骨纖維結(jié)構(gòu)不良的SPECT/CT骨顯像及臨床特點

謝 龍，張冠杰，黃麗群，余小朋，蘇應瑞，查金順

福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院核醫(yī)學科，福建 泉州362000

骨纖維結(jié)構(gòu)不良癥（OFD）是一種骨髓內(nèi)纖維異常增生形成編織骨的骨性病變，臨床上可分為單骨型和多骨型，多依賴X線及CT檢查診斷，具有典型的磨玻璃樣、硬化增生、囊狀改變、絲瓜絡樣改變等征象［1-2］。既往相關(guān)研究多局限于分析放射學檢查［3-6］；因一般影像學檢查部位均較局限，而全身骨顯像具有觀察全身骨病變分布特征的優(yōu)勢，故另有部分研究從骨顯像角度分析OFD的骨代謝特點［2,7-8］。本研究結(jié)合SPECT/CT既能獲得常規(guī)CT掃描的解剖圖像，又可同時擁有全身各骨骼的代謝情況的特點，分析骨纖維結(jié)構(gòu)不良的SPECT/CT骨顯像結(jié)果，以期能助益OFD的臨床鑒別與診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年1月～2022年1月于福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院行SPET/CT全身骨顯像，經(jīng)病理或臨床隨診證實為骨纖維結(jié)構(gòu)不良的34例患者，對其影像特點及臨床資料進行比較分析。34例患者中，男16例，女18例，年齡58.6±18.6 歲；青少年（17 歲及以下）8 例（23.5%），成年人26例（76.4%）。按病灶數(shù)量將患者分為單病灶組（n=25，男13例、女12例，年齡38.5±16.8歲）和多病灶組（n=9，男3例、女6例，年齡23.8±13.7歲），兩組性別差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.926，P=0.336）；但多病灶組年齡小于單病灶組，差異有統(tǒng)計學意義（t=17.315，P=0.018）。

1.2 儀器與方法

核醫(yī)學檢查顯影劑99mTc-MDP（廣州希埃醫(yī)藥有限公司福州分公司）。儀器為Siemens Symbia T SPECT/CT，選用低能通用型準直器，前后位同時采集，矩陣256×1024，窗寬20%，采集能峰為140 keV，床速20 cm/min。同時所有患者均行局部SPECT/CT斷層融合顯像：先行SPECT掃描，設(shè)置矩陣128×128，雙探頭旋轉(zhuǎn)180°，步進6°，10 s/幀，然后對異常表現(xiàn)區(qū)予以螺旋CT掃描，設(shè)置層厚3 mm，管電壓130 kV，管電流100 mA，矩陣512×512；CT掃描結(jié)束后同機融合CT與SPECT圖像。由2名資深核醫(yī)學科醫(yī)師分別分析圖像并達成一致結(jié)果，分析SPECT/CT成像結(jié)果，并收集病例相關(guān)臨床資料進行對比研究。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS26.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料比較

共20例（58.8%）患者出現(xiàn)疼痛的臨床表現(xiàn)，但組間差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.045，P=0.307）。單病灶及多病灶組血清白細胞水平［(6.98±1.84)×109/Lvs(6.05±3.25)×109/L，t=1.05，P=0.30］、血清中性粒細胞水平［(4.06±1.22)×109/Lvs(3.99±2.12)×109/L，t=0.119，P=0.906］、C反應蛋白(1.92±1.16 mg/Lvs1.75±1.07 mg/L，t=0.395，P=0.696)等反應炎癥的指標水平均不高，組間差異無統(tǒng)計學意義；血清堿性磷酸酶水平亦無明顯升高，差異無統(tǒng)計學意義(108.12±73.36 U/Lvs127.76±97.6 U/L，t=0.631，P=0.53)。

腫瘤指標中，癌胚抗原（2.09±1.08 ng/mLvs1.68±0.76 ng/mL，t=1.05，P=0.31）、甲胎蛋白（2.35±1.15 ng/mLvs2.02±1.17 ng/mL，t=0.77，P=0.44）、CA199（8.91±6.97 U/mLvs12.95±8.59 U/mL，t=1.40，P=0.17）、CA724（4.94±5.32 U/mLvs4.37±2.52 U/mL，t=0.306，P=0.76）、CYFRA21-1（2.65±1.39 ng/mLvs2.37±1.06 ng/mL，t=0.558，P=0.581）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（8.21±3.06 ng/mLvs9.9±3.46 ng/mL，t=1.37，P=0.181）及胃泌素釋放肽前體（33.2±23.5 pg/mLvs27.0±14.2 pg/mL，t=0.742，P=0.463）等指標均不高，且組間差異無統(tǒng)計學意義。

