兩種手術(shù)體位下治療腰椎間盤突出癥的療效比較

任曉強(qiáng)，陳小慧，錢 軍，蔡經(jīng)緯，呂 睿，脫立雄，王永恒

1 河西學(xué)院附屬張掖人民醫(yī)院骨科，甘肅 張掖 734000；2甘肅省人民醫(yī)院麻醉手術(shù)科，甘肅 蘭州 730000；3 甘州區(qū)人民醫(yī)院骨科，甘肅 張掖734000

應(yīng)用簡易跪式手術(shù)床在跪式體位下經(jīng)后路行椎板單側(cè)開窗減壓髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥能夠克服腰椎的生理性前凸，使腰椎間隙及椎間孔增大便于椎間隙充分顯露及經(jīng)后路椎板單側(cè)開窗減壓、髓核摘除，有利于手術(shù)操作，且手術(shù)的療效及安全性進(jìn)一步提高［1-2］。研究資料，跪式體位下行下椎板單側(cè)開窗減壓髓核摘除術(shù)具有手術(shù)視野良好、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等特點，受到諸多脊柱外科學(xué)者的青睞［3-5］。但目前尚無跪式體位與俯臥位行開放手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床療效比較的相關(guān)報道。筆者通過對兩種不同體位下開放手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床療效比較，初步證實跪式體位下行椎板單側(cè)開窗減壓髓核摘除術(shù)對腰椎間盤突出癥患者手術(shù)療效滿意，可明顯改善患者的生活質(zhì)量，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年12月～2020年12月在我院治療的132例單節(jié)段單側(cè)腰椎間盤突出癥患者，均伴有腰痛及下肢放射痛，相應(yīng)“責(zé)任間隙”呈壓痛、叩痛，咳嗽或者打噴嚏時癥狀加重等典型的患肢神經(jīng)根性刺激癥狀。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前影像學(xué)檢查：腰椎正側(cè)位、腰椎動力位及腰椎雙斜位X線片；腰椎間盤CT和腰椎MRI檢查；單節(jié)段單側(cè)腰椎間盤突出伴側(cè)隱窩狹窄、后縱韌帶或黃韌帶肥厚鈣化；腰痛伴患側(cè)下肢出現(xiàn)神經(jīng)根性放射性疼痛，患肢直腿抬高試驗及加強(qiáng)試驗陽性，肌力減退，皮膚淺感覺減退，對應(yīng)的腱反射減弱；經(jīng)保守治療3月及以上患者腰腿痛緩解不明顯或病情緩解后反復(fù)發(fā)作加重。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心腦血管疾病，有明顯手術(shù)禁忌者；雙側(cè)或多節(jié)段腰椎間盤突出癥合并嚴(yán)重腰椎管狹窄癥；有椎間隙感染性疾病者；合并嚴(yán)重脊柱側(cè)后凸畸形、椎弓根峽部裂、腰椎滑脫等腰椎不穩(wěn)癥、腰椎骨折；孕婦、智障及合并有嚴(yán)重精神疾病等不能配合手術(shù)者。

