常規(guī)超聲、超聲彈性成像和經(jīng)皮超聲造影在乳腺癌前哨淋巴結(jié)診斷中的價(jià)值比較

葛 妍，張海見，張 媛，賈志鶯，武秀蘭，冷曉玲

新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院超聲科，新疆 烏魯木齊830011

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤［1-2］，近年來(lái)其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，占女性癌癥患者的30%［3-4］。我國(guó)每年約有27萬(wàn)名女性被診斷為乳腺癌，其中7萬(wàn)人死于乳腺癌［5］。而據(jù)2019年世界癌癥統(tǒng)計(jì)，早診早治可將5年生存率提高至89%［6］。前哨淋巴結(jié)（SLN）是乳腺癌發(fā)生轉(zhuǎn)移的第一站淋巴結(jié)［7］，目前乳腺癌手術(shù)多采用術(shù)中前哨淋巴結(jié)清掃術(shù)，后期患者會(huì)引起麻木、疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、上肢淋巴水腫等術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)前若能有效評(píng)估SLN是否為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，可避免術(shù)中淋巴結(jié)清掃，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量［8-9］。

常規(guī)二維超聲雖能顯示淋巴結(jié)的形態(tài)、結(jié)構(gòu)、大小及血流等一般情況，但對(duì)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)、前哨淋巴通道（SLCs）、SLN的位置及數(shù)量的檢查效力不足［10］。壓力性彈性成像技術(shù)主要是通過(guò)組織軟硬程度評(píng)估疾病性質(zhì)［11］。由于癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)受腫瘤細(xì)胞侵襲影響，改變淋巴結(jié)組織結(jié)構(gòu)，致使淋巴結(jié)硬度增加，故可通過(guò)彈性成像技術(shù)（UE）間接了解組織硬度信息，從而判定乳腺癌病灶腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況［12-13］。超聲造影對(duì)淋巴結(jié)內(nèi)微小血管及低血流顯示敏感度較高，通過(guò)淋巴結(jié)內(nèi)血流灌注情況判斷淋巴結(jié)的良惡性并確定SLCs和SLN［14］。因此，UE和經(jīng)皮超聲造影（CEUS）可對(duì)常規(guī)二維超聲進(jìn)行有力的補(bǔ)充。既往國(guó)內(nèi)大部分是通過(guò)常規(guī)超聲、CEUS、UE或者其中兩者的聯(lián)合對(duì)乳腺癌前哨淋巴結(jié)的研究，而三者聯(lián)合檢查評(píng)估乳腺癌前哨淋巴結(jié)的研究較少。本研究擬探討三者聯(lián)合診斷，即通過(guò)術(shù)前常規(guī)二維超聲檢查、UE檢測(cè)SLN的硬度、CEUS顯示SLN的灌注方式并確定SLCs和SLN，結(jié)合穿刺活檢明確病理性質(zhì)，取長(zhǎng)補(bǔ)短、多角度評(píng)估三者聯(lián)合診斷對(duì)乳腺癌前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值，為臨床防治提供更多參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月～2021年12月在我院進(jìn)行檢查的乳腺癌患者158例共206枚SLN作為觀察對(duì)象，年齡37～65（49±6）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：腋窩淋巴結(jié)未觸及腫大；未完成乳腺腫塊穿刺及新輔助化療；無(wú)造影劑過(guò)敏史。排除標(biāo)準(zhǔn)：腋窩淋巴結(jié)可觸及腫大；造影劑過(guò)敏者。本研究通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理審查，并獲得患者及家屬的知情同意。

1.2 儀器與方法

本研究使用GE logiq E9彩色多普勒超聲診斷儀，探頭型號(hào)LA523，頻率5～12 MHz。造影劑為Sonovue（Bracco）?；颊呷∑脚P位，雙臂張開上舉放于頭部并呈90°，充分暴露乳房和雙側(cè)腋窩。

