CTP參數(shù)對(duì)大腦中動(dòng)脈狹窄患者預(yù)后的預(yù)測(cè)分析

王建兵，黃述春，趙延文，王碧柏，蘆 葦，胡定菊，劉銀銀

中國(guó)貴航集團(tuán)三〇二醫(yī)院，貴州 安順 561000

數(shù)據(jù)[1]顯示約30%～50%腦梗死患者發(fā)病與大腦中動(dòng)脈粥樣硬化關(guān)系密切，因而大腦中動(dòng)脈粥樣硬化狹窄可能是導(dǎo)致急性梗死發(fā)病的主要病理原因。CT血管造影、數(shù)字減影血管造影是臨床評(píng)估血管狹窄程度的重要方法，但對(duì)于評(píng)價(jià)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊特征方面存在一定不足，如斑塊性質(zhì)和穩(wěn)定性的定量評(píng)估。CT灌注掃描(CT perfusion，CTP)是新的評(píng)估側(cè)支血流灌注方法，通過自動(dòng)后處理軟件能夠快速生成灌注參數(shù)評(píng)估腦血流情況，因而可以早期發(fā)現(xiàn)灌注異常區(qū)域并制定準(zhǔn)確的治療方案[2]。多項(xiàng)臨床研究[3]也證實(shí)CTP對(duì)血管壁檢查能夠輔助確定血管壁斑塊位置以及是否穩(wěn)定等。由于既往研究主要集中于CTP的心血管疾病，關(guān)于腦梗死等腦血管的應(yīng)用資料較少。故而，本研究探討了CTP參數(shù)評(píng)估大腦中動(dòng)脈狹窄患者預(yù)后、認(rèn)知功能的應(yīng)用價(jià)值，旨在為改善臨床大腦中動(dòng)脈狹窄的預(yù)后提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年8月在我院治療的大腦中動(dòng)脈狹窄患者109例，其中男性60例，女性49例；年齡50～71歲，平均年齡(66.10±3.92)歲。109例中有中度狹窄69例(狹窄程度50%～69%)，重度狹窄40例(狹窄程度≥70%)。納入標(biāo)準(zhǔn)：CT血管造影(CTA)顯示單側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄，狹窄程度≥50%；年齡≥18歲；右利手；患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：有其他顱內(nèi)血管中重度狹窄；有失語、聽力障礙者；有顱內(nèi)腫瘤、神經(jīng)外科手術(shù)史者；有精神疾病史者。本次研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[YHLL-2018-12]。

1.2 方法

1.2.1檢查方法

采用CTP技術(shù)評(píng)估患者的腦灌注情況，使用我院二代雙源CT[賽默飛世爾科技(中國(guó))有限公司生產(chǎn)]，造影劑為碘普羅胺[齊一生物科技(上海)有限公司]，肘前穿刺并留置18 G套管；患者取仰臥位并使頭部左右對(duì)稱放置楔形海綿頭架固定，45 mL對(duì)比劑注射(5 mL/s注射速度)，此后生理鹽水30 mL注入，行軸位CT灌注掃描，5 mm層厚重建圖像，對(duì)比劑注射5 s后開始掃描，25次曝光，2 s曝光一次，檢測(cè)并對(duì)比患者病灶側(cè)的腦血容量(CBV)、達(dá)峰時(shí)間(TTP)、平均通過時(shí)間(MTT)、延遲時(shí)間(Delay)。

1.2.2圖像分析

以雙側(cè)基底節(jié)、放射冠區(qū)及半卵圓中心層面，選擇TTP對(duì)比顯著的大腦中動(dòng)脈供血區(qū)皮質(zhì)作為感興趣區(qū)，盡量避開梗死區(qū)、大血管及鈣化灶，人工手動(dòng)勾勒方法確定，讀取患側(cè)與健側(cè)的各項(xiàng)腦灌注參數(shù)值(CBV患健比、TTP患健比、MTT患健比、Delay患健比)。圖像分析由2～3名副主任職稱?？漆t(yī)師共同完成并達(dá)成一致。

