù)是近年來(lái)臨床治療慢性化膿性中耳炎的常用微創(chuàng)術(shù)式，不僅具有良好的療效，而且不會(huì)影響耳部解剖結(jié)構(gòu)，可完整清除病灶，維持純音聽(tīng)力。

本研究在術(shù)后再次復(fù)查，發(fā)現(xiàn)采用微創(chuàng)手術(shù)治療者的氣導(dǎo)聽(tīng)力閾值顯著低于采用傳統(tǒng)手術(shù)治療者；術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行臨床療效比較，采用微創(chuàng)手術(shù)治療者的手術(shù)效果優(yōu)于采用傳統(tǒng)手術(shù)治療者，提示慢性化膿性中耳炎患者采用微創(chuàng)手術(shù)的效果更好，有助于鼓膜愈合，形成干耳，促進(jìn)術(shù)后氣骨導(dǎo)降低。這與張帥剛等[11]的研究結(jié)論基本一致。這是由于傳統(tǒng)開(kāi)放式鼓室成形術(shù)可引起外耳道后上壁缺損，新骨膜只能附著于面神經(jīng)鼓室段骨管上，引起有效振動(dòng)面積減小、鼓室變淺，因此聽(tīng)力改善不佳[12,13]。完璧式乳突根治術(shù)聯(lián)合鼓室成形術(shù)可保留中耳及外耳道的解剖結(jié)構(gòu)，維持中耳的正常通氣。鼓室成形術(shù)可重建聽(tīng)骨鏈，保護(hù)患耳聽(tīng)力，因此療效更好。且在微創(chuàng)手術(shù)中通過(guò)重建鼓竇和中鼓室、上鼓室間的引流通道、減少對(duì)咽鼓管功能的損壞、充分清理聽(tīng)骨周?chē)庋拷M織等細(xì)節(jié)操作也有助于恢復(fù)聽(tīng)骨活動(dòng)，從而更好地改善聽(tīng)力功能[14,15]。

綜上所述，HRCT術(shù)前評(píng)價(jià)慢性化膿性中耳炎患者聽(tīng)骨破壞程度與手術(shù)中所見(jiàn)具有高度的一致性，同時(shí)慢性化膿性中耳炎患者采用微創(chuàng)手術(shù)的效果更好。