膀胱原發(fā)性黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤累及輸尿管一例

李玉鳳，徐媛，任鐵柱，黃樂(lè)樂(lè)，薛守校，劉建莉

病例資料患者，女，70歲。尿頻尿急兩年余，20天前發(fā)現(xiàn)右腎積水到本院就診。查體：全身未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)及其他陽(yáng)性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)提示紅細(xì)胞205個(gè)/UL，白細(xì)胞2624個(gè)/UL；血常規(guī)提示淋巴細(xì)胞比率(0.18)降低，中性粒細(xì)胞比率(0.74)升高；肝腎功能檢查未見(jiàn)異常。

CT檢查：平掃示膀胱底及頸部壁結(jié)節(jié)樣增厚，右側(cè)輸尿管膀胱壁內(nèi)段增厚，并見(jiàn)軟組織腫塊突向膀胱腔內(nèi)，病灶密度均勻，CT值約57 HU，增強(qiáng)掃描病灶中度均勻強(qiáng)化，皮質(zhì)期、髓質(zhì)期及排泄期CT值分別為77 HU、93 HU、79 HU，病灶周圍膀胱壁略增厚，上端輸尿管及右側(cè)腎盂擴(kuò)張積水；后腹膜、盆腔及雙側(cè)腹股溝區(qū)未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)影(圖1～2)。18F-FDG PET-CT檢查：右側(cè)輸尿管雙“J”管置入狀態(tài)，注射速尿排尿后延遲顯像，膀胱底及頸部壁結(jié)節(jié)樣不均勻增厚，右側(cè)輸尿管膀胱壁內(nèi)段增厚，18F- FDG代謝彌漫性增高，SUVmax為21.3，右側(cè)輸尿管及腎盂腎盞擴(kuò)張，余膀胱頂及體壁厚毛糙，18F- FDG代謝輕度增高，SUVmax為5.3(圖3、4)；除膀胱病變外，全身未見(jiàn)明顯高代謝病灶(圖5)。

圖1 CT增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期示膀胱右側(cè)輸尿管口處結(jié)節(jié)樣突起呈中度均勻強(qiáng)化(箭)，CT值約77 HU。圖2 CT增強(qiáng)掃描靜脈期示膀胱右側(cè)輸尿管口腫塊呈持續(xù)性強(qiáng)化(箭)，CT值約93 HU。 圖3 CT平掃示右側(cè)輸尿管雙“J管置入狀態(tài)”，膀胱右側(cè)輸尿管口處結(jié)節(jié)樣突起(箭)，膀胱頸部及左側(cè)壁不均勻增厚。 圖4 18F-FDG PET-CT橫軸面圖像示膀胱右側(cè)輸尿管口及頸部部分結(jié)節(jié)18F-FDG代謝明顯增高(箭)，SUVmax為21.3，余膀胱壁增厚毛糙，18F-FDG代謝輕度增高。 圖5 18F-FDG PET-CT MIP圖示除膀胱病變(箭)之外，全身未見(jiàn)明顯高代謝腫塊。圖6 鏡下見(jiàn)淋巴細(xì)胞顯著增生，多個(gè)淋巴濾泡(箭)形成(HE，×200)。

行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，進(jìn)鏡后見(jiàn)膀胱黏膜光滑，局部出血，右側(cè)輸尿管口未見(jiàn)，右側(cè)輸尿管口區(qū)隆起，膀胱頸及左側(cè)壁膀胱黏膜凹凸不平，自輸尿管口區(qū)開(kāi)始電切，深達(dá)肌層。病理檢查：灰紅色不整形組織一塊；鏡下：膀胱上皮層下見(jiàn)顯著增生的淋巴組織，多個(gè)淋巴濾泡形成，濾泡周圍腫瘤性邊緣區(qū)細(xì)胞增生，細(xì)胞體積小，大小較一致，瘤細(xì)胞侵蝕淋巴濾泡、侵犯尿路上皮(圖6)；免疫組化：瘤細(xì)胞示CD20(+)、CD79a(+)、CD5(-)、CD10(-)、CD3(-)、CD23(-)、CD43(-)、bcl-6(-)、bcl-2(+)、CKp(-)、GATA3(-)、Ki67(10%)；CD21示濾泡樹(shù)突網(wǎng)破壞；漿細(xì)胞CD38(+)、CD138(+)、MUM-11(+)；反應(yīng)性T淋巴細(xì)胞CD3(+)、CD43(+)。病理診斷：黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤合并濾泡性膀胱炎。

討論原發(fā)性膀胱淋巴瘤非常罕見(jiàn)，病理上以黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤和彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤常見(jiàn)，病因至今尚未明確，好發(fā)于60～80歲中老年人，女性多見(jiàn)，臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，主要為無(wú)痛性肉眼血尿，膀胱刺激征等[1-3]。結(jié)合本病例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，將其影像學(xué)特點(diǎn)總結(jié)如下：CT平掃可見(jiàn)膀胱壁局限性或彌漫性增厚、黏膜下結(jié)節(jié)樣突起，病變密度均勻，可累及輸尿管口引起泌尿系梗阻征象，增強(qiáng)掃描病灶輕中度均勻強(qiáng)化，黏膜面光整并周圍脂肪間隙清晰；MRI檢查T(mén)1WI病灶呈等或低信號(hào)，T2WI呈稍高信號(hào)，增強(qiáng)掃描中度到明顯強(qiáng)化[4]；PET-CT示腫瘤內(nèi)18F-FDG明顯異常濃聚，余全身未見(jiàn)明顯異常攝取病灶[5]。本例患者為女性，伴有慢性膀胱炎病史，泌尿系增強(qiáng)檢查提示膀胱占位累及輸尿管，PET-CT檢查提示腫塊局限于膀胱，各種影像學(xué)表現(xiàn)符合膀胱原發(fā)性淋巴瘤。

本病應(yīng)與膀胱癌、慢性膀胱炎及腺性膀胱炎相鑒別：膀胱癌好發(fā)于老年男性，易出血及壞死，肉眼血尿常見(jiàn)；CT多表現(xiàn)膀胱壁不均勻增厚，邊界毛糙、不光整，增強(qiáng)掃描明顯不均勻強(qiáng)化，呈“快進(jìn)快出”，排泄期腫瘤表面可見(jiàn)龕影。慢性膀胱炎多由急性膀胱炎反復(fù)發(fā)作而來(lái)，以膀胱壁纖維增生、瘢痕攣縮為特征，CT表現(xiàn)為膀胱壁一致性增厚，膀胱體積減小，可伴有鈣化及膀胱憩室，增強(qiáng)掃描明顯均勻強(qiáng)化。腺性膀胱炎多伴有膀胱感染、梗阻、結(jié)石等慢性刺激，不會(huì)累及膀胱周圍組織，CT表現(xiàn)為片狀或結(jié)節(jié)樣增厚，增強(qiáng)掃描呈輕度漸進(jìn)性強(qiáng)化，膀胱黏膜表面可呈線性明顯強(qiáng)化，可能原因?yàn)榘螂坠逃袑觾?nèi)病變致黏膜增生炎性充血[6]。