常規(guī)二維超聲：觀察并記錄淋巴結(jié)的形態(tài)、結(jié)構(gòu)、大小及血流。

UE：常規(guī)超聲最大長(zhǎng)軸切面應(yīng)用壓力性彈性成像技術(shù)，彈性圖相框面積在感興趣區(qū)應(yīng)超過(guò)病灶1.5～2倍，將探頭垂直于淋巴結(jié)，壓力指標(biāo)設(shè)為3～4為宜［15］。注意避開血管及肌肉，獲得反映組織硬度的偽彩色彈性圖像，采用彩色顯示方式：彈性系數(shù)小的組織受壓后位移變化大，顯示為紅色；彈性系數(shù)大的組織受壓后位移變化小，顯示為藍(lán)色，彈性系數(shù)中等的組織顯示為綠色，以色彩對(duì)不同組織的彈性編碼來(lái)反映組織硬度。

CEUS：經(jīng)常規(guī)及UE掃描后，對(duì)患側(cè)乳暈區(qū)進(jìn)行消毒，將配好的聲諾維混懸液于乳暈區(qū)皮下4個(gè)方向（3點(diǎn)、6點(diǎn)、9點(diǎn)、12點(diǎn)）各注射0.5 mL并輕柔注射部位15～20 s。自乳暈區(qū)向腋尾區(qū)掃查，尋找顯影的淋巴管及造影劑匯聚的SLN。一般淋巴池造影劑匯聚處無(wú)淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)［16-17］。SLN通常是第一個(gè)顯影的淋巴結(jié)，記錄其部位、大小、數(shù)量及灌注模式，并標(biāo)記SLCs及SLN的體表位置。

1.3 圖像分析

常規(guī)二維超聲、UE及CEUS的SLN檢測(cè)質(zhì)控均由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師進(jìn)行。

1.4 觀察指標(biāo)

常規(guī)二維超聲診斷SLN轉(zhuǎn)移：（1）淋巴結(jié)構(gòu)消失或疏松；（2）淋巴結(jié)縱橫比＜2；（3）淋巴結(jié)皮質(zhì)多增厚寬松；（4）淋巴結(jié)表現(xiàn)為內(nèi)部回聲不均勻。符合2條，即可判斷為陽(yáng)性。

UE：采用5分法：1分：病灶基本或是完全呈綠色；2分：病灶周圍為綠色，內(nèi)部呈藍(lán)色；3分：病灶內(nèi)部藍(lán)色與綠色占比相等；4分：病灶內(nèi)部少許綠色或整體呈藍(lán)色；5分：病灶及周圍區(qū)域均呈藍(lán)色。良性淋巴結(jié)多呈綠色或藍(lán)綠相間，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)多呈藍(lán)色。因此，將≥4分的淋巴結(jié)診斷為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，將＜4分的淋巴結(jié)診斷為良性淋巴結(jié)，判定結(jié)果與既往研究［18］相一致。

CEUS：將增強(qiáng)模式分為4型。I 型：完全均勻增強(qiáng)型（圖1 A）；Ⅱ型：周邊及髓質(zhì)均勻增強(qiáng)型（圖1 B）；Ⅲ型：周邊和（或）髓質(zhì)不均勻增強(qiáng)型（圖1 C）；Ⅳ型：無(wú)增強(qiáng)型（圖1 D）。將I、Ⅱ型的SLN診斷為良性淋巴結(jié)，將Ⅲ、Ⅳ型的SLN診斷為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，評(píng)價(jià)其診斷效能。

圖1 乳腺癌前哨淋巴結(jié)CEUS高峰期特征分型Fig.1 Sentinel lymph node of breast cancer with CEUS peak characteristic classification.

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。采用Kappa檢驗(yàn)評(píng)價(jià)診斷一致性：Kappa＜0.4時(shí)，表明一致性較差；0.4＜Kappa≤0.6時(shí)，表明中等一致性；0.6＜Kappa≤0.8時(shí)，表明有較高一致性；Kappa＞0.8時(shí)，表明有極好一致性。以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，繪制ROC曲線，計(jì)算曲線下面積，分析UE、CEUS及聯(lián)合方法診斷乳腺癌SLN轉(zhuǎn)移的效能。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)二維超聲、UE及CEUS對(duì)SLN的病理檢測(cè)結(jié)果比較