按入院先后順序，采用隨機(jī)數(shù)字表將患者分為觀察組和對照組。觀察組患者67例，其中男39例，女28例，年齡35～69（50.25±9.41）歲；BMI 19～24（21.90±2.27）kg/m2；血壓73.72±7.10 mmHg；空腹血糖6.54±1.12 mmol/L；病程3～20（11.28±5.08）月；突出節(jié)段：L3～4 10例，L4～5 34例，L5～S1 23例。對照組患者65例，其中男35例，女30例，年齡35～69（53.18±7.66）歲，BMI 19～24（21.14±2.80）kg/m2；血壓74.69±6.21 mmHg；空腹血糖6.40±1.07 mmol/L；病程3～20（12.31±5.49）月；突出節(jié)段：L3～4 8例，L4～5 34例，L5～S1 23例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)河西學(xué)院附屬張掖人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者的手術(shù)均由同一術(shù)者及其團(tuán)隊醫(yī)師完成。所有患者在全身麻醉氣管插管后擺體位于可透視的骨科手術(shù)床上。觀察組：取跪式體位（圖1），即雙膝跪于簡易跪式手術(shù)床上［3］，類似膝胸臥位，患者大部分體重著于雙膝，膝下及雙側(cè)髂前上棘處須放置海綿墊，腹部盡可能懸空減少受壓。對照組：取俯臥位，患者置于U形脊柱專用海綿支架上，支撐起胸廓及骨盆兩側(cè)髂前上棘，預(yù)防壓瘡，懸空腹部以降低腹壓，減少術(shù)中出血量。術(shù)中C形臂X線透視以確定“責(zé)任間隙”并做好標(biāo)記。常規(guī)消毒，鋪巾，根據(jù)術(shù)前透視的定位標(biāo)記，以“責(zé)任間隙”椎體棘突為中點作背部正中切口約5 cm，逐層切開皮膚、皮下組織及腰背筋膜，剝離椎旁肌，確定“責(zé)任間隙”，顯露患側(cè)椎板至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，用椎板咬骨鉗咬除部分椎板行單側(cè)開窗減壓，咬除增厚的黃韌帶，分離組織顯露受壓的硬膜囊及神經(jīng)根并將其徹底減壓，安全摘除部分突出的髓核組織，切除后MRI顯示突出髓核切除滿意，神經(jīng)減壓徹底（圖2E～F），術(shù)畢沖洗術(shù)野、放置引流管引流，逐層關(guān)閉切口。

圖1 術(shù)中跪式體位圖Fig.1 Kneeling position during operation.

圖2 術(shù)前及術(shù)后影像學(xué)資料Fig.2 The imaging data before and after operation.

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一般情況 觀察兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時間、住院時間及術(shù)后并發(fā)癥。

1.3.2 疼痛狀況 采用視覺模擬評分法（VAS）分別對兩組患者手術(shù)前、手術(shù)治療后1周及1、3、6月的疼痛情況進(jìn)行評估，以0～10分評定疼痛程度，0分代表無痛，10分代表劇烈疼痛，分?jǐn)?shù)越高疼痛越明顯［6-7］。

1.3.3 生活質(zhì)量情況 采用Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）問卷表調(diào)查腰痛對患者日常生活的影響，記錄手術(shù)治療前、手術(shù)治療后1周及1、3、6月的生活質(zhì)量情況。記分方法：實際得分/50（最高可能得分）×100%，ODI為0提示正常，得分越高提示患者功能障礙越嚴(yán)重［8-9］。

1.3.4 改良MacNab 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 采用改良MacNab療效評價手術(shù)治療6月后的臨床療效，分為優(yōu)、良、可、差。優(yōu)：癥狀完全消失，并恢復(fù)原來的工作和生活；良：輕微癥狀，活動輕度受到限制，但對生活沒有影響；可：癥狀減輕，偶需服用止痛藥；差：治療前后沒有差別，甚至加重，須服用止痛藥。MacNab優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%［10］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS23.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料以n(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期情況

