CT雙能量掃描聯(lián)合血清C反應(yīng)蛋白在疑似痛風(fēng)診斷中的價(jià)值

張 艷，趙 靜，仲 威，劉曉亮，瞿獻(xiàn)莉

東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院秦淮醫(yī)療區(qū)醫(yī)學(xué)影像科，江蘇 南京210002

痛風(fēng)是一種晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，隨著人們生活及飲食的改變其發(fā)病率也逐年增加，是威脅中老年人群健康的常見?。?-2］。痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制是機(jī)體內(nèi)嘌呤含量較高，尿酸含量升高且無法排泄，在關(guān)節(jié)等組織中沉積，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)［3］。痛風(fēng)早期臨床表現(xiàn)并不典型，發(fā)展至晚期會(huì)破壞關(guān)節(jié)，使其喪失正常功能，對(duì)日常生活產(chǎn)生影響。探索準(zhǔn)確的早期診斷方法能夠指導(dǎo)臨床給予早期治療干預(yù)，改善患者預(yù)后［4］。X線及普通CT診斷痛風(fēng)的效果一般，而MRI對(duì)緩解期痛風(fēng)的診斷能力較差［5］。雙源CT雙能量成像（DECT）是一種新的CT成像方法，探測(cè)器通過接收兩個(gè)能發(fā)出不同能量射線的球管發(fā)出的不同射線，分析兩種射線下不同密度物質(zhì)的衰減信息，因此能夠準(zhǔn)確并特異地識(shí)別尿酸鹽結(jié)晶和其他成分［6-7］。有研究顯示，痛風(fēng)患者機(jī)體存在炎癥反應(yīng)，認(rèn)為可通過檢測(cè)炎癥相關(guān)因子協(xié)助臨床進(jìn)行診斷［8］。C反應(yīng)蛋白（CRP）是臨床常見的炎癥因子指標(biāo)［9］。既往有關(guān)痛風(fēng)診斷的研究，多僅單獨(dú)應(yīng)用影像學(xué)檢查或者進(jìn)行生化指標(biāo)的檢測(cè)，再探究其診斷效能，對(duì)于將DECT和生化指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用診斷痛風(fēng)的研究較少；雖然有研究應(yīng)用DECT和血清CRP診斷老年痛風(fēng)的研究，但其僅對(duì)二者的診斷效果進(jìn)行對(duì)比，并未聯(lián)合應(yīng)用深入探究［10］。本研究聯(lián)合DECT和血清CRP，探究其在疑似痛風(fēng)診斷中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)將所得結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月～2021年7月我院收治疑似痛風(fēng)的92例患者的臨床資料，臨床疑似痛風(fēng)的入選標(biāo)準(zhǔn)為臨床懷疑但未確診為痛風(fēng)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：神志清醒且自愿配合檢查；年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重感染、血液系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤者；其他疾病導(dǎo)致的繼發(fā)性痛風(fēng)者；合并其他可能影響CRP水平疾病者；檢查配合效果不佳或影響資料缺失者。痛風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)發(fā)布的痛風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)［11］。92例患者中，男85例，女7例，年齡19～88（54.08±7.95）歲。

