以親情護理為導(dǎo)向的家庭參與式護理模式在中度支氣管肺發(fā)育不良早產(chǎn)兒護理中的應(yīng)用

馬妮妮，許冬梅，2，林梅，李正中，2，黃芝蓉，2，蒙艷琳，何莉莉，李玉娟

(1. 右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院新生兒科，廣西 百色 533000；2. 右江民族醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院， 廣西 百色 533000)

支氣管肺發(fā)育不良(pulmonary dysplasia，BPD)多見于早產(chǎn)兒，是一種因肺結(jié)構(gòu)受損致肺功能持續(xù)降低的一種慢性呼吸系統(tǒng)疾病[1]。有研究[2]表明胎齡越小發(fā)病率越高，胎齡28～31+6周、26～27+6周和<26周BPD發(fā)生率分別為11.4%、37.9%和76.3% 。相對于足月兒，早產(chǎn)兒機體各器官及系統(tǒng)發(fā)育緩慢，肺組織發(fā)育不成熟，出生后極易發(fā)生呼吸窘迫綜合征，在接受呼吸機治療后容易受高氣道壓力、炎癥損傷等因素影響而引發(fā)BPD[3]，嚴(yán)重影響早產(chǎn)兒的心肺功能及生長發(fā)育，BPD患兒出院常有反復(fù)下呼吸道感染、哮喘、喂養(yǎng)困難、生長發(fā)育遲緩等問題，再入院率高[4]。早產(chǎn)兒BPD的防治和護理已成為早產(chǎn)兒救治工作的一大挑戰(zhàn)[5]。目前，新生兒重癥監(jiān)護室(NICU)針對早產(chǎn)兒BPD的治療多以支持治療為主，在此基礎(chǔ)上輔予常規(guī)護理，常規(guī)護理缺乏來自親情的呵護，不利于早產(chǎn)兒生長發(fā)育及疾病轉(zhuǎn)歸。家庭參與式護理是指護士對家屬進行有效的培訓(xùn)和指導(dǎo)后，允許家屬與醫(yī)護人員共同合作開展非醫(yī)學(xué)性的常規(guī)生活護理的一種護理模式[6]。該模式不僅促進早產(chǎn)兒的攝奶量的增加及體重的增長[7]，還可以改善血氣分析指標(biāo)，提高家屬滿意度，降低出院后6個月內(nèi)的再入院率。國內(nèi)多數(shù)NICU病房開展家庭參與式護理著重在于家長參與患兒的生活護理，充分利用家庭參與式護理的優(yōu)勢，將專業(yè)治療與親情護理聯(lián)動起來，使患兒能夠在充滿親情的環(huán)境中接受專業(yè)的治療和護理，最大限度穩(wěn)定患兒生命體征，促進疾病恢復(fù)，保障患兒的身心健康。本研究旨在探討以親情護理為導(dǎo)向的家庭參與式護理模式在改善早產(chǎn)兒BPD護理的應(yīng)用效果，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月—2021年6月右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的106例中度BPD的早產(chǎn)兒為研究對象。按照入院時間先后順序，將2018年6月—2019年12月在NICU治療的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的53例早產(chǎn)兒為對照組，將2020年1月—2021年6月在NICU治療的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的53例早產(chǎn)兒作為研究組。對照組：男嬰27例、女嬰26例；出生胎齡為26～36+4周，平均胎齡為(32.44±1.57) 周；體重780～2200 g，平均體重為(1978.24±100.23) g。研究組：男嬰30例、女嬰23例；出生胎齡為26+3～37周，平均胎齡為(32.64±1.23) 周；體重823～2301 g，平均體重為(1977.36±100.14) g。兩組早產(chǎn)兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，本研究獲得右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①胎齡<37周；②曾使用呼吸機(有創(chuàng)或無創(chuàng))輔助通氣；③依據(jù)2018版BPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分度[1]：FiO2>21%且給氧時間超過28 d的中度BPD的早產(chǎn)兒； ④患兒家屬知情同意并自愿加入研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中途退出研究者；②家屬配合度低；③合并先天性心臟病、先天畸形、重要臟器疾病或遺傳代謝性疾病的患兒；④嚴(yán)重感染、敗血癥的患兒。