所有患者的手術(shù)均順利完成，術(shù)后復(fù)查腰椎MRI顯示髓核摘除減壓均較滿意。觀察組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、平均住院時間、術(shù)后臥床時間均小于對照組（P＜0.05）。觀察組：1例患者術(shù)中出現(xiàn)體位性低血壓，給予積極補液及應(yīng)用血管活性藥物處理后血壓恢復(fù)正常，未發(fā)生因術(shù)中低血壓引發(fā)的相關(guān)并發(fā)癥；2例術(shù)后出現(xiàn)相應(yīng)“責(zé)任間隙”腰神經(jīng)的“走行根”損傷，考慮術(shù)中牽拉所致，表現(xiàn)為下肢放射痛及麻木癥狀較術(shù)前加重，經(jīng)脫水及營養(yǎng)神經(jīng)治療，術(shù)后1月隨訪下肢疼痛及麻木癥狀消失。對照組：4例患者術(shù)后出現(xiàn)腰神經(jīng)損傷癥狀較術(shù)前加重（其中3例是“責(zé)任間隙”腰神經(jīng)的“出口根”損傷，1例患者為“責(zé)任間隙”腰神經(jīng)的“走行根”損傷），經(jīng)積極脫水營養(yǎng)神經(jīng)等保守治療，術(shù)后隨訪1月下肢疼痛及麻木癥狀減輕，術(shù)后隨訪3月下肢疼痛及麻木癥狀消失；術(shù)后腦脊液漏3例患者，其中2例硬膜囊撕裂，術(shù)中給予縫合修復(fù)處理，其余1例為硬膜囊滲漏，經(jīng)保守治療痊愈。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較Tab.1 Comparison of the surgical index between the observation group and control group (Mean±SD)

2.2 兩組患者手術(shù)前后VAS評分比較

手術(shù)前，兩組患者VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；與術(shù)前VAS評分比較，兩組患者手術(shù)治療后1周及1、3、6月任一時間點的VAS評分均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。與對照組手術(shù)治療后1周及1、3、6月比較，觀察組患者的VAS評分均分別低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表2 兩組手術(shù)前后VAS評分比較Tab.2 Comparison of the VAS scores before and after surgery between the two groups(Mean±SD)

2.3 兩組患者手術(shù)前后ODI指數(shù)比較

手術(shù)前，兩組患者ODI指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；與手術(shù)前ODI指數(shù)比較，兩組患者手術(shù)后1周及1、3、6 月任一時間點的ODI指數(shù)均明顯低于手術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。與對照組的ODI指數(shù)比較，觀察組患者手術(shù)后1周及1、3、6月的ODI指數(shù)均分別低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

表3 兩組手術(shù)前后ODI指數(shù)比較Tab.3 Comparison of the ODI indexes before and after surgery between the two groups(Mean±SD)

2.4 兩組患者術(shù)后臨床療效比較

術(shù)后隨訪6月，觀察組患者手術(shù)后的臨床療效優(yōu)于對照組（MacNab優(yōu)良率91.04%vs84.62%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表4）。

表4 兩組患者術(shù)后臨床療效比較分析Tab.4 Comparison of the clinical efficacy after surgery between the two groups［n(%)］

3 討論

腰椎間盤突出癥是脊柱外科的常見疾病，其發(fā)病率逐年上升，且呈年輕化趨勢［11-12］。雖然多數(shù)腰椎間盤突出癥患者通過保守治療癥狀可得到緩解，但有部分患者保守治療后癥狀仍未改善，需進(jìn)一步接受手術(shù)治療［13-16］。腰椎間盤突出癥手術(shù)治療的重點在于椎板開窗減壓、髓核摘除，從而解除神經(jīng)根的壓迫［17-19］。而手術(shù)中主要困擾骨科醫(yī)師且最棘手的，是術(shù)中因腰椎生理前凸致“責(zé)任間隙”顯露較為困難，影響突出的髓核組織不能徹底摘除，出現(xiàn)術(shù)后腰腿痛癥狀“反彈”及病灶殘留，使術(shù)后患者的生活質(zhì)量嚴(yán)重下降［20-21］。臨床中，經(jīng)骨科醫(yī)師反復(fù)推敲及研究，簡易跪式手術(shù)床應(yīng)運而生。但目前對于簡易跪式手術(shù)床輔助下的跪式體位和俯臥位（常規(guī)體位）下行椎板開窗單側(cè)減壓髓核摘除術(shù)的手術(shù)療效方面，缺乏相關(guān)資料研究報道。本研究采用的跪式手術(shù)體位，有利于患者減少腹部受壓而相對懸空，從而使腹內(nèi)臟器對硬膜外靜脈叢的壓迫相對于俯臥位減輕而充血減少，同時規(guī)避了因腰椎生理性前凸致椎間隙顯露困難，使“責(zé)任間隙”視覺顯露好，故在行椎板單側(cè)開窗減壓時視野較清晰，出血少，突出的髓核組織摘除徹底，減少了硬膜及神經(jīng)根的損傷機(jī)率［22］。本研究結(jié)果顯示，跪式體位使腰椎責(zé)任間隙椎板間窗增大，黃韌帶張力增高，減少上下椎板的遮擋，有利于硬膜及神經(jīng)根的快速顯露。由于單側(cè)椎板窗操作空間的擴(kuò)大，極大的減少了手術(shù)時間，從而減少了出血及全麻手術(shù)的風(fēng)險，避免損傷硬膜神經(jīng)根區(qū)域靜脈叢出血，降低了局部血腫形成甚至機(jī)化和鈣化的風(fēng)險。相應(yīng)局部創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛程度較俯臥位明顯減輕，也有利于腰背肌功能恢復(fù)［23-25］?；颊咝g(shù)后能夠早期進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉，為促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)及提高生活質(zhì)量提供了基礎(chǔ)，這與相關(guān)研究結(jié)果一致［4,22-23］。

