HRV參數(shù)與AMI患者梗死部位、病變血管支數(shù)及預(yù)后的關(guān)系

陳志潔,汪春慶,康小琴,許 欣,張志宇

1.青海大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科心電圖室，青海 西寧 810000；2.青海大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，青海 西寧 810000

急性心肌梗死(AMI)以惡性心律失常及嚴(yán)重心肌缺血為主要癥狀的疾病，患者死亡率高，AMI的發(fā)生與心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)密切相關(guān)[1]。經(jīng)皮冠脈介入術(shù)(PCI)能夠再通阻塞的血管，是AMI患者常用的治療方法[2,3]。但是臨床發(fā)現(xiàn)，部分AMI患者行PCI術(shù)后會(huì)出現(xiàn)主要不良心血管事件(major adverse cardiac event，MACE)，影響患者預(yù)后[4]。臨床正在尋找可以預(yù)估MACE的指標(biāo)，目前已有許多生物標(biāo)志物可用于AMI患者PCI后MACE發(fā)生的預(yù)測(cè)，但是均具有一定局限性。心率變異性(HRV)可反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)心臟節(jié)律的調(diào)節(jié)過程，屬于竇性心律正常情況下特定時(shí)間段內(nèi)發(fā)生規(guī)律性改變的現(xiàn)象[5,6]。由于AMI與心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)有關(guān)，HRV則可定量評(píng)估心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)功能，此外，HRV的變化可預(yù)測(cè)室性心律失常及猝死的發(fā)生。已知AMI患者HRV降低，不同梗死部位、不同冠脈病變支數(shù)的AMI患者在接受PCI術(shù)后具有不同預(yù)后結(jié)局[7]。但是，以往較少報(bào)道HRV在不同梗死部位、不同冠脈病變支數(shù)及不同預(yù)后結(jié)局的AMI患者中的差異。本研究將PCI術(shù)和HRV指標(biāo)相結(jié)合，探討AMI患者經(jīng)PCI術(shù)后，HRV指標(biāo)在預(yù)后預(yù)測(cè)中的作用與價(jià)值，以期為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月至2020年4月期間在我院確診的200例AMI患者作為AMI組、另外選取200例心內(nèi)科非冠心病患者作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡49～75歲；AMI患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《急性心肌梗死診斷和治療指南》[8]中的標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)性心前區(qū)絞榨性疼痛不能得到緩解(包括使用硝酸甘油等藥物治療)，入院后對(duì)患者進(jìn)行心電圖檢查發(fā)現(xiàn)Q波、ST段抬高、T波倒置等急性心肌梗死表現(xiàn)；本研究選取的對(duì)照組患者是同期的住院治療患者，但是無AMI相關(guān)癥狀及診斷；試驗(yàn)方案符合醫(yī)學(xué)倫理研究規(guī)定并經(jīng)過審批。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者伴有其他類型心臟疾病(心肌炎、房顫、房撲、預(yù)激綜合征等)；具有心臟起搏器植入病史；癌癥患者；電解質(zhì)紊亂或全身臟器衰竭者。研究方案經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施，與患者家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)

使用我院心電記錄盒(型號(hào)Seer Light，美國(guó)GE公司)，先對(duì)患者實(shí)施Holter檢測(cè)，按照操作規(guī)程在待測(cè)者胸口處放置7枚電極片，并實(shí)時(shí)監(jiān)控。將所獲數(shù)據(jù)傳至配套的MARS心電分析系統(tǒng)中由專門人員進(jìn)行分析，在分析中剔除異位搏動(dòng)和干擾，并將超過20%的相鄰R-R間期剔除。儀器自動(dòng)記錄并計(jì)算兩組研究對(duì)象的24 h動(dòng)態(tài)心電圖參數(shù)指標(biāo)：24 h內(nèi)全部R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、24 h內(nèi)連續(xù)每5 min節(jié)段平均正常R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)、24 h內(nèi)連續(xù)每5 min節(jié)段平均正常R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差的平均值(SDNNI)、正常相鄰R-R間期差的均方根(RMSSD)、相鄰正常R-R間期差值>50 ms的心搏占正常心博總數(shù)的百分比(PNN50)。

1.2.2治療方法

患者確診后行雙聯(lián)抗血小板治療，若發(fā)現(xiàn)患者病變部位有大量血栓，則推注替羅非班溶栓；PCI術(shù)前給予治療劑量的阿司匹林和硫酸氫氯吡格雷片嚼服。常規(guī)消毒鋪巾，穿刺橈動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，使用2%利多卡因常規(guī)局部麻醉，穿刺成功后置入6F動(dòng)脈鞘管，并經(jīng)動(dòng)脈側(cè)鞘管注入含200 μg硝酸甘油和3000 IU普通肝素的10 mL生理鹽水混合液，以改善血管痙攣情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 AMI組、對(duì)照組的基線資料比較

兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有較好的可比性。見表1。

表1 AMI組、對(duì)照組的基線資料比較

2.2 AMI組、對(duì)照組的HRV參數(shù)比較

采用動(dòng)態(tài)心電圖測(cè)定AMI患者術(shù)前及與對(duì)照組的HRV參數(shù)(SDNN、SDANN、SDNNI、RMSSD、PNN50)，AMI組均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 AMI組、對(duì)照組的HRV參數(shù)比較

2.3 不同心肌梗死部位的AMI患者HRV參數(shù)比較

根據(jù)心電圖檢測(cè)及心肌梗死部位進(jìn)行分組，結(jié)果顯示非ST段抬高的AMI患者28例、前壁(前壁、高側(cè)壁、前側(cè)壁、前間壁、前+下壁)性AMI患者114例、下壁(下壁、右室、正后壁)性AMI患者58例。前壁AMI患者的SDNN、SDANN、SDNNI低于非ST段抬高、下壁AMI患者(P<0.05)。見表3。

表3 不同心肌梗死部位的AMI患者HRV參數(shù)比較

2.4 不同冠脈病變支數(shù)的AMI患者HRV參數(shù)比較

根據(jù)冠脈病變支數(shù)進(jìn)行分組，其中單支冠脈病變患者57例、雙支冠脈病變患者108例、多支冠脈病變患者35例。不同冠脈病變支數(shù)的AMI患者的SDNN、SDANN、SDNNI、RMSSD、PNN50值組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 不同冠脈病變支數(shù)的AMI患者HRV參數(shù)比較

2.5 發(fā)生MACE與未發(fā)生MACE的AMI患者HRV參數(shù)比較

隨訪18個(gè)月，AMI組患者中有25例患者發(fā)生MACE事件，其中再發(fā)心肌梗死13例、心源性腦梗2例、再發(fā)心絞痛9例、心律失常1例。MACE組的SDNN、SDANN低于非MACE組(P<0.05)；MACE組和非MACE組的SDNNI、RMSSD、PNN50值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 發(fā)生MACE與未發(fā)生MACE的AMI患者HRV參數(shù)比較

2.6 AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE的多因素分析

以隨訪18個(gè)月，患者是否發(fā)生MACE作為因變量，以患者的一般資料、HRV參數(shù)建立Logistic模型，最后進(jìn)入Logistic模型具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)見表6。分析結(jié)果顯示，前壁AMI、多支冠脈病變、合并糖尿病是AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，SDANN值降低是AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。

表6 AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE事件的Logistic模型分析

3 討論

研究表明，心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)是導(dǎo)致AMI患者出現(xiàn)的心律失常及心肌缺血癥狀主要原因。HRV可反映自主神經(jīng)對(duì)心臟的調(diào)節(jié)狀態(tài)[9]。近年來，AMI患者發(fā)病率和死亡率逐年上漲，PCI是其主要治療方法，但對(duì)于患者的預(yù)后評(píng)估尚無確切手段。RMSSD、PNN50則是主要評(píng)估迷走神經(jīng)活性的指標(biāo)，其值與迷走神經(jīng)張力呈正相關(guān)；SDNN值與自主神經(jīng)系統(tǒng)總張力呈正相關(guān)，可反映交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)總活性；SDANN值越高，機(jī)體交感神經(jīng)張力越大，主要用來評(píng)價(jià)交感神經(jīng)活性[10-12]。本研究AMI組患者較對(duì)照組SDNN、SDANN、SDNNI、RMSSD、PNN50均顯著降低。有研究稱[13]，冠心病患者HRV值較正常者低與心臟自主神經(jīng)功能受損有關(guān)。還有研究[14]提示冠狀動(dòng)脈狹窄程度的加重，SDNN、SDANN等的下降程度較顯著，并推測(cè)冠狀動(dòng)脈病變的狹窄程度可影響交感神經(jīng)功能。本研究發(fā)現(xiàn)SDNN、SDNN、SDANN、RMSSD在3組之間差異明顯，且隨冠脈狹窄程度加重，HRV參數(shù)的遞減趨勢(shì)越大，提示AMI患者呈迷走神經(jīng)活性降低及交感神經(jīng)活性增大的病理狀態(tài)。