1.2.3評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

(1)改良Rankin量表(mRS)評(píng)分：0分為無癥狀；1分為有癥狀，但無明顯功能障礙，能完成日常工作和生活；2分為輕度殘疾，不能完成病前所有活動(dòng)，但不需要幫助，能照料自己的日常事務(wù)；3分為中度殘疾，需要部分幫助，但能獨(dú)立行走；4分為中重度殘疾，不能獨(dú)立行走，日常生活需別人幫助；5分為重度殘疾，臥床，日常生活完全依賴他人。其中0～2分為預(yù)后良好，3～5分為預(yù)后不良。

(2)蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估(MoCA)量表：共包括11個(gè)項(xiàng)目，總分30分，分?jǐn)?shù)≥26分為認(rèn)知功能正常，<26分為認(rèn)知功能障礙。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 大腦中動(dòng)脈不同狹窄患者CTP參數(shù)比較

大腦中動(dòng)脈重度狹窄患者CBV患健比明顯低于中度患者(P<0.05)；大腦中動(dòng)脈重度狹窄患者M(jìn)TT患健比、Delay患健比明顯高于中度患者(P<0.05)；大腦中動(dòng)脈中度和重度狹窄患者TTP患健比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 大腦中動(dòng)脈不同狹窄程度患者CTP參數(shù)比較

2.2 不同預(yù)后大腦中動(dòng)脈狹窄患者CTP參數(shù)比較

根據(jù)改良Rankin量表(mRS)評(píng)分，預(yù)后良好患者81例，預(yù)后不良患者28例。預(yù)后不良患者CBV患健比明顯低于預(yù)后良好患者(P<0.05)；預(yù)后不良患者M(jìn)TT患健比、Delay患健比明顯高于預(yù)后良好患者(P<0.05)。見表2。

表2 不同預(yù)后大腦中動(dòng)脈狹窄患者CTP參數(shù)比較

2.3 伴和不伴認(rèn)知功能障礙大腦中動(dòng)脈狹窄患者CTP參數(shù)比較

根據(jù)MoCA量表評(píng)價(jià)，患者中有伴認(rèn)知功能障礙患者29例(MoCA評(píng)分<26分)；伴認(rèn)知功能障礙患者CBV患健比明顯低于不伴認(rèn)知功能障礙患者(P<0.05)。見表3。

表3 伴和不伴認(rèn)知功能障礙患者CTP參數(shù)比較

2.4 CTP參數(shù)預(yù)測(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄患者預(yù)后的價(jià)值

根據(jù)表2數(shù)據(jù)，選取CBV患健比、MTT患健比、Delay患健比進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，CBV患健比、MTT患健比、Delay患健比預(yù)測(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄患者預(yù)后不良的ROC曲線下面積分別為0.852、0.677和0.895(P<0.05)。見圖1。

2.5 CTP參數(shù)預(yù)測(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄伴認(rèn)知功能障礙的價(jià)值

根據(jù)表3數(shù)據(jù)，選取CBV患健比進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，CBV患健比預(yù)測(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄伴認(rèn)知功能障礙的ROC曲線下面積為0.700(P<0.05)。見圖2。

3 討論

大腦動(dòng)脈具有運(yùn)送血液到大腦以此來維持人體所必須氧氣的作用。大腦動(dòng)脈狹窄作為大腦動(dòng)脈疾病，相關(guān)研究[4,5]提示大腦中動(dòng)脈狹窄常常發(fā)生于一些中老年人，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致大腦輸血堵塞，還可并發(fā)癱瘓和口齒不清等疾病，進(jìn)而影響患者的生活質(zhì)量。

CTP可以定量或半定量評(píng)估灌注異常的腦組織及側(cè)支循環(huán)的腦血流量，還可以早期發(fā)現(xiàn)急性腦缺血病變的部位和缺血范圍，從影像學(xué)角度證實(shí)了半暗帶的存在，故而對(duì)早期診斷腦梗死的診斷及開展溶栓治療具有重要指導(dǎo)意義[6,7]。CBV與微循環(huán)血管網(wǎng)關(guān)系密切，CBV下降程度與腦血流動(dòng)力學(xué)受損具有一致性，可提示患者腦循環(huán)儲(chǔ)備功能下降；MTT指血流流經(jīng)血管結(jié)構(gòu)時(shí)達(dá)峰時(shí)間，相關(guān)學(xué)者認(rèn)為MTT具有早期判斷腦灌注損傷的潛力；Delay屬于新型血流灌注參數(shù)，Delay延長(zhǎng)提示腦血流反應(yīng)性減退，調(diào)節(jié)能力下降[8-11]。本研究結(jié)果顯示重度狹窄患者CBV患健比明顯低于中度患者，MTT患健比、Delay患健比明顯高于中度患者。該結(jié)果提示重度狹窄患者存在更顯著的腦循環(huán)儲(chǔ)備能力下降，血流灌注能力進(jìn)一步減弱。