2.2 病灶特點分析

按病灶數(shù)量分為的單病灶組有25例，多病灶組9例；病灶分布為：發(fā)生有股骨16例、脛骨9例、腓骨3例、肱骨2例、尺骨1例、橈骨1例、肩胛骨1例、肋骨8例、骨盆3例、脊柱2例、顱骨3例（含多病灶型的多個部位），26例（76.5%）發(fā)生有四肢長骨病變，8例（23.5%）不發(fā)生四肢長骨病變。

病變類型見：13例有磨玻璃樣病變，髓腔膨脹改變，內(nèi)見斑片磨玻璃樣的高密度灶。4例有絲瓜絡樣病變，骨質(zhì)膨脹變粗，骨小梁扭曲畸形，似絲瓜絡樣走行。1例有蟲蝕樣改變，骨頭邊緣溶骨性改變致病灶邊緣銳利，呈蟲蝕狀。18例有囊狀改變，可見單發(fā)或多發(fā)囊狀低密度灶，多有硬化變，伴骨皮質(zhì)變?。ú糠植±赏瑫r有多種征象）。單病灶組25例中磨玻璃樣改變有8例（32%），多病灶組9例中磨玻璃樣改變有8例（88.9%），兩組差異有統(tǒng)計學意義（χ2=8.579，P=0.003）；單病灶組中絲瓜絡樣改變有4例，多病灶組0例，兩組差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.632，P=0.201）；單病灶組出現(xiàn)地圖樣改變1例，多病灶組0例，兩組差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.371，P=0.543）；單病灶組出現(xiàn)囊狀改變13例（52%），多病灶組5例（55.6%），兩組差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.034，P=0.855），即多病灶組出現(xiàn)磨玻璃樣改變的概率較大，而絲瓜絡樣、地圖樣及囊狀改變等征象在兩組間出現(xiàn)頻率的差異無統(tǒng)計學意義。

2.3 放射性分布特點

全部病灶均為放射性異常濃聚，未見放射性缺損灶；以四肢長骨病變多見，其放射性攝取多沿骨長軸分布；多病灶型四肢病灶一般不超過身體中線，超過中性者常見集中于一側(cè)的放射性濃聚優(yōu)勢灶（圖1～2）；病灶濃聚范圍一般與骨質(zhì)改變范圍相仿，但當出現(xiàn)病理性骨折致斷端移位時，可出現(xiàn)團塊狀放射性異常濃聚灶（圖3），造成此時顯像劑沉積范圍增大，但有時OFD病灶的放射性分布情況與骨化纖維瘤、腦膜瘤、骨轉(zhuǎn)移瘤等有相似之處，需注意鑒別（圖4～8）；如有條件行骨三相顯像，則可能表現(xiàn)為血流相及血池相無明顯異常攝取，或僅見血池相病灶處輕度放射性濃聚（圖9～10），與骨巨細胞瘤的三時相均為明顯放射性濃聚的結(jié)果不同（圖11）。若多骨型合并皮膚“牛奶咖啡斑”及內(nèi)分泌異常則可稱為McCune-Albright綜合征（圖12）。

圖1 男31歲，發(fā)現(xiàn)骨纖維結(jié)構(gòu)不良2年Fig.1 A 31-year-old male patient got OFD for 2 years.

圖2 女，34歲，左下肢疼痛2月Fig.2 A 34-year-old female patient got pain in left lower limb for 2 months.

圖3 女，43歲，因摔倒致左大腿畸形、疼痛，活動受限6 dFig.3 A 34-year-old female patient got pain,deformity in left thigh and movement limitation caused by fall for 6 d.

圖4 女，44歲，右側(cè)腰腿疼1月余，病理提示骨化纖維瘤Fig.4 A 44-year-old female patients got pain on the right side of the waist and legwas for more than 1 month,the pathology revealed ossified fibroma.

圖5 女，66歲，發(fā)現(xiàn)右額骨占位1年，病理提示不典型腦膜瘤Fig.5 A 66-year-old female patient,whose right frontal bone was found space occupying lesion for 1 year,and the pathology revealed atypical meningioma.

圖6 女，31歲，發(fā)現(xiàn)右頂骨占位半月余，病理提示骨纖維結(jié)構(gòu)不良Fig.6 A 31-year-old female patient,whose right parietal was found space occupying lesion for more than half of a month,and the pathology revealed OFD.

