內(nèi)鏡超聲在胃部疾病性質(zhì)診斷中的應用

穆雷霞,王 磊,孫珺珺,高婭萍

1.慶陽市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，甘肅 慶陽 745000；2.慶陽市人民醫(yī)院腫瘤外科，甘肅 慶陽 745000

胃癌死亡率亦常年處于高位，是我國消化道發(fā)病率最高的腫瘤。目前，臨床胃癌的治療主要依靠手術(shù)根治性切除并已被證實具有較滿意的效果，但相關研究[1]提示不同的胃癌手術(shù)分期患者，采取的治療手段不盡相同。既往臨床胃癌診斷和確定分期以胃鏡下病理組織活檢為“金標準”，但該方法具有創(chuàng)傷性，臨床推廣受限。相關研究[2]提示內(nèi)鏡超聲(endoscopic ultrasonography，EUS)能夠?qū)ξ副诟鲗咏Y(jié)構(gòu)清晰展示，評價胃癌T分期及N分期的總準確性較高，可超過80%，已被廣泛用于胃癌、腸癌等癌癥的術(shù)前分期，其中評價進展期胃癌較早期胃癌具有更高的準確性。相關研究發(fā)現(xiàn)超聲內(nèi)鏡對消化道腫瘤T分期的判斷最為準確，尤其是對T1～T2判斷的準確性接近100，對于N分期而言，主要用于判斷鄰近淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，如果結(jié)合EUS2FNA，則可進一步提高其準確性[3]。本研究探討EUS在鑒別診斷胃部疾病良惡性及術(shù)前判斷胃癌TNM分期中的價值，旨在為臨床胃癌術(shù)前的早期分期提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用病例對照研究方式，選取2019年3月至2021年7月經(jīng)我院病理學檢查確診的94例胃癌患者為胃癌組、98例胃部良性疾病患者為良性組。胃癌組和良性組的年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、性別構(gòu)成、吸煙、飲酒、患者合并高血壓、合并糖尿病、合并冠心病、合并血脂異?；颊叩恼急冗M行比較，兩組差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。納入標準：患者19～75歲；胃癌、胃部良性腫瘤的診斷均參考《外科學》(第8版)(人民衛(wèi)生出版社)[4]；胃癌患者均在我院接受了手術(shù)治療，術(shù)后完成病理學檢查；胃癌、胃部良性腫瘤患者在我院均接受了EUS檢查且資料齊全；患者知情同意。排除標準：既往胃部手術(shù)后復發(fā)的患者；患者伴有上消化道穿孔或出血、幽門梗阻、腸梗阻；伴有其他部位嚴重感染(肺部、腹部等)；重癥心衰、近3個月內(nèi)有急性心肌梗死病史；伴有其他類型手術(shù)禁忌證。

1.2 方法

1.2.1EUS檢查及圖像處理

胃癌患者空腹狀態(tài)下使用我院日本奧林巴斯H260超聲內(nèi)鏡診斷儀進行檢查，10～12 MHz探頭頻率；取左側(cè)臥位，送鏡后抽凈空氣，400～500 mL生理鹽水注入后進行水囊填充，尋找患者的病變部位，當患者胃內(nèi)病變部位全部浸入脫氣水后，將超聲探頭再次插入，通過超聲內(nèi)鏡觀察小探頭的具體位置，使高頻小探頭所發(fā)出的聲束與胃內(nèi)的病變界面相垂直，從而使病變部位清楚地顯露出來，以便測量病變組織的大小及浸潤深度，若發(fā)現(xiàn)可疑病灶以高頻率小探頭檢查，進而精確判斷患者胃壁浸潤層次。

1.2.2病理學檢查

取適量病灶組織蘇木素-伊紅染色法染色：福爾馬林浸泡固定后，脫水后包埋進行石蠟切片；蘇木素染細胞核，伊紅染細胞質(zhì)；脫水封片；顯微鏡鏡檢，圖像采集分析。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 EUS鑒別診斷胃部腫瘤良惡性的診斷學分析

以術(shù)后病理學結(jié)果作為金標準，繪制四格表，EUS鑒別診斷胃部腫瘤良惡性的靈敏度為92.55%、特異度為92.86%，ROC曲線下面積(AUC)為0.927，見表1、圖1。圖2為某男性患者EUS圖，因胃痛、胃脹5年，近1個月加重入院接受檢查，EUS顯示胃竇部病灶，呈低回聲增厚，固有肌層、外膜層顯影清晰。

表1 2×2四格表

圖1 EUS鑒別診斷胃部腫瘤良惡性的ROC曲線圖2 患者EUS圖像

2.2 EUS診斷胃癌的T分期與病理學結(jié)果的一致性

將87例EUS準確診斷為胃部惡性病變的患者術(shù)前分期與術(shù)后病理分期進行比較，以術(shù)后病理學結(jié)果作為金標準，EUS正確診斷T1分期23例、正確診斷T2分期21例、正確診斷T3分期11例、正確診斷T4分期8例，EUS診斷T分期與術(shù)后病理學的Spearman相關性=0.818，Kappa=0.616(P均<0.05)。見表2。

