《國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊（2022版）》藥事管理指標(biāo)解讀及思考

徐思露 吳楠 蔡寧 趙敏 潘杰 魏繼福

關(guān)鍵詞三級公立醫(yī)院;績效考核;藥事管理指標(biāo);基本藥物;藥品集中采購

公立醫(yī)院，尤其是三級公立醫(yī)院以其較高的醫(yī)療技術(shù)和管理水平在醫(yī)療服務(wù)中發(fā)揮著主導(dǎo)作用。提升三級公立醫(yī)院的運營績效，對于降低醫(yī)療成本、提升醫(yī)療服務(wù)效率、推動醫(yī)療衛(wèi)生體制改革深入發(fā)展具有重要的現(xiàn)實意義[1]。當(dāng)前公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展面臨全國三級公立醫(yī)院發(fā)展不平衡不充分、醫(yī)院運營效率有待加強、醫(yī)院內(nèi)部管理水平有待提高等諸多困境。實施績效考核，加強和完善公立醫(yī)院管理，是醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的必然選擇。2019 年1 月，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》[2]正式發(fā)布，三級公立醫(yī)院績效考核工作全面啟動。為持續(xù)推動國家公立醫(yī)院績效考核工作，保證績效考核數(shù)據(jù)客觀可比，國家衛(wèi)生健康委制定了《國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊（2019版）》《國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊（2020 版）》（后者簡稱《手冊（2020 版）》）。全國三級公立醫(yī)院績效考核既是一項開創(chuàng)性工作，也是一項需要持續(xù)改進的工作。2022 年為公立醫(yī)院績效考核實施的第4 年，各醫(yī)院都經(jīng)歷了從探索到落實的轉(zhuǎn)變，并針對績效考核實施過程中遇到的困難和問題提出了相應(yīng)的改進建議。國家衛(wèi)生健康委通過多渠道搜集了相關(guān)單位意見建議，在《手冊（2020 版）》的基礎(chǔ)上，結(jié)合最新政策文件，組織專家研究，并在部分醫(yī)院針對調(diào)整內(nèi)容進行試填報后，修訂形成《國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊（2022版）》（以下簡稱《手冊（2022 版）》）[3]，以扎實、高質(zhì)量推進三級公立醫(yī)院績效考核工作，確保“十四五”規(guī)劃目標(biāo)順利實現(xiàn)。本文結(jié)合《手冊（2022 版）》中關(guān)于藥事管理的指標(biāo)內(nèi)容進行探討并提出建議，旨在為醫(yī)院推動新版績效考核方案中藥事管理部分的落地與執(zhí)行提供參考。

1 《手冊（2022版）》藥事管理指標(biāo)概述

2019 年5 月，《國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊（2019 版）》首次發(fā)布，之后于2020 年和2022 年進行了修訂?！妒謨裕?022 版）》延續(xù)《手冊（2020 版）》的績效考核范圍、指標(biāo)架構(gòu)和順序，涵蓋了醫(yī)療質(zhì)量、運營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度4 個方面共55 個指標(biāo)，并新增“重點監(jiān)控高值醫(yī)用耗材收入占比”指標(biāo)1 個。其中與藥事管理相關(guān)的指標(biāo)占10個，包括合理用藥相關(guān)指標(biāo)[如點評處方占處方總數(shù)的比例、抗菌藥物使用強度（defined daily doses，DDDs）、門診患者基本藥物處方占比、住院患者基本藥物使用率、基本藥物采購品種數(shù)占比、國家組織藥品集中采購中標(biāo)藥品使用比例]、反映資源效率的指標(biāo)（每百張病床藥師人數(shù)）、突顯收支結(jié)構(gòu)的指標(biāo)（輔助用藥收入占比）及費用控制相關(guān)指標(biāo)（包括門診次均藥品費用增幅和住院次均藥品費用增幅），以上均為定量指標(biāo)。與《手冊（2020 版）》比較，《手冊（2022 版）》藥事管理指標(biāo)修訂明細詳見表1。

1.1 增設(shè)或修訂延伸指標(biāo)