AMI患者局部梗死區(qū)域交感神經(jīng)較少，交感神經(jīng)發(fā)生重構(gòu)可致心律失常，出現(xiàn)交感神經(jīng)高支配現(xiàn)象。且相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，交感神經(jīng)“神經(jīng)芽生”較迷走神經(jīng)強(qiáng)，梗死區(qū)域的交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，兒茶酚的釋放量增加，作用于β1腎上腺素受體導(dǎo)致大量鈣離子外流，迷走神經(jīng)張力減退，損傷心臟自主神經(jīng)功能，引發(fā)室性心律失常，因此SDNN、SDANN、SDNNI、RMSSD、PNN50具有成為評(píng)價(jià)AMI重要指標(biāo)的潛力。AMI后梗死區(qū)域及周邊交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，HRV參數(shù)可反映交感神經(jīng)及迷走神經(jīng)活性，梗死處心肌與正常心肌除極與復(fù)極不同步，QT-d間期延長(zhǎng)，使惡性心律失常風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[15]。因此，本研究受試者操作特征(ROC)曲線顯示，心電圖HRV參數(shù)對(duì)AMI具有一定預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值，為臨床提供新途徑。

不同的冠狀動(dòng)脈病變部位將導(dǎo)致的心肌梗死部位不同，而心臟冠狀動(dòng)脈的部位和自主神經(jīng)系統(tǒng)的分布具有規(guī)律性，因此自主神經(jīng)功能損害程度也不相同[16]。本研究前壁心肌梗死患者HRV參數(shù)低于非前壁心肌梗死患者，而不同冠脈病變支數(shù)的AMI患者SDNN、SDANN、SDNNI、RMSSD、PNN50值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明前壁心肌梗死的HRV要較非前壁心肌梗死者小，心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)的損害與冠狀動(dòng)脈的病變部位存在關(guān)聯(lián)。這可能是因?yàn)榍氨谛募」Ｋ郎婕暗姆秶笥嘘P(guān)，冠脈再通較為困難AMI患者HRV參數(shù)與心肌梗死部位密切相關(guān)。AMI患者心率變異性參數(shù)與冠脈病變支數(shù)無顯著關(guān)系的原因可能受制于樣本例數(shù)較少。HRV參數(shù)有助于判斷自主神經(jīng)功能受損情況，預(yù)測(cè)心機(jī)梗死部位，繼而識(shí)別高危人群。

有研究者發(fā)現(xiàn)[17,18]，AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE的概率可利用交感神經(jīng)活性來預(yù)測(cè)。本研究前壁AMI、三支冠脈病變、合并糖尿病是AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，SDANN值降低是AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有研究[19]稱，無論糖尿病患者病情程度輕重，都存在自主神經(jīng)功能紊亂的現(xiàn)象，引起神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙，交感副交感神經(jīng)及迷走神經(jīng)功能嚴(yán)重受損，使壓力反射弧發(fā)生遲鈍，誘發(fā)一系列并發(fā)癥。結(jié)合本研究結(jié)果，可以將HRV的變化用于合并糖尿病患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE概率的預(yù)測(cè)及評(píng)估。HRV指標(biāo)只需依靠動(dòng)態(tài)心電圖就可獲得，操作簡(jiǎn)單，HRV指標(biāo)中的SDANN與MACE發(fā)生危險(xiǎn)的概率有相關(guān)性，這可能是由于AMI患者心肌缺氧及其他損害加重，引發(fā)患者自主神經(jīng)系統(tǒng)失衡，交感神經(jīng)張力發(fā)生改變，導(dǎo)致交感神經(jīng)張力變化，與上述變化相關(guān)的SDANN指標(biāo)發(fā)生改變，MACE的發(fā)生率升高。前壁AMI、三支冠脈病變患者的迷走神經(jīng)功能顯著下降的同時(shí)交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，引起機(jī)體的心肌缺血程度加重，最終導(dǎo)致患者的HRV降低?；颊呷艉喜⒂胁环€(wěn)定性冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，也會(huì)損傷心臟自主神經(jīng)末梢纖維，引起交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，降低HRV的時(shí)域指標(biāo)[20]。

本研究對(duì)HRV主要指標(biāo)SDNN、SDANN、PNN50等進(jìn)行比較分析，通過觀察AMI患者早期的HRV參數(shù)，同時(shí)對(duì)患者基本信息、梗死部位及病變發(fā)生部位進(jìn)行綜合分析，探討了MACE的危險(xiǎn)因素，對(duì)于診斷心肌梗死部位、預(yù)測(cè)患者預(yù)后方面具有一定的臨床參考價(jià)值。