158例乳腺癌患者中，依據(jù)病理診斷，共檢出206個(gè)淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移性SLN76個(gè)，非轉(zhuǎn)移性SLN130個(gè)（表1）；常規(guī)二維超聲共檢出轉(zhuǎn)移性SLN59 個(gè)，非轉(zhuǎn)移性SLN147個(gè)；彈性成像共檢出轉(zhuǎn)移性SLN67個(gè)，非轉(zhuǎn)移性SLN139個(gè)；CEUS共檢出轉(zhuǎn)移性SLN70個(gè)，非轉(zhuǎn)移性SLN136個(gè)；三者聯(lián)合共檢出轉(zhuǎn)移性SLN72個(gè)，非轉(zhuǎn)移性SLN134個(gè)。常規(guī)二維超聲、UE、CEUS及三者聯(lián)合檢查與病理結(jié)果一致性進(jìn)行比較（Kappa=0.683、0.828、0.884、0.937，P＜0.05），UE、CEUS的一致性均高于常規(guī)二維超聲，三者聯(lián)合診斷的一致性最好。

表1 病理檢測(cè)、常規(guī)二維超聲、UE、CEUS的診斷結(jié)果比較Tab.1 Comparison of diagnostic results of pathological examination,conventional two-dimensional ultrasound,elastography and CEUS(n)

2.2 SLN的經(jīng)皮CEUS增強(qiáng)模式與病理結(jié)果對(duì)照

CEUS將增強(qiáng)模式分為4型（圖1），其中I型轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)0個(gè)，非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)77個(gè)；Ⅱ型轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)6個(gè)，非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)37個(gè)；Ⅲ型轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)36個(gè)，非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)19個(gè)；Ⅳ型轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)28個(gè)，非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)3個(gè)。非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)多以I型為主，II型次之；轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)多以III型為主，IV型次之。良性與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中4 種類型的分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。I、II型間及III、IV型間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；II、III型間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），驗(yàn)證了前期研究結(jié)果。乳腺癌前哨淋巴結(jié)UE及CEUS圖像（圖2）。

圖2 乳腺癌前哨淋巴結(jié)UE及CEUS圖像Fig.2 Images of sentinel lymph nodes with breast cancer by elastography and CEUS.

2.3 常規(guī)二維超聲、UE及CEUS對(duì)乳腺癌SLN的診斷價(jià)值

ROC曲線分析顯示：三者及三者聯(lián)合診斷SLN轉(zhuǎn)移的AUC分別為0.668、0.712、0.738、0.756，95%CI分別為0.595～0.741、0.643～0.781、0.671～0.805、0.692～0.821。以ROC曲線靠左上方約登指數(shù)的最大切面作為最佳臨界值，該點(diǎn)預(yù)測(cè)敏感度、特異性、準(zhǔn)確度：常規(guī)二維超聲為69.7%、94.6%、85.4%；UE為84.0%、96.9%、92.2%；CEUS 為88.3%、98.4%、94.7%；聯(lián)合診斷為93.4%、99.2%、97.1%，提示聯(lián)合診斷價(jià)值均高于單項(xiàng)檢測(cè)（圖3）。

圖3 常規(guī)二維超聲、UE、CEUS及聯(lián)合檢查對(duì)乳腺癌前哨淋巴結(jié)的ROC曲線Fig.3 ROC curves of sentinel lymph nodes of breast cancer by conventional two-dimensional ultrasound,elastography,CEUS and combined examination.

3 討論

前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)是目前國(guó)內(nèi)外乳腺外科醫(yī)師探索的腋窩淋巴結(jié)手術(shù)管理辦法，但對(duì)于未發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移的患者清掃淋巴結(jié)會(huì)引起麻木、疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、上肢淋巴水腫等術(shù)后并發(fā)癥，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，故術(shù)前精準(zhǔn)判定前哨淋巴結(jié)性質(zhì)及位置，可以為外科術(shù)式的選擇及是否行術(shù)后輔助化療提供依據(jù)。超聲用于術(shù)前淋巴結(jié)診斷已被臨床認(rèn)可，常規(guī)超聲可以直觀展現(xiàn)患者淋巴結(jié)的狀態(tài)，但對(duì)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)、前哨淋巴通道（SLCs）、SLN 的位置及數(shù)量的檢查效力不足。由于CEUS及UE等超聲新技術(shù)的發(fā)展，常規(guī)超聲聯(lián)合多種新的超聲診斷手段應(yīng)用于乳腺癌前哨淋巴結(jié)術(shù)前評(píng)估的需求迫在眉睫［19］。