《手冊（2022 版）》在指標(biāo)“門診患者基本藥物處方占比”“住院患者基本藥物使用率”原有內(nèi)容之上增設(shè)了“基本藥物使用品種數(shù)占比”這一延伸指標(biāo)，考核年度門診（住院）患者處方（住院醫(yī)囑）中使用基本藥物品種數(shù)量占同期門診（住院）使用藥品品種數(shù)量的比例;在指標(biāo)“國家組織藥品集中采購中標(biāo)藥品使用比例”原有內(nèi)容之上增設(shè)“國家組織藥品集中采購中選藥品完成比例”，考核年度醫(yī)院完成集中采購中選藥品的帶量購銷合同用量的比例;在指標(biāo)“門診（住院）次均藥品費用增幅”原有內(nèi)容之上增設(shè)“剔除有關(guān)項后的門診（住院）次均藥品費用增幅”。關(guān)于“有關(guān)項”的內(nèi)容，《手冊（2020 版）》曾對“醫(yī)療收入增幅”設(shè)定延伸指標(biāo)“剔除中藥飲片收入和納入國家醫(yī)保目錄中談判藥物收入后的醫(yī)療收入增幅”，《手冊（2022 版）》將剔除范圍進一步擴大——散裝中藥飲片、小包裝中藥飲片、中藥配方顆粒劑、醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑、罕見病用藥收入，長期處方產(chǎn)生的藥品收入，以及納入國家醫(yī)保目錄中談判類藥物收入均納入剔除范圍，并將剔除項應(yīng)用于門診（住院）次均藥品費用增幅等費用控制指標(biāo)。

1.2 補充及更新相關(guān)工作要求

《手冊（2022 版）》將最新規(guī)范性文件加入指標(biāo)統(tǒng)計依據(jù)，如指標(biāo)“抗菌藥物DDDs”將《國家衛(wèi)生健康委關(guān)于進一步加強抗微生物藥物管理遏制耐藥工作的通知》[4]納入“指標(biāo)意義”，指出地方各級衛(wèi)生健康行政部門要將抗微生物藥物合理使用情況納入醫(yī)院評審、公立醫(yī)院績效考核、合理用藥考核等工作，并適當(dāng)加大考核權(quán)重，發(fā)揮績效考核“指揮棒”作用。同時，將《關(guān)于加快藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見》[5]、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進一步做好短缺藥品保供穩(wěn)價工作的意見》[6]加入“基本藥物采購品種數(shù)占比”指標(biāo)統(tǒng)計依據(jù)，對三級公立醫(yī)院的基本藥物配備使用提出新的要求：前一意見指出，鼓勵城市醫(yī)療集團和縣域醫(yī)療共同體建立藥品聯(lián)動管理機制，以全面配備和優(yōu)先使用基本藥物為基礎(chǔ)，推進實行統(tǒng)一的藥品供應(yīng)目錄，實施統(tǒng)一采購、統(tǒng)一配送;后一意見則要求通過加強對用藥的監(jiān)管和考核、采取指導(dǎo)督促醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)化用藥目錄和藥品處方集等措施，促進基本藥物優(yōu)先配備使用，提升基本藥物使用占比，并及時調(diào)整國家基本藥物目錄，逐步實現(xiàn)政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、二級公立醫(yī)院、三級公立醫(yī)院基本藥物配備品種數(shù)量占比原則上分別不低于90%、80%、60%，推動各級醫(yī)療機構(gòu)形成以基本藥物為主導(dǎo)的“1+X”（“1”為國家基本藥物、“X”為非基本藥物，由各地根據(jù)實際確定）用藥模式，優(yōu)化和規(guī)范用藥結(jié)構(gòu)。同時，要加強對醫(yī)療機構(gòu)用藥目錄遴選、采購、使用等全流程管理，推動落實“能口服不肌注、能肌注不輸液”等要求，促進科學(xué)合理用藥。