圖7 女，37歲，發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳腺腫物2 d，術(shù)后病理提示乳腺纖維腺瘤，左髖臼活檢提示骨纖維結(jié)構(gòu)不良Fig.7 A 37-year-old female patient was diagnosed with fibroadenoma of breast for 2 d,and the pathology of biopsy on the left acetabulum revealed OFD.

圖8 女，55歲，確診肺癌4年Fig.8 A 55-year-old female patient was diagnosed with lung cancer for 4 years.

圖9 女，46歲，右髖部酸痛2年余，活動受限Fig.9 A 46-year-old female patient got pain in right hip and movement limitation for 2 years.

圖10 男，17歲，反復左下肢疼痛3月余Fig.10 A 17-year-old male patient got pain in left leg for more than 3 months.

圖11 女，19歲，發(fā)現(xiàn)右前臂腫物6月余，病理提示骨巨細胞瘤Fig.11 A 19-year-old female patient was found a giant cell tumor of bone on the right forearm for more than 6 months.

圖12 女，3歲，性早熟1年，臨床診斷為McCune-Albright綜合征Fig.12 A 3-year-old girl,who was diagnosed with precocious puberty and McCune-Albright syndrome for 1 year.

3 討論

OFD是一種骨髓正常組織被異常增殖纖維組織所替代的骨性病變，具體病因仍不明確，有遺傳學說、βcatenin 表達異常，而OB-cadherin 表達的缺失、itRFs/tiRNAs 調(diào)控了破骨細胞分化、凋亡信號通路等影響OFD發(fā)展進程等假說［5,9-12］。OFD是臨床常見的骨腫瘤病變，多在幼年發(fā)病，至兒童、青少年逐漸出現(xiàn)癥狀，在患兒發(fā)育期發(fā)展較快，成年后較慢，當發(fā)展至骨髓壓力增高、骨膜受侵時可引病灶處骨痛或運動障礙，病損處可反復病理性骨折，而引起嚴重骨骼畸形［3］。本研究結(jié)果提示多數(shù)病例有疼痛癥狀（n=20，58.8%），應引起臨床重視。

本研究中以成年病例占多數(shù)（76.4%），可能與此病發(fā)展緩慢，多至成年后，癥狀明顯時就診而被發(fā)現(xiàn)有關(guān)。有文獻報道該病在可發(fā)生全身任何骨骼，多以四肢長骨，尤其是股骨、脛骨多見，其次為肋骨、顱面骨，脊柱和骨盆相對少見［3-6,13］，與本研究結(jié)果相仿；在臨床上可根據(jù)病灶數(shù)量分為單骨型、多骨型，病灶可進展性，亦可長期靜止。本研究對單骨型和多骨型的影像特點進行比較分析，發(fā)現(xiàn)多病灶型出現(xiàn)磨玻璃樣改變的概率較大，而絲瓜絡樣、地圖樣及囊狀改變等征象在二組間出現(xiàn)的頻率無差異。多骨型合并皮膚“牛奶咖啡斑”及內(nèi)分泌異常則可稱為McCune-Albright綜合征，可伴有視神經(jīng)管狹窄的顱骨畸形、視力下降、低磷性佝僂病、心動過速等，臨床上如遇患者出現(xiàn)典型皮膚色素沉著，伴有第二性征提前發(fā)育、月經(jīng)早來潮等性早熟表現(xiàn)時應考慮本?。?0,14-15］。

SPECT/CT結(jié)合了形態(tài)學及功能影像，因MDP顯像劑的攝取對骨鹽代謝及局部血流改變敏感度高，而對骨纖維結(jié)構(gòu)不良有很高的敏感度，在骨顯像上顯示為放射性異常濃聚灶［16］，可提供病灶的準確定位。文獻指出20%～30%的OFD為多病灶型［5,8］，與本研究結(jié)果相仿（9/34，26.4%）。當臨床懷疑為多病灶型時骨顯像具有獨特優(yōu)勢，對在OFD的診斷和評估上有一定作用，主要表現(xiàn)為多病灶型四肢病灶一般不超過身體中線，超過中性者常見集中于一側(cè)的放射性濃聚優(yōu)勢灶，若累及軀干者可出現(xiàn)不局限于單側(cè)的肋骨及椎體病灶［7］；病灶濃聚范圍一般與骨質(zhì)改變范圍相仿，但當出現(xiàn)病理性骨折致斷端移位時，可出現(xiàn)團塊狀放射性異常濃聚灶，可能與斷端存在異常纖維組織致骨痂形成緩慢有關(guān)［4］，造成顯像劑沉積范圍增大但缺乏特異性，可通過聯(lián)合其他影像學檢查提高診斷率，此時SPECT/CT的同機診斷級CT可滿足此需求，其同機CT可獲得磨玻璃樣、囊狀改變、絲瓜絡樣及地圖樣等典型影像學征象以幫助定性診斷［2-3］，本研究發(fā)現(xiàn)的OFD以磨玻璃樣及囊狀改變的征象多見，有助于提高臨床診斷效率。

