CT在診斷腎結(jié)石合并膿腎及手術前定位中的應用

廖樹彬，楊東參，蘇曉琳

廣西防城港市第一人民醫(yī)院泌尿外科,廣西 防城港 538021

腎結(jié)石是常見泌尿系統(tǒng)疾病，極易導致結(jié)石梗阻引起腎積水，一旦出現(xiàn)感染極易導致腎積膿，誘發(fā)結(jié)石性膿腎。結(jié)石性膿腎屬于嚴重化膿感染疾病，以腎臟內(nèi)充斥大量膿液致使腎實質(zhì)廣泛性損壞為病理基礎，嚴重患者可出現(xiàn)細菌經(jīng)血行散播致全身感染，引發(fā)全身性疾病[1]。故而，結(jié)石性膿腎的早期診斷和治療對抑制腎臟損傷進展、改善預后具有重要意義。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術是臨床治療腎實質(zhì)、腎盂結(jié)石的主要方法，其中建立理想的經(jīng)皮腎通道是保證手術效果的前提。傳統(tǒng)臨床主要依靠超聲引導，但超聲為二維平面，對于血管的解剖結(jié)構識別敏感性低，相關文獻[2,3]提示CT定量分析可分析輸尿管結(jié)石成分，有助于臨床針對不同成分的結(jié)石采取針對性的治療方案，降低治療后輸尿管結(jié)石嵌頓發(fā)生的風險。本研究也針對性地分析了CT在診斷結(jié)石性膿腎及手術前定位的應用價值，旨在探索結(jié)石及其性質(zhì)早期診斷方法和提高臨床療效的新途徑。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用臨床隨機研究模式，選取2019年4月1日至2021年8月31日于我院擬實施手術治療的腎結(jié)石合并膿腎患者165例作為研究對象，經(jīng)手術后病理學確診，其中，腎結(jié)石合并膿腎患者78例為腎結(jié)石合并膿腎組、腎結(jié)石未合并膿腎患者87例為腎結(jié)石組。本研究方案獲得患者的知情同意，并在醫(yī)學倫理委員會授權后實施。納入標準：患者年齡19～65歲；腎結(jié)石診斷符合《泌尿系結(jié)石臨床診斷治療學：從指南到臨床》[4]中的標準；腎結(jié)石分布于單側(cè)腎臟，位于腎盞、腎盂；腎結(jié)石直徑超過1.0 cm；患者尿路刺激征、腎區(qū)疼痛、發(fā)熱、畏寒等。排除標準：既往具有腎臟手術史；血液透析治療患者；伴有其他部位嚴重感染(肺部、腹部等)；合并凝血功能障礙、惡性腫瘤疾病等；伴有其他類型手術禁忌證。

1.2 方法

1.2.1CT檢查

所有患者于入院次日采用美國GE(64層)CT儀進行檢查?；颊呷⊙雠P位，掃描腹部并觀察輸尿管，主要觀察結(jié)石的數(shù)量、位置、部位等，掃描參數(shù)：1.00 mm層厚腹部平掃，200 mA管電流，120 kV管電壓，于結(jié)石探查部位對截面積最大結(jié)石行0.625 mm薄層觀察，在最大徑層面測量結(jié)石長徑，自動計算結(jié)石CT值，于結(jié)石中心選取3～4處不同方向為測量點，3次重復測量，并計算平均CT值。

1.2.2術前定位

根據(jù)患者術前定位結(jié)石方式將78例腎結(jié)石合并膿腎患者分為CT組(39例)和超聲組(39例)。CT組：采用美國GE(64層)CT儀進行低劑量雙腎CT平掃，參數(shù)設置為：100 kV，50 mA，根據(jù)顯示腎結(jié)石的大小、形態(tài)、數(shù)量、腎盂腎盞結(jié)構及鄰近組織臟器關系，根據(jù)擬穿刺目標腎盞CT的橫斷面獲取穿刺點部位，穿刺點盡量選擇皮膚與腎臟距離最短位置并測量出進針深度和角度，穿刺成功后將導管再次推入3 cm以降低CT室向手術室轉(zhuǎn)移時導致造瘺管脫落的可能性，并保留導絲，縫合固定于皮膚；超聲組：使用我院美國BD公司生產(chǎn)多普勒超聲儀引導定位，對目標腎盞進行穿刺，穿刺方法同CT組，穿刺成功后，氣道激光術碎石[5]。

1.2.3指標檢測

取患者5 mL空腹靜脈血，3000 r/min離心10 min后分離血清。采用美國GE公司生產(chǎn)全自動生化分析儀檢測外周血白細胞(WBC)、C反應蛋白(CRP)、血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)水平。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基線資料比較

腎結(jié)石合并膿腎組和腎結(jié)石組患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等基礎資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者的CT值、WBC、CRP水平比較

兩組比較，腎結(jié)石合并膿腎組患者的CT值、WBC、CRP均顯著高于腎結(jié)石組患者(P<0.05)。見表2。

表2 CT值、WBC、CRP的組間比較

2.3 CT值、WBC、CRP診斷腎結(jié)石并發(fā)膿腎的價值

以CT值、WBC、CRP水平分別繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，CT值診斷腎結(jié)石并發(fā)膿腎的靈敏度為87.81%、特異度為82.60%、AUC值為0.904；WBC診斷腎結(jié)石并發(fā)膿腎的靈敏度為72.57%、特異度為76.04%、AUC值為0.759；CRP診斷腎結(jié)石并發(fā)膿腎的靈敏度為77.96%、特異度為75.75%、AUC值為0.810。見圖1。