1.3 方法 對照組按常規(guī)給予呼吸支持治療、營養(yǎng)支持及并發(fā)癥預(yù)防等各項支持治療及護理。住院期間向家屬發(fā)放《早產(chǎn)兒支氣管發(fā)育不良手冊》，并及時向家屬解釋病情，詳細(xì)講解護理的相關(guān)方法；每周一下午舉辦“早產(chǎn)兒媽媽課堂”， 以講座的形式輪流為家屬講解早產(chǎn)兒身心發(fā)育特點、早產(chǎn)兒BPD治療方法、早產(chǎn)兒營養(yǎng)管理等育兒知識，每次講授1個內(nèi)容，時間為30 min；并通過舉辦知識講座、建微信群等方式搭建家屬交流平臺，促進家屬之間經(jīng)驗分享，建立同伴支持，提高家屬照護能力。研究組在對照組基礎(chǔ)上實施以親情護理為導(dǎo)向的家庭參與式護理模式，具體方法為：①制定家屬參與式護理的制度及流程，成立護理干預(yù)小組，并對組員進行關(guān)于溝通技巧、家長照護能力指導(dǎo)、袋鼠式護理等相關(guān)知識的培訓(xùn)及考核，考核合格方能參與家屬的指導(dǎo)工作；②指導(dǎo)家長用錄音筆錄制母親講故事、唱歌或講話的聲音，聲音要輕柔、自然、清晰，將錄音筆消毒后放置于暖箱內(nèi)，以45～55 dB的音量早、中、晚各播放1次，每次15 min；③患兒病情未穩(wěn)定時，允許父親/母親在規(guī)定的時間內(nèi)進入病房與寶寶說說話、握握手，每天2次，每次15 min；④評估患兒病情平穩(wěn)后，指導(dǎo)家屬進行袋鼠式護理(袋鼠式護理每天進行2次，每次30～60 min)；一對一指導(dǎo)家屬參與患兒的生活護理(如擦浴、換尿片、喂奶、口腔護理等)和撫觸，教會家屬解讀患兒的“語言”及如何回應(yīng)和安撫等，同時要求家屬在護理的過程中多與寶寶進行溝通；⑤控制感染：教會和監(jiān)督家屬做好手部衛(wèi)生，要求家屬每次觸摸患兒前要進行手部衛(wèi)生，有腹瀉、流涕等癥狀的家屬，暫停參與護理；⑥親喂指導(dǎo)：當(dāng)患兒吸吮能力達(dá)到親喂水平時，為母親提供舒適、隱私的環(huán)境，指導(dǎo)母親進行母乳親喂；⑦每日護理人員均向家屬講解患兒的各項基本情況。

1.4 觀察指標(biāo) ①比較兩組早產(chǎn)兒干預(yù)7 d、14 d后的攝奶量(每日攝入的總奶量)；②比較兩組早產(chǎn)兒干預(yù)7 d、14 d后體重增長情況；③比較兩組早產(chǎn)兒干預(yù)7 d后血氣分析指標(biāo)(PaO2、PaCO2)；④比較兩組早產(chǎn)兒家屬的滿意度。家屬滿意度測評工具采用中文版危重患者家屬滿意度量表(CCFSS)，該量表最先是由美國賓西法尼亞州 LehighValley醫(yī)院Thomas教授等設(shè)計。2014年由李麗等[8]翻譯及修訂，一共27個條目包含5個因子的量表：病情保證(7個條目)、獲取信息(7個條目)、被接納(3個條目)、支持(6個條目)和舒適(4個條目)。每題的答案與記分方法為：很滿意5分，滿意4分，不能肯定3分，不滿意2分，很不滿意1分。將各項目得分相加，即可得到總分，總分的范圍在20～100分，分值越高說明患者家屬的滿意度越高。修訂后的量表Cronbach’s α系數(shù)為0.906，內(nèi)容效度為0.902。將問卷導(dǎo)入問卷星并生成微信鏈接及二維碼，小組成員負(fù)責(zé)在患兒出院時讓家屬掃碼填寫，并告知家屬根據(jù)自身的感受如實填寫即可。問卷設(shè)有統(tǒng)一指導(dǎo)語，同一IP地址限填1次，內(nèi)容全部填寫完畢方可提交，問卷填寫時間約為5 min。本研究共發(fā)放問卷106份，回收有效問卷106份，有效回收率為100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組早產(chǎn)兒干預(yù)前后攝奶量比較 表1顯示，干預(yù)前，兩組早產(chǎn)兒攝奶量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；在干預(yù)7 d、14 d后的比較中，研究組明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組早產(chǎn)兒干預(yù)前后攝奶量比較 單位：mL

