CTP參數(shù)與MCA重度狹窄或閉塞患者腦梗死病情的關(guān)系

鄒社昌，凌 容，張澤微，文延斌，鄭麗芳*

1.深圳市鹽田區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 深圳 518000；2.普寧市人民醫(yī)院超聲科，廣東 普寧 515300；3.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖南 長(zhǎng)沙 410008

大腦中動(dòng)脈(MCA)重度狹窄或閉塞是導(dǎo)致大腦梗死的主要病理原因，相關(guān)數(shù)據(jù)[1]顯示約50%的腦梗死患者存在MCA重度狹窄或閉塞。臨床針對(duì)血管狹窄程度的評(píng)估方法主要依靠CT血管造影、數(shù)字減影血管造影，但最新的臨床實(shí)踐[2]發(fā)現(xiàn)上述影像學(xué)方法易受呼吸、吞咽、腸胃蠕動(dòng)、心血管搏動(dòng)的影響造成偽影，影響判斷且針對(duì)細(xì)小血管顯示還不夠滿意。CT灌注成像(CTP)通過(guò)自動(dòng)后處理軟件能夠快速生成灌注參數(shù)評(píng)估腦血流情況，是新發(fā)展的側(cè)支血流灌注評(píng)估方法，可以早期發(fā)現(xiàn)灌注異常區(qū)域并制定準(zhǔn)確的治療方案，有學(xué)者分析256層螺旋CT全腦灌注聯(lián)合CT血管造影(CTA)在大腦中動(dòng)脈(MCA)狹窄或閉塞患者中的作用，發(fā)現(xiàn)受側(cè)支循環(huán)等多種因素影響，MCA重度狹窄或閉塞與腦內(nèi)血流灌注降低有相關(guān)性，表明CTP在腦梗死患者中具有良好的診斷價(jià)值[3]。本研究探討了CTP參數(shù)與MCA重度狹窄或閉塞患者腦梗死病情、側(cè)支循環(huán)建立的關(guān)系，旨在為改善臨床大腦中動(dòng)脈狹窄的診斷和評(píng)估提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月1日至2021年12月31日深圳市鹽田區(qū)人民醫(yī)院143例MCA重度狹窄或閉塞性腦梗死患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡50～75歲；腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[4]中的標(biāo)準(zhǔn)；起病后24 h內(nèi)完成影像學(xué)檢查；入院時(shí)患者格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCA)≥8分；患者均為首次發(fā)病，起病后12 h內(nèi)入院；研究實(shí)施前獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)專家的審核，授權(quán)可以查閱相關(guān)病案資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：顱內(nèi)占位性病變者；腦出血者；既往開(kāi)顱手術(shù)病史者；合并嚴(yán)重的感染性疾病者；伴有惡性腫瘤者。本研究獲批并患者家屬知情同意。

1.2 方法

使用Discovery 64排螺旋CT儀(美國(guó)通用)CTP檢查。造影劑使用拜耳醫(yī)藥保健有限公司提供的碘普羅胺，肘前穿刺并留置18G套管；患者取仰臥位并使頭部左右對(duì)稱放置楔形海綿頭架固定，5 mL/s注射速度注射45 mL對(duì)比劑，之后相同速度注射30 mL生理鹽水，行軸位CT灌注掃描，重建圖像5 mm層厚平掃電流：150～300 mA，電壓：120 kV，矩陣：512×512，螺距：0.6～1.0，對(duì)比劑注射5 s后開(kāi)始掃描，25次曝光，2 s曝光一次，根據(jù)平掃情況確定感興趣區(qū)域，注意避開(kāi)血管與腦溝，將圖像輸入醫(yī)學(xué)影像工作站分析處理，獲取患側(cè)腦血流量(CBF)、腦血容量(CBV)、峰值時(shí)間(TTP)、平均通過(guò)時(shí)間(MTT)等CTP參數(shù)。

