簡化關節(jié)超聲評分在類風濕關節(jié)炎患者中的應用

裴戌鋒,黃 芳,陳 玥

1.長江大學附屬荊州醫(yī)院急診科，湖北 荊州 434020；2.長江大學附屬荊州醫(yī)院醫(yī)學影像中心，湖北 荊州 434020

類風濕關節(jié)炎(RA)是慢性系統(tǒng)性炎癥性疾病，是關節(jié)疾病中導致肢體殘疾的首要原因[1,2]。超聲是RA診斷重要影像學檢查方法，且隨設備改進，其診斷RA的敏感性取得質的飛躍，甚至與磁共振成像(MRI)相似[3]。簡化關節(jié)超聲評分(即7個關節(jié)超聲評分)是公認最為客觀、簡便、可行的超聲診斷RA方法，且可作為有效工具以監(jiān)測RA疾病活動度[4,5]，但其對病情轉歸的評估價值尚無定論。RA主要表現(xiàn)為對稱性炎癥性滑膜炎和侵蝕性關節(jié)炎，并伴有血清學指標改變，包括炎癥指標、骨破壞指標等[6,7]。基于此，本研究嘗試分析簡化關節(jié)超聲評分與RA患者關節(jié)炎癥、骨破壞的關系及病情轉歸評估價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月至2020年10月我院112例RA患者作為研究對象，均進行3個月強化治療，根據(jù)病情轉歸情況分為有效組(n=95)和無效組(n=17)。納入標準：均符合2010年ACR/EULAR修訂的RA診斷標準[8]；治療前均處于RA活動期(DAS28評分≥3.2)；患者及家屬知情同意。排除標準：四肢關節(jié)外傷史；合并其他風濕免疫性疾??；糖尿??；近期有急性關節(jié)外傷或手術史；急慢性感染。本研究經我院倫理委員會審批通過。

1.2 方法

強化治療前進行簡化關節(jié)超聲評分。采用LOGIQ-P5彩色多普勒超聲儀(美國GE公司)進行檢查，儀器采用高頻線陣探頭，中心頻率為10 MHz。檢測關節(jié)包括受累優(yōu)勢側的第2和3掌指關節(jié)、腕關節(jié)、第2和5跖趾關節(jié)、第2和3近端指間關節(jié)，每個關節(jié)均行伸、屈側掃查，第5跖趾關節(jié)行外側掃查，第2掌指關節(jié)行橈側掃查，分別記錄腱鞘炎和肌腱炎灰階超聲評分、滑膜炎灰階超聲評分、能量多普勒評分、骨侵蝕評分。腱鞘炎和肌腱炎灰階評分：腱鞘或肌腱內無低回聲增生組織為0分；腱鞘或肌腱內有低回聲增生組織為1分。滑膜炎灰階評分：滑膜增生為0分；增生滑膜不超過關節(jié)相鄰骨的周緣三角區(qū)為1分；增生滑膜延伸至關節(jié)腔外但不達骨干區(qū)為2分；增生滑膜達骨干區(qū)為3分。能量多普勒評分：無血流信號為0分；點狀血流信號為1分；少量血流信號，面積不超過增生滑膜區(qū)域面積50%為2分；連續(xù)血流信號，超過增生滑膜區(qū)域面積50%為3分。骨侵蝕評分：2個垂直平面的骨皮質信號連續(xù)為0分；2個垂直平面的骨皮質信號中斷為2分。各評分相加即為簡化關節(jié)超聲評分。

強化治療前關節(jié)炎癥指標、骨破壞指標：空腹取靜脈血3 mL，離心(半徑8 cm，3500 r/min，9 min)，分離血清，使用酶聯(lián)免疫吸附法測定血沉(ESR)、C-反應蛋白(CRP)、Wnt抑制因子Dickkopf-1、核因子κB受體激活蛋白配體(RANKL)，均采用美國Cloud-Clone試劑盒。

