超聲蒂部動脈血流動力學(xué)監(jiān)測聯(lián)合ESA在口腔頜面部缺損修補中的應(yīng)用

范軼群，劉覃俊，胡艷荷，汪艷晴

1.武漢市第九醫(yī)院口腔科,湖北 武漢 430081;2.武漢市第九醫(yī)院超聲影像科，湖北 武漢 430081;3.華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬梨園醫(yī)院口腔科，湖北 武漢 430065;4.湖北省武鋼第二醫(yī)院口腔科，湖北 武漢 430085

口腔頜面部腫瘤手術(shù)多因口腔頜面部缺損而導(dǎo)致面部畸形，不僅影響面部美觀，還會嚴重影響進食、咀嚼或語言等功能。因此，如何有效修復(fù)口腔頜面部缺損，重建咀嚼、進食及語言等功能，恢復(fù)患者的面部外形，提高患者生活質(zhì)量逐漸受到關(guān)注。游離皮瓣移植是口腔頜面部缺損修復(fù)的主要方法并具有較滿意效果，其中血管端的吻合是手術(shù)效果的保證[1]。動脈端側(cè)吻合(end to side arterial anastomosis，ESA)后血管通暢性良好，主干動脈血流速度快、流量大，血流動力學(xué)更好，吻合口不容易發(fā)生血栓，更不容易因痙攣而縮窄[2]。但頸外動脈分支缺乏或嚴重動脈硬化等因素造成供受區(qū)管徑不匹配問題，在實施ESA的同時需要采用相關(guān)輔助方法。超聲檢查是臨床手術(shù)輔助的重要方法，能夠?qū)ρ鲃恿W(xué)進行監(jiān)測，但關(guān)于ESA治療的輔助效果資料較少[3]。故而，本研究探討了彩色多普勒超聲蒂部動脈血流動力學(xué)監(jiān)測聯(lián)合ESA在口腔頜面部缺損修補中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年5月至2021年5月在我院行口腔頜面部缺損修補的患者80例進行本研究。納入標(biāo)準：術(shù)前病理明確診斷為口腔癌；行口腔頜面部根治術(shù)后需行游離皮瓣移植；年齡≥18歲；患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準：有凝血功能障礙、肝腎功能障礙、甲狀腺疾病、糖尿病等其他疾??；合并有其他惡性腫瘤者。根據(jù)患者住院號末尾奇偶數(shù)分為觀察組(n=42)和對照組(n=38)，觀察組給予彩色多普勒超聲蒂部動脈血流動力學(xué)監(jiān)測聯(lián)合ESA治療，對照組給予ESA治療，本次研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準。兩組臨床一般資料比較見表1。

表1 兩組臨床一般資料比較

1.2 方法

超聲檢查：使用我院超聲診斷儀(PHILIPS EPIQ5 及HITACHI二郎神)，選頻譜取樣容積0.7～2 mm3，設(shè)置動脈血管檢測參數(shù)，調(diào)整取樣框保證解剖層面清晰，二維圖像下測量動脈內(nèi)徑；彩色血流圖模式下調(diào)節(jié)圖像深度選擇脈沖多普勒顯示血流動力學(xué)指標(biāo)進行監(jiān)測，測量術(shù)后1 d、3 d和7 d存活皮瓣收縮期峰值速度(PSV)、血流量及阻力指數(shù)(RI)，連續(xù)測量3次，取平均值。

手術(shù)方法：切取皮瓣游離血管蒂，頸部受區(qū)血管完全制備后行斷蒂處理，顯微鏡下進行血管吻合，吻合原則需先吻合動脈再吻合靜脈，具體動脈血管吻合方式根據(jù)患者情況實施：(1)口腔頜面部游離皮瓣移植手術(shù)史患者盡量利用原血管蒂作受區(qū)血管；(2)患者若因頭頸部放療導(dǎo)致頸部手術(shù)區(qū)感染或瘢痕萎縮制備受區(qū)血管困難時可選用頸外動脈行端側(cè)吻合[4]。

隨訪：所有患者均在術(shù)后3個月進行隨訪，參照華盛頓大學(xué)生存質(zhì)量量表評分[5]，對患者張口度、口腔閉合功能、咀嚼、咬合、語言表達及吞咽進行評估，每項分數(shù)10分，分數(shù)越高，功能越好。

實驗室檢測：取所有患者術(shù)前及術(shù)后1周空腹靜脈血3 mL，在離心機下3000 r/min進行10 min離心，分離血清，全自動生化分析儀(美國貝克曼公司，型號AU-1000)檢查血清白細胞介素-2(IL-2)、可溶性白細胞介素受體-2(sIL-2R)和唾液酸(SA)水平，相關(guān)試劑盒美國R&D公司。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組取瓣時間、動脈吻合時間、手術(shù)時間等比較

觀察組取瓣時間、動脈吻合時間明顯短于對照組(P<0.05)；觀察組和對照組手術(shù)時間、拔出胃管時間和經(jīng)口進食時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組取瓣時間、動脈吻合時間、手術(shù)時間等比較

2.2 兩組皮瓣存活、動脈危象等比較

觀察組和對照組皮瓣存活率、動脈危象發(fā)生率、靜脈危象發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組皮瓣存活、動脈危象等比較

2.3 兩組存活皮瓣各時間段血流參數(shù)比較

觀察組和對照組術(shù)后存活皮瓣P(guān)SV、血流量呈上升趨勢，而RI無明顯變化；觀察組術(shù)后1 d、3 d和7 d時PSV、血流量明顯高于對照組(P<0.05)，而RI明顯低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組存活皮瓣各時間段血流參數(shù)比較

