相位角在結直腸癌手術患者營養(yǎng)評估及預后預測中的應用

洪芳靜， 韓 婷， 卓嘉璐， 李 偉， 郭盼盼

(1. 安徽理工大學醫(yī)學院，安徽 淮南 232001； 2. 同濟大學附屬第十人民醫(yī)院臨床營養(yǎng)科，上海 200072)

結直腸癌(colorectal cancer, CRC)是消化道常見惡性腫瘤，我國CRC的發(fā)病率、死亡率在全部惡性腫瘤中分別位居第3及第5位[1]。20%的CRC患者伴有營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良會導致患者錯過最佳手術時機，降低輔助治療效果，增加并發(fā)癥發(fā)生率，延長住院時間，并影響患者整體康復與預后[2]，故針對CRC患者進行及時規(guī)范的營養(yǎng)評估尤為關鍵，為進一步行營養(yǎng)干預及改善預后提供依據(jù)。人體成分測定是分析腫瘤患者營養(yǎng)狀況變化、評估營養(yǎng)不良程度的良好工具[3]，生物電阻抗法(bioelectrical impedance analysis, BIA)是一種通過電學方法進行人體體成分分析的技術，相位角(phase angle, PA)是由BIA法測得的容抗和電阻之比的反正切值，反映細胞完整性，其可有助于評價患者營養(yǎng)不良及預后[4-5]。本研究主要探討PA在CRC手術患者營養(yǎng)評估及預后預測的應用，為改善CRC手術患者營養(yǎng)狀況及預后提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年4月—12月同濟大學附屬第十人民醫(yī)院收治的結直腸癌手術患者241例為研究對象，其中男性138例(57.3%)，女性103例(42.7%)，年齡23～90歲，平均年齡(64.86±11.84)歲，腫瘤部位: 左半結腸72例，右半結腸57例，直腸112例。術后病理分型: 腺癌221例，黏液腺癌16例，印戒細胞癌4例。腫瘤TNM分期: 0期7例，Ⅰ期39例，Ⅱ期103例，Ⅲ期79例，Ⅳ期13例。納入標準: (1) 年 齡≥18歲，術后病理證實為結直腸癌的患者；(2) 能進行正常的語言溝通；(3)同意參與本研究。排除標準: (1) 有認知功能障礙；(2) 嚴重惡病質，伴有腹水、雙下肢水腫及腦、心、肺、肝、腎等重要臟器損害者；(3) 身體內(nèi)有金屬植入者(如心臟起搏器、心臟支架、骨折固定鋼板等)；(4) 四肢不健全的患者；(5) 體質量指數(shù)(body mass index, BMI)<16 kg/m2和>35 kg/m2(此范圍BMI會影響B(tài)IA結果)[6]。

1.2 方法

1.2.1 人體測量指標 入院后24 h內(nèi)應用上海力衡儀器儀表有限公司TZ120型120 kg身高體質量秤測量身高、體質量，根據(jù)公式計算體質量指數(shù)(body mass index, BMI)，BMI=體質量(kg)/[身高(m)]2。

1.2.2 人體成分分析 入院后24 h內(nèi)應用生物電阻抗法通過體成分分析儀InbodyS10(韓國Biospace)來測定體成分，由接受過統(tǒng)一正規(guī)操作流程培訓的營養(yǎng)醫(yī)師完成測量。測得PA及骨骼肌質量指數(shù)(skeletal muscle mass index, SMI)，SMI=四肢骨骼肌質量(kg)/[身高(m)]2。根據(jù)KyleH[7]標準，生物電阻抗50 kHz，男性PA<5°、女性PA<4.6°定義為低PA，將研究對象分為低PA組和正常PA組。

1.2.3 營養(yǎng)篩查與評估 本研究采用營養(yǎng)風險篩查2002(Nutrition risk screening 2002, NRS 2002)、患者主觀整體評估量表(Patient generated-subjective global assessment, PG-SGA)及全球領導人發(fā)起的營養(yǎng)不良倡議(Global Leadership Initiative on Malnutrition, GLIM)對所有研究對象入院48 h內(nèi)進行營養(yǎng)篩查與評估，由同一臨床營養(yǎng)醫(yī)師面對面調(diào)查。

NRS 2002量表[8]包括3部分即營養(yǎng)狀態(tài)受損評分、疾病嚴重程度評分和年齡評分(≥70歲加1分)，總分≥3分為有營養(yǎng)風險。

PG-SGA量表[9]由患者自評(體質量、進食、影響進食的癥狀、身體活動功能)及醫(yī)務人員評估(疾病、年齡和代謝、肌肉)兩部分組成，各部分得分總和為營養(yǎng)評估得分，總分≥4分評定為營養(yǎng)不良。