強化治療前DAS28評分：DAS28評分≤2.6分為病情處于緩解期；2.6分5.1分為重度活動期。

治療：112例RA患者，83例由單一傳統(tǒng)合成的改善病情抗風濕藥(cDMARDs)治療改為cDMARDs聯(lián)合用藥，29例由單一cDMARDs治療改為cDMARDs聯(lián)合益賽普治療。強化治療后達臨床緩解(DAS28評分<2.6分)為有效，反之為無效。

1.3 觀察指標

(1)不同病情轉歸患者臨床資料、關節(jié)炎癥、骨破壞指標、簡化關節(jié)超聲評分。(2)RA患者病情轉歸影響因素分析。(3)簡化關節(jié)超聲評分與疾病活動度(DAS28評分)的關系。(4)簡化關節(jié)超聲評分與關節(jié)炎癥、骨破壞的關系。(5)簡化關節(jié)超聲評分對RA患者病情轉歸的評估價值。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 不同病情轉歸患者臨床資料、關節(jié)炎癥、骨破壞指標、簡化關節(jié)超聲評分

有效組患者DAS28評分、關節(jié)炎癥指標(ESR、CRP)、骨破壞指標(Dickkopf-1、RANKL)、滑膜評分、血流評分、骨侵蝕評分、關節(jié)積液評分及簡化超聲評分顯著低于無效組患者(P<0.05)。見表1。

2.2 RA患者病情轉歸影響因素分析

以RA患者病情轉歸為因變量(有效=0，無效=1)，將表1中差異有統(tǒng)計學意義的因素納入Logistic回歸分析可知，DAS28評分、關節(jié)炎癥指標(ESR、CRP)、骨破壞指標(Dickkopf-1、RANKL)、滑膜評分、血流評分、骨侵蝕評分、關節(jié)積液評分及簡化超聲評分，均為RA病情轉歸影響因素(P<0.05)。見表2。

表1 不同病情轉歸患者臨床資料、關節(jié)炎癥、骨破壞指標、簡化關節(jié)超聲評分對比

表2 RA患者病情轉歸影響因素分析

2.3 簡化關節(jié)超聲評分與疾病活動度(DAS28評分)的關系

RA患者簡化關節(jié)超聲評分與DAS28評分呈正相關關系(r=0.572，P<0.05)。見圖1。

圖1 簡化關節(jié)超聲評分與DAS28評分的關系

2.4 簡化關節(jié)超聲評分與關節(jié)炎癥、骨破壞的關系

RA患者簡化關節(jié)超聲評分與關節(jié)炎癥指標(ESR、CRP)、骨破壞指標(Dickkopf-1、RANKL)呈正相關關系(r=0.594、0.598、0.601、0.472，P<0.05)。見圖2。

圖2 簡化關節(jié)超聲評分與ESR、CRP、Dickkopf-1、RANKL的關系

2.5 簡化關節(jié)超聲評分對RA患者病情轉歸的評估價值

簡化關節(jié)超聲評分分項和最終評分評估RA患者病情轉歸的曲線下面積(AUC)均較高，滑膜炎灰階評分、腱鞘炎和肌腱炎灰階評分、骨侵蝕評分、能量多普勒評分、簡化關節(jié)超聲評分分別為0.805、0.763、0.802、0.850、0.831。見表3。

表3 簡化關節(jié)超聲評分對RA患者病情轉歸的評估價值

3 討論

達標治療(即達到低疾病活動度或臨床緩解)是RA重要治療策略，而嚴密檢測疾病活動度是達標治療前提[9]?，F(xiàn)階段，臨床多采用臨床癥狀、實驗室指標對RA疾病活動度進行評價，以DAS28最為常用，但無法檢測到亞臨床滑膜炎，是緩解期RA主要復發(fā)原因，且參與骨侵蝕進展[10]。如何有效控制RA疾病活動度，降低患者致殘率，是亟待解決的問題。