側(cè)支循環(huán)評(píng)分：在CT血管造影(CTA)的軸向最大密度投影(MIP)圖像上被分為4級(jí)，重組層厚為7 mm，分級(jí)方法如下：0級(jí)，缺血區(qū)域不存在可見(jiàn)的側(cè)支血管填充；1級(jí)，側(cè)支血管填充<缺血面積的50%；2級(jí)，側(cè)支血管區(qū)域占總?cè)毖娣e的50%～99%；3級(jí)，100%的側(cè)支血管填充[5]。

美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分：總分0～42分，評(píng)分越高，神經(jīng)缺損功能越嚴(yán)重，包括11個(gè)項(xiàng)目：意識(shí)水平、凝視、視野、面癱、上肢運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)、肢體共濟(jì)失調(diào)、感覺(jué)、語(yǔ)言、構(gòu)音障礙、消退和不注意[6]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 患者的基礎(chǔ)資料

143例MCA重度狹窄或閉塞性腦梗死患者的基本情況。見(jiàn)表1。

表1 患者的基礎(chǔ)資料

2.2 不同梗死病灶大小患者的CTP參數(shù)比較

143例患者中，大面積腦梗死患者有59例、中等面積腦梗死患者有84例。CBF值比較，大面積腦梗死組低于中等面積腦梗死，TTP值大于中等面積腦梗死患者(P<0.05)；兩組患者的CBV、MTT值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。數(shù)據(jù)見(jiàn)表2，影像圖見(jiàn)圖1。

圖1 某男性患者64歲，腦梗死12 h入院(a) 患者CBF圖；(b) 患者CBV圖，梗死核心的CBF值明顯低于梗死病灶周圍組織；(c) 患者M(jìn)TT圖

表2 不同梗死病灶大小患者的CTP參數(shù)比較

2.3 不同側(cè)支循環(huán)分級(jí)患者的CTP參數(shù)比較

143例患者中，側(cè)支循環(huán)0級(jí)24例、1級(jí)患者29例、2級(jí)患者32例、3級(jí)患者58例。側(cè)支循環(huán)分級(jí)為0～1級(jí)患者的CBF、CBV值低于側(cè)支循環(huán)分級(jí)為2～3級(jí)患者，TTP值大于側(cè)支循環(huán)分級(jí)為2～3級(jí)患者(P<0.05)；兩組患者的MTT值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 不同側(cè)支循環(huán)分級(jí)患者的CTP參數(shù)比較

2.4 腦梗死患者病灶核心部位與半暗帶區(qū)域的CTP參數(shù)比較

腦梗死患者病灶梗死核心部位的CBF、CBV、MTT值低于半暗帶區(qū)域，TTP值大于半暗帶區(qū)域(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 腦梗死患者病灶核心部位與半暗帶區(qū)域的CTP參數(shù)比較

2.5 NIHSS評(píng)分與CBF、CBV、TTP、MTT值的相關(guān)性分析

143例腦梗死患者NIHSS評(píng)分范圍5～19分，平均(14.42±4.81)分?；颊叩腘IHSS評(píng)分與CBF呈顯著的負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.664，P<0.000)，與TTP值呈顯著正相關(guān)關(guān)系(r=0.690，P=0.000)；患者的NIHSS評(píng)分與CBV、MTT無(wú)明顯的相關(guān)關(guān)系(r=0.074、0.096，P=0.552、0.574)。