1.2 檢查方法

臨床醫(yī)師對(duì)患者的四肢進(jìn)行簡單體格檢查，仔細(xì)記錄疼痛部位，采用西門子第二代炫速雙源CT（Siemens）對(duì)疼痛部位進(jìn)行掃描，掃描雙足踝及雙膝關(guān)節(jié)采取仰臥位足先進(jìn)，掃描雙手、腕、肘關(guān)節(jié)采取俯臥位頭先進(jìn)，使掃描部位位于照射野中心，統(tǒng)計(jì)綠色偽彩顯示。雙源CT掃描參數(shù)：球管A：管電壓140 kV，有效電流70 mAs；球管B：管電壓80 kV，有效電流250 mAs，開啟實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)曝光劑量調(diào)節(jié)（CARE Dose 4D）；準(zhǔn)直器寬度64×0.6 mm，螺距0.7，球管旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.33 s/圈，自動(dòng)重建層厚0.75 mm，軟組織重建算法B30f，同時(shí)獲得140、80 kVp兩組原始數(shù)據(jù)圖像及平均加權(quán)120 kVp圖像，平均加權(quán)系數(shù)0.3，即為70%的140 kVp與30%80 kVp圖像數(shù)據(jù)信息融合后所得。將所得的原始圖像傳輸至后處理工作站（Syngo 2012A MultiModality Workplace），將雙能量數(shù)據(jù)調(diào)入Dual-Energy軟件內(nèi)，啟動(dòng)應(yīng)用程序內(nèi)的痛風(fēng)分析軟件進(jìn)行圖像處理，該軟件通過調(diào)節(jié)軟組織，尿酸及骨骼3個(gè)組織的CT值進(jìn)行處理，CT值均設(shè)定為50 Hu，檢測(cè)閾值150～500 Hu，range=5，設(shè)置參數(shù)比率為1.25獲得最佳圖像效果，獲取冠狀面、橫斷面、矢狀面容積再現(xiàn)、多平面重建圖，尋找關(guān)節(jié)周圍高密度的尿酸鹽沉積區(qū)，用偽彩標(biāo)記顯示痛風(fēng)結(jié)晶，骨質(zhì)標(biāo)記為藍(lán)紫色，尿酸鹽結(jié)晶標(biāo)記為綠色。去除指（趾）甲偽影（表現(xiàn)為局限于指甲附近層狀、結(jié)節(jié)狀偽彩）、皮膚偽影（分布于足墊或趾墊處，表現(xiàn)為薄層且局限在皮膚的綠色偽彩）、亞毫米偽影（位于籽骨旁表現(xiàn)為點(diǎn)狀的偽影）、金屬偽影、運(yùn)動(dòng)偽影、血管鈣化偽影。

患者于門診檢查當(dāng)天無需空腹，直接采集肘部靜脈血5 mL，全血保存至4～8 ℃冰箱冷藏待測(cè)。采用免疫比濁法檢測(cè)CRP水平，試劑盒購自深圳市國賽生物技術(shù)有限公司。

1.3 圖像分析

由2名影像科高年資經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師采用雙盲法分別閱片，觀察關(guān)節(jié)、周圍滑膜、肌腱韌帶走行區(qū)是否存在綠色影，若二者診斷結(jié)果不一致再進(jìn)行討論統(tǒng)一結(jié)果。DECT顯示檢查部位存在綠色偽彩視為尿酸鹽結(jié)晶沉積，記為陽性。CRP正常參考范圍為0～8 mg/L，超過正常范圍者均為陽性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS24.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。采用Kappa一致性檢驗(yàn)，當(dāng)Kappa值＞0.70時(shí)認(rèn)為一致性較好；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間差異的比較行t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 痛風(fēng)診斷結(jié)果

經(jīng)過關(guān)節(jié)液檢查或痛風(fēng)石穿刺活檢（金標(biāo)準(zhǔn)）確診為痛風(fēng)者52例，DECT、血清CRP、DECT+血清CRP聯(lián)合診斷痛風(fēng)的Kappa值分別為0.772、0.739、0.887（表1～2）。

表1 痛風(fēng)診斷結(jié)果Tab.1 Diagnostic results of gout［n(%)］

表2 三種診斷方法的診斷效能Tab.2 Diagnostic efficiencies of the three diagnostic methods

2.2 痛風(fēng)與非痛風(fēng)患者血清CRP水平的比較

痛風(fēng)患者血清CRP水平為9.74±2.21 mg/L，非痛風(fēng)患者血清CRP水平為6.30±2.08 mg/L，痛風(fēng)患者明顯高于非痛風(fēng)患者（t=6.090，P＜0.001）。