2.4 兩組手術(shù)前后血清IL-2、sIL-2R和SA比較

觀察組和對照組術(shù)后血清IL-2較術(shù)前升高，sIL-2R和SA較術(shù)前降低(P<0.05)；觀察組術(shù)后7 d血清IL-2明顯高于對照組(P<0.05)，而sIL-2R和SA明顯低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組手術(shù)前后血清IL-2、sIL-2R和SA比較

2.5 兩組術(shù)后張口度、口腔閉合功能等比較

術(shù)后3個月，觀察組和對照組張口度、口腔閉合功能、咀嚼、咬合、語言表達及吞咽評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組術(shù)后張口度、口腔閉合功能等比較

3 討論

我國口腔頜面部腫瘤呈年輕化趨勢且發(fā)病率逐年升高，極易造成患者病灶周圍組織缺損，影響患者形象的同時還會導(dǎo)致吞咽、張口及語言功能障礙等情況出現(xiàn)[6]。因此，口腔頜面部缺損術(shù)后有效的組織修復(fù)對恢復(fù)患者口腔外觀及局部功能至關(guān)重要。皮瓣移植是修復(fù)口腔頜面部缺損的重要方法，血管吻合方式與皮瓣存活率密切相關(guān)。既往研究[7,8]發(fā)現(xiàn)，血管有張力時，下端端吻合后血管管徑會變窄并向兩端回縮；行端側(cè)吻合可能在吻合處形成紊流，增加血栓形成的風(fēng)險。但最新的研究[9]指出，端側(cè)吻合由于主干動脈血流流量大、速度快，吻合口部位的小血栓會被沖刷掉，因而吻合口血栓發(fā)生率顯著降低，血管通暢率明顯升高。

本研究結(jié)果顯示，觀察組取瓣時間、動脈吻合時間明顯短于對照組，這主要是因為頭頸部游離皮瓣移植術(shù)開始前進行超聲檢查評價周圍血管疾病，若患者血管狀態(tài)較差且術(shù)前評估無法與受區(qū)血管匹配，可以在術(shù)前選擇更好的皮瓣，不僅有助于縮短取瓣時間，還有助于提高動脈吻合成功率。此外，頭頸部瘢痕和放療等因素可以導(dǎo)致二次重建的游離皮瓣存活率下降，而頸外動脈仍具有較寬的內(nèi)徑及高血流量，因此，筆者認為如果沒有合適的分支動脈可作為游離皮瓣移植的受區(qū)動脈時，在術(shù)前超聲血流動力學(xué)監(jiān)測輔助下采用頸外動脈端側(cè)吻合可能是良好的吻合方法。

存活皮瓣各時間段血流參數(shù)對比結(jié)果顯示：觀察組和對照組術(shù)后存活皮瓣P(guān)SV、血流量呈上升趨勢，而RI無明顯變化，觀察組術(shù)后1 d、3 d和7 d時PSV、血流量明顯高于對照組，而RI明顯低于對照組。提示彩色多普勒超聲蒂部動脈血流動力學(xué)監(jiān)測聯(lián)合ESA進行口腔頜面部缺損修補有助于提高皮瓣的血流量和降低血流阻力。術(shù)后皮瓣流量和流速增加的原因可能是：皮瓣切除后交感神經(jīng)支配致使血管阻力下降，血流流量和速度升高，隨著血管吻合及新生血管的生成，血流量和流速進一步升高，逐漸滿足皮瓣恢復(fù)所需要的血流量，進而促進皮瓣的存活率[10-12]。

本研究對相關(guān)因子分析發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后血清IL-2較術(shù)前升高，sIL-2R和SA較術(shù)前降低，但觀察組術(shù)后1周血清IL-2明顯高于對照組，而sIL-2R和SA明顯低于對照組。既往研究[13]提示頭頸部腫瘤患者的IL-2與腫瘤惡性程度有關(guān)，且顯著低于正常人；作為機體免疫的重要因子，腫瘤患者處于免疫抑制狀態(tài)時，sIL-2R高表達[14]；SA是細胞膜表面存在的氨基酸，惡性腫瘤發(fā)生時細胞膜表面SA大量分泌[15]。因此彩色多普勒超聲蒂部動脈血流動力學(xué)監(jiān)測聯(lián)合ESA在移植皮瓣修復(fù)后組織缺損能夠得到更加有效的恢復(fù)，相關(guān)因子轉(zhuǎn)歸更好。

術(shù)后3個月，觀察組和對照組張口度、口腔閉合功能、咀嚼、咬合、語言表達及吞咽評分均得到改善，提示口腔頜面部缺損修補通過有效的血管吻合和皮瓣移植能夠顯著改善患者的語言、口腔及吞咽功能。筆者在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)前采用彩色多普勒超聲，對源動脈進行評估與篩選有利于保護血管蒂，選擇血流供應(yīng)更高的皮瓣可以提高移植成功率，而當(dāng)血管吻合管徑不匹配時，有助于尋找頸部主干血管分支吻合，降低血管危象風(fēng)險。

綜上所述，彩色多普勒超聲蒂部動脈血流動力學(xué)監(jiān)測聯(lián)合ESA具有取瓣時間及動脈吻合時間少、術(shù)后早期皮瓣血流動力學(xué)指標(biāo)優(yōu)等優(yōu)點，在口腔頜面部缺損修補中有較好的應(yīng)用價值。