圖1 CT值、WBC、CRP診斷腎結(jié)石并發(fā)膿腎的ROC曲線

2.4 CT組與超聲組患者的手術指標比較

CT組患者的平均手術時間、平均碎石時間、血紅蛋白(Hb)降低值均顯著低于超聲組(P<0.05)；CT組結(jié)石清除率顯著高于超聲組(P<0.05)；兩組患者術后住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者的手術指標比較

2.5 手術前后CT組與超聲組患者腎功能、WBC、CRP水平比較

手術前與術后3 d的BUN、Scr、WBC、CRP水平比較，CT組和超聲組間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；但組內(nèi)比較，患者術后3 d的BUN、Scr、WBC、CRP水平均較本組術前明顯降低(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者手術前后腎功能、WBC、CRP水平變化

2.6 影像學分析

某男性患者，51歲，腎結(jié)石并發(fā)膿腎，采用CT對患者實施腎結(jié)石定位并指導穿刺，術后結(jié)石完全清除。見圖2。

圖2 患者影像圖(a)術前KUB平片；(b)采用CT對患者實施腎結(jié)石定位并指導穿刺；(c)穿刺進入腎盞結(jié)石處；(d)術后KUB平片

3 討論

結(jié)石性膿腎主要的病理變化是上尿路結(jié)石引起梗阻，繼發(fā)腎臟感染所致，腎盂內(nèi)高壓的膿性尿液滲出腎實質(zhì)，形成膿性炎癥及腎實質(zhì)膿腫、終致腎實質(zhì)的破壞及全身的感染[6]。相關研究[7,8]提示結(jié)石梗阻可導致輸尿管慢性炎癥、纖維化及尿路上皮細胞異常肥大均能夠引起輸尿管壁增厚，因此炎癥因子對于判斷結(jié)石性質(zhì)具有重要意義。本研究中腎結(jié)石合并膿腎患者較單純腎結(jié)石患者具有更高的CT值、WBC、CRP水平，這主要可能是結(jié)石性膿腎合并感染時，尿液密度高于單純腎積水，隨著感染加重，CT值逐漸升高，當形成腎積膿時，CT圖像顯示腎盂尿液與腎實質(zhì)的界限不清，部分腎積膿患者CT異常升高。另外，結(jié)石性膿腎在炎癥等慢性刺激下，結(jié)石所在部位輸尿管狹窄，往往伴有不同程度輸尿管梗阻及腎積水癥狀，進一步導致炎癥因子水平升高[6,9]。

CT值、WBC、CRP診斷腎結(jié)石并發(fā)膿腎的價值結(jié)果顯示CT值、WBC、CRP診斷腎結(jié)石并發(fā)膿腎均具有較高的靈敏度和特異性。腎結(jié)石并發(fā)膿腎患者由于感染，機體致病菌及其代謝產(chǎn)物處于高水平并提升了尿液濃度，細菌在腎臟大量繁殖且不易排出導致腎實質(zhì)損傷，所形成的壞死細胞碎片、白細胞聚集，最終導致腎結(jié)石并發(fā)膿腎患者CT值及WBC、CRP增高。相關研究顯示，隨著腎損傷的進展，腎臟CT值升高并與血清BUN、Scr 水平呈正相關，提示腎臟CT值有助于評估腎臟內(nèi)感染及腎損傷情況，并可用于指導治療[10,11]，與本研究結(jié)果具有一致性。

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術的穿刺及建立經(jīng)皮腎通道是手術成功的保證和關鍵一步，其中超聲定位是傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術的定位方法，但常規(guī)超聲僅可提供二維平面圖像，遇厚層脂肪、肌肉時信號會明顯衰減，導致腎內(nèi)結(jié)構無法清晰顯示，進而影響經(jīng)皮腎通道建立的準確性及安全性[12]。本研究結(jié)果顯示CT組患者的平均手術時間、平均碎石時間、Hb降低值均低于超聲組，CT組的結(jié)石清除率(97.44%)顯著高于超聲組的(82.05%)。該結(jié)果提示腎結(jié)石合并膿腎采用CT實施結(jié)石定位有助于縮短手術時間提高結(jié)石清除率。CT可清楚地顯示腎盂及各腎盞的空間位置和周圍臟器的解剖毗鄰，具有良好的空間分辨率，成像清晰，有效縮短了手術時間，為選擇最佳的穿刺路徑提供依據(jù)，不僅提高了穿刺成功率，還降低了對鄰近臟器損傷風險[13]。

手術前后腎功能、WBC、CRP水平比較結(jié)果顯示兩組患者在術后3 d的BUN、Scr、WBC、CRP水平均較本組術前顯著降低，但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義。但有研究[14]提示通過CT可實時動態(tài)觀察進針過程，準確顯示血管及穿刺路線上的解剖結(jié)構，避開腎內(nèi)較大血管，預防擴張器和導絲過深探入而損傷通道對側(cè)腎組織，因而CT實施結(jié)石定位更有助于保護患者的腎功能，這可能是因為本研究為單中心研究，具體的臨床效果還有待進一步多中心研究證實。此外，為預防由CT室向手術室轉(zhuǎn)移時導致造瘺管脫落的可能性，穿刺成功后將導管再次推入3 cm，并保留導絲，縫合固定于皮膚，這也是本研究操作中的重要創(chuàng)新點。

綜上所述，腎結(jié)石合并膿腎的患者術前采用CT檢查具有較高的靈敏度，同時可采用CT實施結(jié)石定位，定位效果優(yōu)于超聲定位。