UE可以直觀地顯示組織硬度，從而進(jìn)行疾病的診斷［20-21］。本研究顯示，UE與乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病理診斷結(jié)果一致性較好，提示其對(duì)診斷乳腺癌腋下陽(yáng)性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移價(jià)值較高，但不能判斷其是否為前哨淋巴結(jié)，仍需在造影的基礎(chǔ)上對(duì)前哨淋巴結(jié)進(jìn)行診斷［22］。但在部分類型的乳腺癌如髓樣癌等病變部位硬度較低，相應(yīng)的淋巴結(jié)硬度也較低，導(dǎo)致假陰性發(fā)生；當(dāng)淋巴結(jié)成分部分膠原化、鈣化等組織變性或間質(zhì)細(xì)胞豐富的良性病變時(shí)，可引起淋巴結(jié)變硬，導(dǎo)致假陽(yáng)性的發(fā)生。因此，部分病變淋巴結(jié)由于其內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，導(dǎo)致彈性評(píng)分偏低或偏高時(shí)，可結(jié)合淋巴結(jié)的CEUS增強(qiáng)模式，對(duì)病變淋巴結(jié)進(jìn)行最后的評(píng)估，從而避免UE導(dǎo)致的假陰性或假陽(yáng)性的發(fā)生。

既往研究多將SLN的經(jīng)皮CEUS增強(qiáng)模式提高了診斷的敏感度，但特異性較低［23］，主要是因?yàn)橛胁糠至夹粤馨徒Y(jié)也可有不均勻增強(qiáng)，從而錯(cuò)誤地認(rèn)為是陽(yáng)性診斷［24］。有研究報(bào)道在不均勻增強(qiáng)中如果有邊緣缺損則對(duì)判斷淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移具有幫助性［25］。本研究為進(jìn)一步探索SLN的增強(qiáng)模式與其病理性質(zhì)的關(guān)系，在前期研究基礎(chǔ)上把增強(qiáng)模式細(xì)分為四型，即完全均勻增強(qiáng)(I型)、周邊及髓質(zhì)均勻增強(qiáng)(II型)、周邊和(或)髓質(zhì)不均勻增強(qiáng)(III型)及無(wú)增強(qiáng)(IV型)。轉(zhuǎn)移性SLN無(wú)一例表現(xiàn)為完全均勻增強(qiáng)的淋巴結(jié)，可見CEUS更能清楚顯示彩色多普勒技術(shù)無(wú)法顯示的淋巴結(jié)內(nèi)微細(xì)血管分布與走向，這與既往研究結(jié)論一致［26-27］。非轉(zhuǎn)移性SLN中有22例表現(xiàn)為III型、IV型，這可能由于組織反應(yīng)性增生阻塞周邊細(xì)小的淋巴管，導(dǎo)致淋巴結(jié)不均勻強(qiáng)化或無(wú)強(qiáng)化，同時(shí)也可能與注射造影劑的部位、按摩的力度等造成微泡造影劑不同程度的破壞，從而影響聲像圖的表現(xiàn)有關(guān)。

綜上所述，本研究通過(guò)總結(jié)了乳腺癌患者SLN的特征表現(xiàn)，UE 可以間接反應(yīng)SLN 的硬度，結(jié)合經(jīng)皮CEUS聲像圖表現(xiàn)特點(diǎn)可反應(yīng)淋巴結(jié)的灌注情況并可觀察SLCs的走形，為乳腺癌SLN的定性及定位診斷提供了新的參考。在此基礎(chǔ)上結(jié)合超聲引導(dǎo)下粗針穿刺活檢，檢測(cè)SLN的敏感度為93.4%，特異性為99.2%，準(zhǔn)確度為97.1%，具有較高臨床實(shí)用價(jià)值，也是對(duì)常規(guī)二維超聲的有力補(bǔ)充。常規(guī)超聲聯(lián)合UE及CEUS操作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)，為臨床乳腺癌患者SLN的定性及定位提供了新的方法。本研究后期擬繼續(xù)通過(guò)收集更多的病例資料，總結(jié)出更嚴(yán)謹(jǐn)實(shí)用的SLN定性定位診斷標(biāo)準(zhǔn)。