目前，超聲技術已在RA診療中發(fā)揮重要作用。RA治療過程中，會出現(xiàn)受累關節(jié)數(shù)目和部位改變，依靠單關節(jié)無法對病情進行準確評估，由此引入了綜合超聲評分體系。簡化關節(jié)超聲評分(即7關節(jié)超聲評分)囊括了RA最易侵犯的7個小關節(jié)，第2和3掌指關節(jié)、腕關節(jié)、第2和5跖趾關節(jié)、第2和3近端指間關節(jié)，通過規(guī)范、系統(tǒng)的評分細則，得出腱鞘炎和肌腱炎、灰階滑膜炎、能量多普勒滑膜炎、骨侵蝕的分項和最終評分，可全面評估RA病情[11]。研究顯示，相較于28個關節(jié)超聲評分、12個關節(jié)超聲評分等方法，7關節(jié)超聲評分操作簡單且敏感性無顯著降低，能準確評價關節(jié)病變，值得臨床推廣[12]。DAS28是臨床常用評價RA活動度的指標，多項研究證實，7關節(jié)超聲評分與DAS28變化量呈正相關，可用于RA疾病活動度監(jiān)測[13,14]。本研究亦發(fā)現(xiàn)此類結論。

RA典型病理特征是異常滑膜炎性增殖并侵入軟骨和骨，導致關節(jié)損傷。ESR、CRP是滑膜炎癥常用指標[15]。Dickkopf-1是分泌型糖蛋白，在RA、多發(fā)性骨髓瘤、骨質疏松癥等疾病中異常表達[16]。目前，認為，Dickkopf-1阻斷Wnt信號向胞內傳遞，抑制骨形成，并可增加促進破骨細胞分化的因子[17]。RANKL是TNF配體超家族成員之一，在骨組織中含量高，在破骨細胞形成中發(fā)揮重要作用[18]。費雅楠等[19]研究顯示，痛風性關節(jié)炎患者骨破壞程度越嚴重、病程越長，血清Dickkopf-1、RANKL濃度越高。本研究數(shù)據(jù)顯示，炎癥指標(ESR、CRP)、骨破壞指標(Dickkopf-1、RANKL)均為RA病情轉歸影響因素。可認為，ESR、CRP、Dickkopf-1、RANKL水平越高，關節(jié)受累程度、骨破壞程度越嚴重，提示預后不佳。進一步分析發(fā)現(xiàn)，RA患者簡化關節(jié)超聲評分與關節(jié)炎癥指標(ESR、CRP)、骨破壞指標(Dickkopf-1、RANKL)呈正相關關系(P<0.05)，進一步顯示了簡化關節(jié)超聲評分在RA患者病情程度評價中的應用價值。

吳嬌嬌等[20]研究表明，7關節(jié)超聲評分與RA進展相關，評分系統(tǒng)中，能量多普勒滑膜炎是輕-中度活動期的獨立預測因子，可作為鑒別RA嚴重程度的有效指標。張艷等[21]收集40例活動期RA患者，遵循達標治療原則，發(fā)現(xiàn)，7關節(jié)超聲評分可為評價RA達標治療效果提供參考?？梢?，簡化關節(jié)超聲評分可用于RA病情嚴重程度、疾病活動度及達標治療效果監(jiān)測，但其對達標治療病情轉歸的評估價值尚無定論。而早期預測RA達標治療病情轉歸情況，可幫助臨床醫(yī)師選擇有效、個體化治療方案，對預后改善具有重要意義。本研究數(shù)據(jù)顯示，無效患者滑膜評分、血流評分、骨侵蝕評分、關節(jié)積液評分及簡化超聲評分均高于有效患者，且各參數(shù)均為RA病情轉歸影響因素。提示簡化關節(jié)超聲評分分項和最終評分可用于RA達標治療病情轉歸評估。構建簡化關節(jié)超聲評分的ROC曲線，滑膜炎灰階評分>1.62分、腱鞘炎和肌腱炎灰階評分>0.62分、骨侵蝕評分>0.69分、能量多普勒評分>1.98分、簡化關節(jié)超聲評分>4.66分，均高度預測病情轉歸不佳。提示簡化關節(jié)超聲評分可為RA達標治療病情轉歸評估提供可靠參考信息。

綜上可知，簡化關節(jié)超聲評分與RA患者關節(jié)炎癥、骨破壞有關，且可為RA達標治療病情轉歸評估提供有力參考，為及時采取有效、個體化治療提供依據(jù)。