1.3 進一步明確指標(biāo)內(nèi)涵

雖然指標(biāo)“抗菌藥物DDDs”排除了藥品銷售價格、包裝劑量及各種藥物每日劑量有所不同帶來的影響，其較為客觀地反映了抗菌藥物使用情況，但由于三級公立醫(yī)院DDDs往往受到病種收治、疾病診療的影響，單純的DDDs考核難以考慮到疾病本身對DDD耗費的影響[7]。因此，《手冊（2022 版）》提出在考核“抗菌藥物DDDs”項指標(biāo)時，為使數(shù)據(jù)盡量可比，應(yīng)通過反映疾病復(fù)雜程度的CMI 進行校正，以平衡疾病收治病種難易程度對DDD的影響。指標(biāo)“國家組織藥品集中采購中標(biāo)藥品使用比例”中的藥品用量定義由《手冊（2020 版）》中的“以采購金額計算”更改為“以采購量計算”，以更科學(xué)的方法來統(tǒng)計醫(yī)療機構(gòu)集中采購中選藥品使用情況。且因近2 年國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的持續(xù)完善，如《2021 國家衛(wèi)生健康統(tǒng)計調(diào)查制度》《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推動藥品集中帶量采購工作常態(tài)化制度化開展的意見》的出臺，指標(biāo)“每百張病床藥師人數(shù)”“國家組織藥品集中采購中標(biāo)藥品使用比例”有了新的依據(jù)，《手冊（2022 版）》遂更新了指標(biāo)的腳注。另外，指標(biāo)“國家組織藥品集中采購中標(biāo)藥品使用比例”“門診次均藥品費用增幅”“住院次均藥品費用增幅”對指標(biāo)解釋或來源進行了修訂。

2 《手冊（2022版）》藥事管理指標(biāo)修訂解讀

針對三級公立醫(yī)院藥事管理工作，《手冊（2022 版）》較《手冊（2020 版）》更強調(diào)：加強基本藥物配備使用，加強集中采購中選藥品配備使用，進一步減輕患者醫(yī)藥費用負擔(dān)，進一步加強抗菌藥物使用管理，繼續(xù)控制輔助用藥收入占比。

“十四五”時期，深化醫(yī)改仍面臨新形勢、新任務(wù)和新要求，而衛(wèi)生健康事業(yè)面臨的突出問題集中體現(xiàn)在發(fā)展不平衡不充分上，衛(wèi)生健康資源分布不均衡、區(qū)域發(fā)展不協(xié)調(diào)、城鄉(xiāng)衛(wèi)生服務(wù)能力差距較大、公共衛(wèi)生體系建設(shè)薄弱等問題仍然影響著人民群眾的就醫(yī)體驗。著力解決發(fā)展不平衡不充分問題是現(xiàn)階段衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展面臨的重要形勢?！妒謨裕?022 版）》增設(shè)“基本藥物使用品種數(shù)占比”“國家組織藥品集中采購中選藥品完成比例”等考核內(nèi)容，無疑是進一步加強公立醫(yī)院藥品配備使用的信號，此修訂對通過加大藥品集中采購力度以降低藥價從而有效控制醫(yī)療費用增長、通過促進藥品供應(yīng)保障體系建設(shè)以推動分級診療從而不斷提高衛(wèi)生健康服務(wù)的智能化和便利化水平具有重大意義。