表2 EUS診斷胃癌的T分期與病理學結(jié)果的一致性

2.3 EUS診斷胃癌的N分期與病理學結(jié)果的一致性

以術(shù)后病理學結(jié)果作為金標準，EUS正確診斷N0分期35例、正確診斷N1分期21例、正確診斷N2分期6例，EUS診斷N分期與術(shù)后病理學的Spearman相關性=0.584，Kappa=0.523(P均<0.05)。見表3。

表3 EUS診斷胃癌的N分期與病理學結(jié)果的一致性

2.4 EUS診斷胃癌的M分期與病理學結(jié)果的一致性

以術(shù)后病理學結(jié)果作為金標準，EUS正確診斷M0分期64例、正確診斷M1分期15例，EUS診斷M分期與術(shù)后病理學的Spearman相關性=0.733，Kappa=0.731(P均<0.05)。見表4。

表4 EUS診斷胃癌的M分期與病理學結(jié)果的一致性

3 討論

胃癌的發(fā)病機制較多且復雜，遺傳因素、環(huán)境因素和感染幽門螺旋桿菌等因素均可誘發(fā)，相關數(shù)據(jù)[5,6]顯示我國胃癌的發(fā)病率和致死率均較高，但早期胃癌的5年生存期顯著高于進展期胃癌患者。相關研究[7,8]也提示發(fā)現(xiàn)不同的胃癌分期給予的治療方案存在顯著差異，若患者可得到準確的治療將顯著延長患者的總生存期。胃鏡活檢病理檢查是臨床檢查的主要方法，但由于有創(chuàng)傷性，患者接受程度低。

EUS由小探頭超聲系統(tǒng)和內(nèi)鏡系統(tǒng)組合而成，能夠?qū)⒊曁筋^送入需檢查的組織表面對位于消化道管壁層次的病灶清晰地顯示，并根據(jù)病變內(nèi)部不同回聲提供診斷依據(jù)，因而對于判斷腫瘤分期具有較高的臨床應用潛力[9,10]。本研究以術(shù)后病理學結(jié)果作為金標準發(fā)現(xiàn)EUS鑒別診斷胃部腫瘤良惡性的靈敏度和特異度均超過90%。EUS超聲小探頭以探查消化道病變?yōu)槟康?，采?60°環(huán)形掃描，胃腸鏡能夠到達的部位，都可以用超聲探頭來觀察，因此具有較廣泛的觀察范圍，進而提高對胃癌病灶檢查的準確性[11]。

進一步研究發(fā)現(xiàn)EUS診斷胃癌的T分期、N分期、M分期與病理學結(jié)果均具有高度的一致性。普通內(nèi)鏡無法顯示腫瘤侵犯的深度及周圍淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況，而應用EUS能夠準確顯示腫瘤浸潤消化管管壁深度、明確周圍有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及鄰近重要血管、臟器有無受侵和受侵程度，因此EUS對胃癌手術(shù)前的準確TNM分期具有較高一致性。此外，EUS超聲探頭安置在內(nèi)鏡頂端，既可通過內(nèi)鏡直接觀察消化道腔內(nèi)形態(tài)，同時又可進行實時超聲掃描，以獲得管道壁層次的組織學結(jié)構(gòu)特征及周圍臨近臟器的超聲圖像，從而進一步提高了內(nèi)鏡和超聲的診斷水平[12,13]。

但本研究也發(fā)現(xiàn)了EUS具有一定的漏診和誤診率，這也需要臨床警惕EUS臨床誤判的可能性，有學者[14]分析可能是因為胃黏膜下層較薄，探頭放置時比較困難，并且當胃底-體部出現(xiàn)充水不完全時，所獲取的圖像質(zhì)量會受到影響，微小的浸潤性病變不能夠被發(fā)現(xiàn)。此外，胃竇黏膜下層富含纖維和血管，并且很難檢測到侵入黏膜下層的小病變，而且內(nèi)鏡超聲引起誤判的原因還有很多，炎性細胞浸潤和組織的纖維化病變與內(nèi)鏡超聲的低回聲病變沒有顯著差別，需要臨床加以注意[15]。

截至目前，臨床通過EUS針對早期胃癌浸潤深度的識別標準尚存在分歧，標準尚未統(tǒng)一，通過本研究發(fā)現(xiàn)EUS在判斷早期胃癌浸潤深度具有較高的臨床特異和準確性，主要能使因為EUS能夠顯示病灶周圍黏膜隆起及小結(jié)節(jié)樣改變等細節(jié)表現(xiàn)，為判斷浸潤深度提供了基礎信息；此外無法判斷或預測深度的患者進行EUS再評估檢查，將明顯提高對早期胃癌浸潤預測的準確性，具有一定的臨床應用前景。

綜上所述，EUS在鑒別診斷胃部腫瘤良惡性方面具有較高的靈敏度和特異度，同時作為一種術(shù)前TNM分期評估手段，與手術(shù)結(jié)果的病理學具有較高的一致性，因此臨床上可以作為胃癌患者診斷及病理學判斷的方式。但若存在個別異常情況建議臨床結(jié)合患者臨床體征和其他檢查進行綜合評估以降低漏診和誤診率。