2.3 DECT檢查結(jié)果

92例患者中有52例確診為痛風(fēng)，52例痛風(fēng)患者中臨床查體共發(fā)現(xiàn)尿酸鹽沉積病灶109處，DECT共發(fā)現(xiàn)尿酸鹽沉積病灶248處，分布于四肢關(guān)節(jié)及附近結(jié)締組織內(nèi)，分布于雙側(cè)手腕22例，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)16例，雙側(cè)足踝關(guān)節(jié)46例，雙足及踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、雙手及腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)病灶數(shù)分別為139處、97處、10處、2處。DECT檢查陽性者可在肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)周圍、皮下及關(guān)節(jié)囊內(nèi)可見綠色高密度尿酸鹽結(jié)晶影，周圍軟組織腫脹或具有關(guān)節(jié)腔積液（圖1～3）。CT圖像顯示雙側(cè)跖趾關(guān)節(jié)周圍及左側(cè)跟腱區(qū)軟組織結(jié)節(jié)，其內(nèi)密度增高（圖1）；雙能量CT容積再現(xiàn)圖像中箭頭所示清晰可見多發(fā)的編碼為綠色的痛風(fēng)石（圖2）；雙能量CT融合圖像中所示雙側(cè)跖趾關(guān)節(jié)及左側(cè)跟腱區(qū)周圍編碼為綠色的片狀或條狀影，提示痛風(fēng)石（圖3）。

圖1 CT圖像Fig.1 CT images.

圖2 雙能量CT容積再現(xiàn)圖像Fig.2 Volume rendering images of dual-energy CT.

圖3 雙能量CT融合圖像Fig.3 Dual-energy CT fusion images.

3 討論

痛風(fēng)是由于尿酸以結(jié)晶狀態(tài)沉積于機(jī)體關(guān)節(jié)導(dǎo)致的炎性關(guān)節(jié)?。?2-13］。中老年人群較易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，且身體機(jī)能下降，更易患關(guān)節(jié)疾病，因此痛風(fēng)多發(fā)于中老年人［14］；隨著生活質(zhì)量的改善，年輕患者的比例也在不斷增加。痛風(fēng)會(huì)導(dǎo)致影響關(guān)節(jié)正常功能，也會(huì)對(duì)骨質(zhì)造成損傷，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形移位等并發(fā)癥，反復(fù)發(fā)作，對(duì)日常生活產(chǎn)生影響［15］。在痛風(fēng)出現(xiàn)的早期及時(shí)確診，并評(píng)估患者關(guān)節(jié)具體情況，對(duì)病情作出正確評(píng)估及診斷利于患者進(jìn)一步治療［16］。目前臨床的金標(biāo)準(zhǔn)需進(jìn)行關(guān)節(jié)穿刺，獲取滑囊液或痛風(fēng)石，采用帶偏振光補(bǔ)償?shù)娘@微鏡檢查發(fā)現(xiàn)雙折光針形單鈉尿酸鹽結(jié)晶即可確診，但有創(chuàng)檢查臨床普及較難，部分患者難以取樣，影響診斷結(jié)果，并且急性發(fā)作的患者可能會(huì)出現(xiàn)假陰性結(jié)果［17-18］。對(duì)于痛風(fēng)患者來說，探究一種無創(chuàng)且可靠的檢查方法尤為重要。