圖1 CBV患健比、MTT患健比、Delay患健比預(yù)測(cè)預(yù)后不良的ROC曲線圖2 CBV患健比預(yù)測(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄伴認(rèn)知功能障礙的ROC曲線

不同預(yù)后患者CTP參數(shù)比較發(fā)現(xiàn)預(yù)后不良患者CBV患健比明顯低于預(yù)后良好患者，而MTT患健比、Delay患健比明顯高于預(yù)后良好患者；CBV患健比、MTT患健比、Delay患健比預(yù)測(cè)預(yù)后不良具有較高的靈敏性和特異性。該結(jié)果提示CBV、MTT及Delay多參數(shù)聯(lián)合監(jiān)測(cè)有助于預(yù)測(cè)神經(jīng)功能和日常生活能力等預(yù)后指標(biāo)，為臨床早期干預(yù)提供依據(jù)。CBV、MTT及Delay作為腦灌注壓的測(cè)量指標(biāo)，能夠客觀反映腦局部微循環(huán)血流時(shí)間，常規(guī)條件下若發(fā)生腦血流灌注障礙可由側(cè)支循環(huán)代償灌注，若CBV、MTT及Delay參數(shù)異常更顯著可提示腦微循環(huán)灌注異常[12]。上述結(jié)果提示重度大腦中動(dòng)脈狹窄的患者腦循環(huán)儲(chǔ)備力已經(jīng)失代償，神經(jīng)元功能出現(xiàn)異常，為腦梗死前期發(fā)出最危險(xiǎn)的信號(hào)，腦缺血極有可能向腦梗死轉(zhuǎn)化。此外，出現(xiàn)嚴(yán)重低灌注的區(qū)域，若出現(xiàn)再灌注，可通過平均通過時(shí)間的不同預(yù)測(cè)哪些組織可被挽救。相關(guān)研究提示大面積腦梗死患者較中等面積腦梗死患者，CBF值顯著下降，而TTP值顯著升高并提示大面積腦梗死患者存在更顯著的腦循環(huán)儲(chǔ)備能力下降，血流灌注能力下降程度更高，這也與本研究結(jié)果一致[13]。

認(rèn)知功能下降是腦梗死和腦缺血疾病最常見后遺癥，是判斷患者預(yù)后的重要指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)伴認(rèn)知功能障礙患者CBV患健比明顯低于不伴認(rèn)知功能障礙患者，CBV患健比預(yù)測(cè)認(rèn)知功能障礙具有較高的靈敏性和特異性。通過CBV參數(shù)能夠定量評(píng)估腦梗死后血流量的變化，通過綜合分析可以掌握腦梗死區(qū)血液供給的具體情況[14]：(1)側(cè)支循環(huán)信息：平均通過時(shí)間增加，局部腦血容積增加；(2)灌注不足：平均通過時(shí)間明顯增加，局部腦血容積減少，局部腦血流量明顯減少；(3)血液再灌注信息：平均通過時(shí)間減少或正常，局部腦血容積增加，局部腦血流量正?；蜉p度增加，由于既往研究[15]提示大腦側(cè)支循環(huán)與血液灌注、再灌注具有密切相關(guān)性。因而，通過局部腦血流量變化可以預(yù)測(cè)梗死的發(fā)生及對(duì)認(rèn)知功能的影響。

既往的研究主要分析了CTP技術(shù)對(duì)腦梗死、腦動(dòng)脈狹窄等腦部血管疾病的診斷，但關(guān)于預(yù)后的研究較少，本研究針對(duì)性地分析了CTP參數(shù)CBV、TTP、MTT、Delay對(duì)于大腦中動(dòng)脈狹窄預(yù)后的影響及認(rèn)知功能的預(yù)測(cè)價(jià)值，對(duì)臨床的病情評(píng)估和治療方案制定均具有一定的參考意義。

綜上所述，CBV、MTT及Delay患健比在預(yù)測(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄患者預(yù)后、認(rèn)知功能方面有一定應(yīng)用價(jià)值。