本研究還分別從跪式體位和俯臥位兩種不同體位患者術(shù)后腰椎功能、疼痛改善情況等綜合性評定手術(shù)療效。結(jié)果顯示，兩種術(shù)式均可行椎板單側(cè)開窗減壓髓核摘除神經(jīng)減壓術(shù)，消除神經(jīng)癥狀的目的，核磁顯示責(zé)任椎間盤及神經(jīng)受壓解除，術(shù)后患者效果滿意，即兩組患者術(shù)后1周及1、3、6月任一時間點的ODI指數(shù)與VAS評分均明顯低于手術(shù)前（P＜0.05），表明相同的手術(shù)方法不同的術(shù)式都能顯著改善腰椎間盤突出癥造成的腰腿疼痛和改善生活質(zhì)量。手術(shù)治療后1周及1、3、6月，跪式體位組患者的ODI指數(shù)與VAS評分均分別低于俯臥位組（P＜0.05）；術(shù)后隨訪6月，跪式體位組患者手術(shù)后的臨床療效明顯優(yōu)于俯臥位組（MacNab 優(yōu)良率91.04%vs84.62%，P＜0.05），表明跪式體位下行椎板單側(cè)開窗減壓髓核摘除能夠明顯減輕患者術(shù)后腰腿疼痛程度，改善腰椎功能障礙，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)，提高生活質(zhì)量，其臨床療效顯著。研究發(fā)現(xiàn)，俯臥位下腹壓較跪式體位高，可能會增加手術(shù)中出血的風(fēng)險，并且俯臥位時腰椎容易過伸，縮小了椎間隙，同時硬膜囊相對后移，導(dǎo)致硬膜囊撕裂等并發(fā)癥發(fā)生率升高［26-27］。而簡易跪式手術(shù)床采用跪式體位行椎板單側(cè)開窗減壓髓核摘除術(shù)，使腰椎前凸減小，椎板間隙高度增加，手術(shù)中行椎管內(nèi)操作時的安全空間增大，從而減少了神經(jīng)硬膜損傷、腦脊液漏等風(fēng)險［28］。但其對年老體弱患者應(yīng)慎用，因為跪式體位易發(fā)生體位性低血壓［29-30］。

綜上所述，跪式體位及俯臥位下行椎板單側(cè)開窗減壓髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥臨床效果均相對滿意，但應(yīng)用簡易跪式手術(shù)床在跪式體位下能夠取得良好的手術(shù)視野，有利于手術(shù)操作，減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低手術(shù)風(fēng)險，更能減輕患者術(shù)后疼痛程度和改善生活質(zhì)量。臨床上應(yīng)根據(jù)患者的具體病情及局部解剖變異等個體差異，精準(zhǔn)選擇更適合患者病情的手術(shù)體位及術(shù)式。