X線平面可顯示關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，但關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)發(fā)生變化通常代表關(guān)節(jié)病變已不可逆，難以發(fā)現(xiàn)早期病變；而超聲檢查會(huì)被關(guān)節(jié)周圍組織產(chǎn)生的回聲影響，分辨率較低，無法有效分辨痛風(fēng)石和關(guān)節(jié)周圍組織，因此臨床應(yīng)用效果一般。隨著雙源CT的發(fā)展，雙能量技術(shù)的應(yīng)用成為了痛風(fēng)診斷的一種途徑。雙源CT的原理是兩套球管和探測(cè)器系統(tǒng)同時(shí)安裝在一個(gè)機(jī)架滑環(huán)中，球管接收作用于檢查組織的不同能量電壓，并將其綜合，分析其吸收系數(shù)和散射方式，進(jìn)而分辨不同物質(zhì)。臨床應(yīng)用的雙能量為80 kV、140 kV，得出兩組數(shù)據(jù)重建圖像，生成雙能量尿酸鹽結(jié)晶分析圖，以綠色影標(biāo)記單鈉尿酸鹽晶體沉積［19］。本研究結(jié)果顯示DECT診斷痛風(fēng)的診斷痛風(fēng)的Kappa值分別為0.772，敏感度和特異性均較好。既往有研究也顯示，DECT痛風(fēng)識(shí)別技術(shù)具有高敏感度、非侵入性、可重復(fù)性的優(yōu)勢(shì)，對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者有較高檢出率，可作為痛風(fēng)少選的常規(guī)檢查項(xiàng)目［20］。這是因?yàn)镈ECT具有無創(chuàng)、簡單、迅速、直觀等優(yōu)點(diǎn)，不僅可以直觀顯示患者尿酸鹽結(jié)晶，也可反映其具體部位和形態(tài)等，能夠?qū)ν达L(fēng)患者進(jìn)行增加準(zhǔn)確的評(píng)估［21-22］。DECT除可鑒別痛風(fēng)石外，還可顯示肌腱和韌帶結(jié)構(gòu)，適合應(yīng)用于無法進(jìn)行MRI掃描的患者，并且可利用虛擬去骨成像技術(shù)顯示骨髓水腫，彌補(bǔ)了常規(guī)CT的缺陷，也可協(xié)助臨床評(píng)估痛風(fēng)對(duì)骨質(zhì)的損傷［23］。

臨床難以參考單一的檢查方法診斷，通常還需輔以實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。由于痛風(fēng)的基礎(chǔ)是尿酸增高，而尿酸升高會(huì)在血管壁形成結(jié)晶狀沉積，對(duì)血管內(nèi)皮造成損傷，并且病變關(guān)節(jié)中也有炎癥反應(yīng)，多種機(jī)制共同作用升高血清炎癥因子水平［24］。CRP是反應(yīng)機(jī)體炎癥情況的因子，當(dāng)機(jī)體存在炎癥反應(yīng)時(shí)水平明顯升高，可用于輔助診斷感染性疾病，并評(píng)估炎癥嚴(yán)重程度［25］。而痛風(fēng)患者輕微的慢性炎癥會(huì)誘發(fā)應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致更多的炎癥因子釋放，形成惡性循環(huán)。因此本研究結(jié)果中，痛風(fēng)患者血清CRP水平明顯較高。本研究聯(lián)合DECT和血清CRP檢查，結(jié)果顯示DECT+血清CRP聯(lián)合診斷痛風(fēng)的敏感度和特異性均較高，并且聯(lián)合診斷的Kappa 值最高為0.830，表示其與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性較高，診斷效能較好。DECT雖然具有較好的診斷作用及優(yōu)勢(shì)，但其也存在一些不足，若患者有較多關(guān)節(jié)需進(jìn)行檢查時(shí)，一次檢查的輻射量會(huì)較高，達(dá)到3 mSv，并且部分患者需進(jìn)行多次檢查來監(jiān)測(cè)或評(píng)估病情，因此檢查帶來的輻射劑量增加，未來可對(duì)此進(jìn)行深入研究。

綜上所述，DECT聯(lián)合血清CRP可診斷痛風(fēng)，兩者聯(lián)合的診斷效能優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用，可提高痛風(fēng)的診斷率，彌補(bǔ)傳統(tǒng)診斷方法的不足，為痛風(fēng)的診斷提供新的方法，使痛風(fēng)患者得到及時(shí)治療。