當有條件時，建議行三時相骨掃描，其血流相反映骨骼血供，血池相反映骨內(nèi)毛細血管和靜脈中趨骨性核素分布情況，延遲相反映骨鹽代謝。惡性腫瘤局部有大量毛細血管增生、血流豐富，若血流相、血池相和延遲相均表現(xiàn)為放射性異常濃聚，傾向于惡性病變；而當僅延遲相代謝增強，血流相和血池相無明顯異常時，則更傾向于良性病變，因此采用三時相骨掃描對鑒別骨良惡性病變具有增益［17-18］。本研究中有行三時相骨掃描的病例可見其血流和血池相未見放射性異常濃聚，至延遲相時才見病灶處出現(xiàn)代謝異常，可能與OFD病變較穩(wěn)定，有自愈或靜止傾向有關(guān)［3］。

本研究原擬尋找相關(guān)特征性臨床資料，以提高OFD診斷效率，但經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)本研究病例中血清白細胞、中性粒細胞及C反應蛋白等炎癥指標及多項腫瘤指標均未見增高。雖然有研究提出多病灶型OFD可出現(xiàn)顯著的堿性磷酸酶升高［9］，且有研究提出堿性磷酸酶水平較高的多病灶型OFD有明顯進展趨勢［19］，但本研究各病例仍未發(fā)現(xiàn)明顯升高的血清堿性磷酸酶水平，造成此次偏差可能與樣本量過小有關(guān)，有待擴大隨訪病例數(shù)后進一步研究。

OFD在影像學上雖然有相應的特征，但由于多樣的形態(tài)，某些不典型病灶的診斷仍有難度，需注意鑒別［20］：（1）骨巨細胞瘤，發(fā)于長骨骨端，偏心性生長，呈膨脹性生長，典型征象為皂泡狀改變，骨三時相均可見病灶明顯放射性濃聚灶，范圍較局限，與骨纖范圍較廣泛而不同。（2）骨化纖維瘤，病變常位于骨皮質(zhì)內(nèi)，以脛骨前側(cè)皮質(zhì)多見，膨脹變薄，呈多房、偏心性，界限清楚，有硬化邊，一般無骨膜反應，有時較難鑒別［21-23］。（3）腦膜瘤，本身可以引起顱骨內(nèi)板改變?yōu)橹鞯木窒扌怨琴|(zhì)吸收破壞和增生，而骨纖好發(fā)于板障和外板，兩者骨質(zhì)改變部位不同［6］。（4）多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，多累及中軸骨，OFD則多累及四肢骨，累及肋骨時轉(zhuǎn)移灶呈點團或短條樣放射性濃聚，OFD則為沿肋骨長軸分布的條狀放射性增高；OFD累及多椎體時少有破壞原有骨結(jié)構(gòu)，與轉(zhuǎn)移瘤不同，部分轉(zhuǎn)移瘤可表現(xiàn)為放射性分布稀疏缺損；OFD則多表現(xiàn)為放射性高度濃聚［2］。

綜上，骨纖維結(jié)構(gòu)不良作為常見的良性骨病，具有一定的核醫(yī)學顯像特點，有條件可行骨三時相檢查；雖然SPECT/CT骨顯像的特異性不高［24］，但其可通過擁有同機診斷級CT的一次全身成像，觀察全身骨多部位病灶，分析各病灶的解剖結(jié)構(gòu)及代謝狀態(tài)進行有效篩查［16］，結(jié)合進一步檢查，可指導精確活檢和優(yōu)化手術(shù)選擇［25］，有效減少醫(yī)療費用及患者受照射風險，在骨纖維結(jié)構(gòu)不良的診斷與鑒別、尤其是全身多發(fā)病灶的檢查等方面具有顯著價值，可作為重要的補充檢查方法。