2.2 兩組早產(chǎn)兒干預(yù)前后體重增長量比較 表2顯示，干預(yù)前，兩組早產(chǎn)兒基礎(chǔ)體重比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；在干預(yù)7 d、14 d后體重增長量比較，研究組均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組早產(chǎn)兒干預(yù)前后體重增長量比較 單位：g

2.3 兩組早產(chǎn)兒干預(yù)前后血氣分析指標(biāo)比較 表3顯示，干預(yù)前，兩組早產(chǎn)兒血氣分析指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)7 d后，兩組早產(chǎn)兒血氣分析指標(biāo)均已改善，但研究組改善更顯著，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組早產(chǎn)兒干預(yù)前后血氣分析指標(biāo)對比 單位：kPa

2.4 兩組早產(chǎn)兒家屬護理滿意度比較 表4顯示，干預(yù)后研究組患兒家屬滿意度高于對照組，再入院率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組早產(chǎn)兒家屬滿意度及6個月內(nèi)再次入院率比較

3 討論

3.1 促進每日攝奶量及體重增長 BPD早產(chǎn)兒較正常新生兒不同，疾病因素迫使其長期呼吸做功增加，同時慢性應(yīng)激、限制液體攝入和利尿劑治療等原因，很容易導(dǎo)致宮外生長遲緩。營養(yǎng)不良是阻礙肺生長發(fā)育和修復(fù)的主要因素，因此，充足的能量和營養(yǎng)素攝入尤為重要[5]。研究結(jié)果顯示，研究組早產(chǎn)兒每日攝奶量明顯高于對照組，體重增長量也高于對照組。這與林春苑等[9]的研究結(jié)果一致，主要原因：長期以來，NICU的護理模式是住院期間的整個護理過程全權(quán)由專業(yè)的護理人員完成，雖然該護理模式能夠確保各項護理操作均專業(yè)準(zhǔn)確，但BPD早產(chǎn)兒的體質(zhì)相對特殊，其不僅需要專業(yè)的護理，更需要親情的呵護[10]。然而多數(shù)NICU實施封閉式管理導(dǎo)致母嬰分離，使得住院期間BPD早產(chǎn)兒對母親的依戀情緒無法得到滿足。以親情護理為導(dǎo)向的家庭參與式護理模式，允許父母進入NICU學(xué)習(xí)各項護理技能，并親自參與各項生活護理及實施袋鼠式護理。在實施袋鼠式護理的過程中，患兒俯臥于母親胸前，聞到母親的氣味、聽到母親熟悉的心跳聲，感到安全、舒適，有效延長睡眠時間，進而促進其生長發(fā)育[11-12]。家屬在護理人員的指導(dǎo)下，能夠掌握正確的喂養(yǎng)方法，促進BPD早產(chǎn)兒吸吮、吞咽與呼吸的協(xié)調(diào)[13]，增加攝奶量，并能盡快給予BPD早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)，最終促進體重增長。孫婕等[14]研究表明，母親熟悉的聲音可緩解早產(chǎn)兒的不適，穩(wěn)定其各項生理指標(biāo)，具有鎮(zhèn)痛及治療心身疾病的作用。家庭參與式護理模式使母親有更多的機會與BPD早產(chǎn)兒進行語言交流及皮膚的接觸，使其身心達(dá)到放松與專注的狀態(tài)，提高自主穩(wěn)定性，促進疾病恢復(fù)。同時媽媽熟悉的聲音可使其獲得安全感，減少應(yīng)激反應(yīng)，最終可達(dá)到減少哭鬧，促進體重增長的目的。