GLIM診斷標準[10]第一步為營養(yǎng)篩查，本研究選用NRS 2002作為營養(yǎng)篩查工具。經(jīng)NRS 2002篩查≥3分存在營養(yǎng)風險患者進一步行第二步營養(yǎng)不良診斷，評估標準包括: 3個表現(xiàn)型指標(非意向性體質量下降、低BMI和肌肉量丟失)和2個病因學指標(食物攝入或吸收降低、炎癥或疾病負擔)。診斷營養(yǎng)不良，應至少存在一種表現(xiàn)型指標和一種病因學指標。非意向性體質量下降的標準: 6個月內(nèi)體質量丟失>5%或6個月以上體質量丟失>10%；低BMI標準: BMI<20 kg/m2(<70歲)或<22 kg/m2(≥70歲)；依據(jù)亞洲肌肉減少癥工作組(Asian Working Group for Sarcopenia, AWGS)專家共識推薦，本研究選取BIA測量的SMI作為肌肉量丟失判定指標: 男性SMI<7.0 kg/m2，女性SMI<5.7 kg/m2為異常[11]。

1.2.4 生化指標 入院后次日晨空腹，應用全自動生化分析儀測定前白蛋白(pre-albumin, PALB)、總蛋白(total protein, TP)、白蛋白(albumin，ALB)、血紅蛋白(hemoglobin，HGB)、白細胞(WBC)、中性粒細胞、淋巴細胞、血小板(blood platelet, PLT)、C反應蛋白(C-reactive protein, CRP)、血CEA、血CA199、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)BG)等，計算中性粒細胞/淋巴細胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio, NLR)、血小板/淋巴細胞比值(platelet-to-lympho-ccyte ratio, PLR)、預后營養(yǎng)指數(shù)(prognostic nutri-tional index, PNI)。PNI=血清白蛋白值(g/L)+5×外周血淋巴細胞總數(shù)(×109/L)。并行改良格拉斯哥預后評分(modified Glasgow Prognostic Score, mGPS): CRP≤10 mg/L計為0分，CRP>10 mg/L并ALB≥35 g/L計為1分，CRP>10 mg/L并ALB<35 g/L計為2分。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 兩組患者一般情況比較

本研究共納入研究對象為241例，其中正常PA組165例(68.5%)，低PA組76例(31.5%)。兩組患者在性別、腫瘤分期、病理類型分布無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。兩組患者的年齡及腫瘤部位分布有統(tǒng)計學差異，低PA組年齡[(70.68±12.07)歲]較正常PA組年齡[(62.18±10.74)歲]明顯上升，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，低PA組右半結腸癌罹患比例(35.5%)明顯高于正常PA組(18.2%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 不同營養(yǎng)狀況組間PA比較

為比較不同營養(yǎng)狀況PA的差異，按NRS 2002分組，結果顯示無營養(yǎng)風險組PA值明顯高于營養(yǎng)風險組(P<0.05)。按PG-SGA及GLIM分組，結果均顯示無營養(yǎng)不良組PA值明顯高于營養(yǎng)不良組(P<0.05)，見表1。

表1 不同營養(yǎng)狀況組間的PA比較Tab.1 Comparison of PA in patients with different nutritional status

2.3 PA與不同營養(yǎng)評定工具一致性比較

PA標準分別與NRS 2002、PG-SGA、GLIM行Kappa一致性檢驗結果顯示，PA與NRS 2002(K=0.265,P=0.000)、GLIM(K=0.404,P=0.000)存在一致性，與PG-SGA不存在一致性(K=0.097,P=0.084)。

2.4 2組患者營養(yǎng)及預后指標比較

低PA組的BMI、SMI、PALB、TP、ALB、HGB、PNI(P<0.05)低于正常PA組，低PA組的年齡、FBG、NLR、PLR高于正常PA組(P<0.05)。2組mGPS評分分布有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。低PA組并發(fā)癥(包括腸梗阻、切口感染、腹腔感染、吻合口瘺、心血管疾病、肺部感染、胃腸功能紊亂、腦梗死、意識障礙、消化道出血等)較正常PA組增多(P<0.001)，2組患者血CEA、血CA199陽性分布無差別，見表2。

表2 2組患者營養(yǎng)及預后指標比較Tab.2 Comparison of nutrition and prognostic indicators between two groups

2.5 PA與各變量的相關性

單因素差異有統(tǒng)計學意義的，進一步行Spearman相關性分析，PA與年齡、FBG、NLR、PLR、NRS2002、PG-SGA、mGPS、GLIM呈負相關，與BMI、SMI、PLAB、TP、ALB、HGB、PNI成正相關(P<0.05)，見表3。

表3 CRC手術患者PA與各變量的相關性Tab.3 Correlations of phase angle with other variables in patients with CRC undergoing surgery

2.6 PA和多變量之間的多元線性回歸分析

相關性分析提示有統(tǒng)計學意義的，進一步行多元線性回歸分析，以PA為因變量，以年齡、BMI、SMI、PLAB、TP、ALB、HGB、NRS2002、PG-SGA、GLIM、FBG、NLR、PLR、PNI、mGPS為自變量，結果顯示年齡、SMI、PALB、HGB、GLIM、PNI、mGPS對PA的影響，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 CRC手術患者PA和多變量之間的多元線性回歸Tab.4 Multiple linear regressionof PA with multiple variables in patients with CRC undergoing surgery