3 討論

大腦中動(dòng)脈狹窄屬于常見(jiàn)的顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄類型，顱內(nèi)大腦中動(dòng)脈管腔內(nèi)可能會(huì)存在因?yàn)殚L(zhǎng)期動(dòng)脈硬化導(dǎo)致的斑塊，可能會(huì)引起大腦中動(dòng)脈狹窄[7,8]。本研究中，大面積腦梗死患者較中等面積腦梗死患者，CBF值顯著下降，而TTP值顯著升高，該結(jié)果提示大面積腦梗死患者存在更顯著的腦循環(huán)儲(chǔ)備能力下降，血流灌注能力下降程度更高。CTP從影像學(xué)角度證實(shí)了半暗帶的存在，因而可以早期發(fā)現(xiàn)急性腦缺血病變的部位和缺血范圍，還可以對(duì)灌注異常的腦組織及側(cè)支循環(huán)的腦血流量定量或半定量評(píng)估，故而，CTP對(duì)指導(dǎo)早期診斷腦梗死并及時(shí)開(kāi)展溶栓治療具有重要意義[9,10]。CBF與微循環(huán)血管網(wǎng)及血管關(guān)系密切，CBF下降程度與腦血流動(dòng)力學(xué)受損具有一致性，可提示患者腦循環(huán)儲(chǔ)備功能下降；TTP指血流流經(jīng)血管結(jié)構(gòu)時(shí)的達(dá)峰時(shí)間，大腦中動(dòng)脈狹窄出現(xiàn)較腦部的血流量和血容量能夠更早發(fā)生變化，因而相關(guān)學(xué)者認(rèn)為TTP具有早期判斷腦灌注損傷的潛力[11,12]。

腦側(cè)支循環(huán)是當(dāng)血管發(fā)生閉塞后，側(cè)支循環(huán)開(kāi)始形成新的或開(kāi)放已經(jīng)存在的側(cè)支循環(huán)以代償灌注腦缺血組織的“內(nèi)源性旁路吻合支”，給缺血組織供血。因此評(píng)估側(cè)支循環(huán)的血液灌注情況對(duì)評(píng)估腦梗死的程度具有重要提示作用[13-15]。CBF、CBV、TTP作為腦灌注壓的測(cè)量指標(biāo)，能夠客觀反映腦局部微循環(huán)血流時(shí)間，常規(guī)條件下若發(fā)生腦血流灌注障礙可由側(cè)支循環(huán)代償灌注，若CBF、CBV、TTP參數(shù)異常更顯著可提示腦微循環(huán)灌注異常。本研究中側(cè)支循環(huán)分級(jí)為0～1級(jí)患者的CBF、CBV值低于側(cè)支循環(huán)分級(jí)為2～3級(jí)患者，TTP值顯著高于側(cè)支循環(huán)分級(jí)為2～3級(jí)患者。上述結(jié)果提示，重度大腦中動(dòng)脈狹窄患者在腦梗死前期發(fā)出最危險(xiǎn)的信號(hào)，腦循環(huán)儲(chǔ)備已經(jīng)失代償，腦缺血極易向腦梗死轉(zhuǎn)化。腦側(cè)支循環(huán)能夠延緩或減少缺血半暗帶的流失，增加缺血區(qū)域周圍的血流供應(yīng)，此外，良好的側(cè)支循環(huán)再灌注缺血半暗帶能夠最大限度降低溶栓后腦梗死體積，因而，預(yù)后良好的患者具有更好的側(cè)支循環(huán)并腦灌注得到了改善。

腦梗死患者病灶核心部位與半暗帶區(qū)域的CTP參數(shù)比較發(fā)現(xiàn)腦梗死患者病灶梗死核心部位的CBF、CBV、MTT值低于半暗帶區(qū)域，TTP值大于半暗帶區(qū)域；腦梗死NIHSS評(píng)分與TTP值呈顯著正相關(guān)，與CBF呈顯著負(fù)相關(guān)。該結(jié)果提示重度大腦中動(dòng)脈狹窄的患者腦循環(huán)儲(chǔ)備力已經(jīng)失代償，神經(jīng)元功能異常改變，此為腦梗死前期的預(yù)警信息，并提示腦缺血極有可能向腦梗死轉(zhuǎn)化，而且通過(guò)CBF及TTP參數(shù)對(duì)腦梗死后血流量的變化定量評(píng)估具有指導(dǎo)意義，進(jìn)而綜合分析腦梗死區(qū)血液供給。

綜上所述，MCA重度狹窄或閉塞患者采用CTP檢測(cè)，能較好地評(píng)價(jià)患者梗死病灶大小、側(cè)支循環(huán)建立情況及神經(jīng)功能受損程度。