3.2 提高PaO2，降低PaCO2研究結(jié)果顯示，護理7 d后，兩組早產(chǎn)兒血氣分析指標(biāo)均已改善，但研究組改善更顯著，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。說明以親情護理為導(dǎo)向的家庭參與式護理模式有利于改善BPD早產(chǎn)兒的血氣情況。主要原因：家屬參與護理不僅對護理工作起到監(jiān)督和提醒的作用，同時可以促進肺發(fā)育，減少通氣容量及氣道壓力[15]，使血氣分析指標(biāo)得以改善，另一方面，家屬對患兒密切觀察能夠及時發(fā)現(xiàn)異常情況，及時報告醫(yī)護人員進行處理，利于維持經(jīng)皮血氧飽和度的穩(wěn)定[16]。在開展各項護理操作時，由家屬協(xié)助護理人員完成，患兒在家屬的安撫下更容易保持穩(wěn)定的情緒，從而保證操作的順利開展，改善患兒的缺氧狀態(tài)，促進疾病的恢復(fù)。實施袋鼠式護理時母親的呼吸起伏可以刺激早產(chǎn)兒自主有效呼吸，降低呼吸暫停的發(fā)生，加快患兒呼吸系統(tǒng)的發(fā)育速度，從而提高患兒的PaO2，降低PaCO2。

3.3 提高家屬滿意度，降低再次入院率 研究結(jié)果顯示，研究組患兒家屬滿意度明顯高于對照組，說明以親情護理為導(dǎo)向的家庭參與式護理模式較常規(guī)護理更受中度BPD早產(chǎn)兒家屬的歡迎。研究結(jié)果顯示，研究組在出院后6個月內(nèi)再次入院率明顯低于對照組，說明以親情為導(dǎo)向的家庭參與式護理模式能有效提高家屬的居家照護能力，提高中度BPD早產(chǎn)兒的生存質(zhì)量。NICU封閉式的管理模式導(dǎo)致母嬰分離，甚至有些父母因為過度擔(dān)心及思念患兒產(chǎn)生抑郁；此外在封閉式的管理模式下家屬不僅對患兒病情的不了解，同時對患兒護理的參與度低，導(dǎo)致家屬對疾病的不確定感增高、出院準(zhǔn)備度及育兒勝任感偏低，最終導(dǎo)致家屬對常規(guī)護理的滿意度相對較低。以親情護理為導(dǎo)向的家庭參與式護理模式是臨床護理人員在常規(guī)護理基礎(chǔ)上進行改良的全新護理模式，其中包括4個核心概念，即參與、信息分享、尊重與合作[17]。它是醫(yī)護人員對患兒家屬的合理賦權(quán)，當(dāng)家屬成為護理團隊的合作者，參與到護理工作中，才能夠掌握更為全面與具體的信息，緩解焦慮情緒[18]，家屬參與護理的過程中，父母能目睹護理人員對患兒進行各項專業(yè)的操作，有利于增加信任感，促進護患關(guān)系和諧，最終提高滿意度。家屬在全程參與護理的過程中，能隨時接受護理人員專業(yè)的護理指導(dǎo)，在長時間的陪伴和照護中家屬不僅具備基本的病情觀察能力，同時能掌握專業(yè)的照護技能。再加上家屬在照護過程中對自身存在問題的實時反饋及護理人員日常的健康宣教，有效提高家屬的育兒知識，提高家屬居家照護能力，增加其照護信心，最終提高中度BPD早產(chǎn)兒的生存質(zhì)量，減少再次入院率。

4 小結(jié)

BPD是早產(chǎn)兒常見的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，其嚴(yán)重影響早產(chǎn)兒的生存率和后期的生存質(zhì)量。研究者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒中度BPD的發(fā)生率較輕度及重度常見，因此本研究將中度BPD早產(chǎn)兒為研究對象，以親情護理為導(dǎo)向的家庭參與式護理模式進行干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，該模式不僅可增加早產(chǎn)兒每日攝奶量、促進體重增長、改善血氣分析、提高早產(chǎn)兒家屬滿意度，還能減少出院后6個月內(nèi)的再次入院率。以親情護理為導(dǎo)向的家庭參與式護理模式是一種床旁綜合護理方法，具有操作方便、低成本、安全、高效等優(yōu)勢，且對中度BPD早產(chǎn)兒及家屬均具有正向促進作用，值得臨床推廣應(yīng)用。本研究的不足之處在于樣本來源為單中心，且觀察指標(biāo)缺少兩組早產(chǎn)兒完全離氧時間及住院總?cè)諗?shù)的比較，無法最大限度地說明以親情護理為導(dǎo)向的家庭參與式護理模式對中度BPD早產(chǎn)兒更全面積極的影響。今后將進行多中心、多指標(biāo)的對比研究，為臨床提供參考依據(jù)。