3 討 論

3.1 PA與營養(yǎng)狀況

有研究證實PA與食管癌、肺癌及胸外手術患者營養(yǎng)狀況相關[12-15]，本研究亦提示PA與營養(yǎng)指標密切相關，低PA組BMI、SMI、PALB、TP、ALB、HGB低于正常PA組，PA與NRS 2002、PG-SGA、GLIM呈負相關，與BMI、SMI、PLAB、TP、ALB、HGB呈正相關，NRS 2002篩查營養(yǎng)風險組PA及PG-SGA、GLIM評定的營養(yǎng)不良組PA明顯下降，PA標準與NRS 2002及GLIM均存在一致性，PA標準與PG-SGA不存在一致性，考慮與PG-SGA涵蓋了更多主觀反映營養(yǎng)狀態(tài)的維度及樣本量不足等因素有關。PA可作為CRC患者肌肉異常和功能的預測指標[16]，本研究結果亦提示SMI與PA正相關，且為PA獨立影響因素，提示PA有利用識別CRC患者肌少癥的發(fā)生。本研究提示PALB為PA獨立影響因素，PALB作為一種半衰期很短的急性負時相反應蛋白，可以及時體現(xiàn)患者營養(yǎng)狀況，術前低PALB水平有助于預測結腸腫瘤術后的短期預后[17]，故相對于其他營養(yǎng)指標，PA可能更有助于及時反應患者營養(yǎng)狀況。CRC患者常伴有貧血，右半結腸癌患者貧血發(fā)生率相對左半結腸癌及直腸癌更高，本研究提示低PA組的HGB明顯下降，考慮與PA組右半結腸癌患者比例明顯增加有關。HGB亦為PA獨立影響因素，針對HGB下降的CRC患者，應及時行進一步營養(yǎng)評估，并積極糾正貧血。PA隨年齡增長而下降[15]，本研究亦提示低PA組患者較年長，PA與年齡呈負相關，年齡亦是PA獨立影響因素，故相對于中青年，老年CRC患者的營養(yǎng)狀況更應引起重視。綜上所述，CRC手術患者PA與營養(yǎng)狀況密切相關，故結合PA可以輔助CRC手術患者的營養(yǎng)診斷，利于及時了解營養(yǎng)不良情況，為進一步行營養(yǎng)干預提供依據(jù)。

3.2 PA與臨床預后

研究表明PA與肝硬化、成人急性白血病、終末期腎病、心臟手術患者的預后及晚期癌癥患者死亡率相關[18-22]，本研究提示PA與CRC相關預后指標關系密切。NLR、PLR、PNI、mGPS等基于全身炎癥、營養(yǎng)狀況及免疫狀態(tài)的預后指標，有利于更準確地預測CRC患者生存期和選擇最佳治療方案[23]。NLR、PLR可以較好評估機體免疫狀態(tài)與腫瘤患者預后[24],CRC患者的高NLR及PLR提示預后差[25]。Luvian等[26]研究提示PNI是CRC患者重要且獨立的預后因素。mGPS與CRC患者營養(yǎng)不良、術后并發(fā)癥、術后5年生存率、總生存期均有關[27]。此外FBG亦促進腫瘤血管生成及腫瘤細胞轉移，F(xiàn)BG和PLR聯(lián)合可作為CRC患者治療效果及預后的預測指標[28]。本研究提示低PA組的NLR、PLR、FBG均明顯高于正常PA組，PNI低于正常PA組，低PA組的并發(fā)癥明顯增多，這與Nishiyama等[29]研究結直腸疾病手術患者低PA提示的營養(yǎng)不良是術后嚴重并發(fā)癥的獨立預測因素的結果相符。本研究提示PNI及mGPS為PA獨立影響因素，因PNI及mGPS均包含有ALB，故考慮同時包含有營養(yǎng)參數(shù)的預后指標對PA值的影響更大。有研究提示血CEA、CA199亦可評估CRC預后[30]，故納入本研究觀察指標，但2組間并未提示有統(tǒng)計學差異，考慮血CEA、CA199與患者營養(yǎng)及炎癥狀況關聯(lián)較少，故不同PA組間無明顯差異。綜上所述，在CRC手術患者中，PA與NLR、PLR、PNI、mGPS等預后指標密切相關，低PA提示免疫炎癥反應增加、術后并發(fā)癥增多及預后不良，故PA可輔助預測CRC患者的預后。

在CRC手術患者中，PA作為無創(chuàng)、客觀、快速的手段有助于營養(yǎng)狀況及預后的評定，有利于幫助及時識別存在營養(yǎng)風險及預后欠佳的患者，為后續(xù)及時有效進行營養(yǎng)干預治療提供更好的依據(jù)，從而改善CRC患者的預后。