2.1 加強基本藥物配備使用

《手冊（2022 版）》在延續(xù)《手冊（2020 版）》統(tǒng)計門診患者基本藥物處方占比、住院患者基本藥物使用率、基本藥物采購品種數(shù)占比、國家基本藥物配備使用金額占比的基礎(chǔ)上，增設(shè)了對于“基本藥物使用品種數(shù)量占比”的考核內(nèi)容，以加強公立醫(yī)院基本藥物的配備使用，體現(xiàn)了國家對基本藥物管理工作的重視與推進。基本藥物應(yīng)按照《關(guān)于印發(fā)國家基本藥物目錄（2018 年版）的通知》[8]中的藥品通用名進行統(tǒng)計，納入范圍包括化學(xué)藥品和生物藥品、中成藥和中藥飲片;但考慮實際工作中，中藥飲片統(tǒng)計難度較大，本輪績效考核暫不進行統(tǒng)計。近年來，國家層面印發(fā)了一系列文件以推進基本藥物全面配備、優(yōu)先使用、供應(yīng)管理、監(jiān)測評價等工作。例如《國務(wù)院辦公廳關(guān)于完善國家基本藥物制度的意見》[9]要求各級公立醫(yī)療機構(gòu)加強基本藥物配備使用管理，促進藥品供應(yīng)保障體系建設(shè)，推動分級診療[9]。與此同時，《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于做好醫(yī)療機構(gòu)合理用藥考核工作的通知》也指出，合理用藥考核的重點內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括公立醫(yī)療機構(gòu)國家基本藥物配備使用情況;醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)考核中發(fā)現(xiàn)的問題持續(xù)改進工作，不斷提高合理用藥水平[10]。指標(biāo)“基本藥物使用品種數(shù)占比”的修訂表明，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在合理使用的前提下逐步提升基本藥物使用占比，促進基本藥物的優(yōu)先配備使用，強化上下級醫(yī)療機構(gòu)日常配備使用的藥品品種能形成銜接，推進分級診療制度建設(shè)。

2.2 加強集中采購中選藥品配備使用

《手冊（2022 版）》在《手冊（2020 版）》統(tǒng)計“國家組織藥品集中采購中標(biāo)藥品使用比例”的基礎(chǔ)上，增設(shè)“國家組織藥品集中采購中選藥品完成比例”的考核內(nèi)容，評價醫(yī)院集中采購中選藥品用量完成情況，以加強公立醫(yī)院集中采購中選品種的配備使用。自2018 年12 月首輪國家藥品集中采購試點（“4+7”帶量采購）開展以來，“4+7”擴圍和第二至六批國家組織藥品集中采購政策有序推進，規(guī)范了藥品流通環(huán)節(jié)，降低了藥品價格，推動了“三醫(yī)聯(lián)動”改革[11]。按照《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于做好國家組織藥品集中采購中選藥品臨床配備使用工作的通知》要求，公立醫(yī)療機構(gòu)要配備和合理使用中選藥品，切實保證用量，進一步降低群眾藥費負擔(dān)[12]?！秶倚l(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于做好醫(yī)療機構(gòu)合理用藥考核工作的通知》也指出，合理用藥考核的重點內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括公立醫(yī)療機構(gòu)國家組織藥品集中采購中選品種配備使用情況;醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)考核中發(fā)現(xiàn)的問題持續(xù)改進工作，不斷提高合理用藥水平[10]。指標(biāo)“國家組織藥品集中采購中選藥品完成比例”的修訂表明，在當(dāng)前藥品集中帶量采購工作正處于常態(tài)化制度化開展的進程中，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照約定的采購量優(yōu)先采購和使用中選藥品，在合理使用的前提下逐步提升集中采購中選藥品使用比例，確保1 年內(nèi)完成合同用量。

2.3 進一步減輕患者醫(yī)藥費用負擔(dān)

在費用控制方面，“門診（住院）次均藥品費用增幅”仍面臨定量控制的問題?？梢?，在保證基本藥物、集中采購中選藥品使用的前提下，三級醫(yī)院藥品費用仍面臨限制。《關(guān)于印發(fā)進一步規(guī)范醫(yī)療行為促進合理醫(yī)療檢查的指導(dǎo)意見的通知》指出，應(yīng)加快建立多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)主動控制成本，合理檢查，合理用藥，合理治療，控制醫(yī)療費用不合理增長[13]。《關(guān)于印發(fā)長期處方管理規(guī)范（試行）的通知》規(guī)定，長期處方產(chǎn)生的藥品費用不納入門診次均費用、門診藥品次均費用的考核[14]。且《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》強調(diào)要推進醫(yī)療服務(wù)模式創(chuàng)新，推廣中醫(yī)綜合診療模式，實施重大疑難疾病中西醫(yī)臨床協(xié)作試點[15]?；谝陨衔募瘢妒謨裕?022 版）》新增“剔除有關(guān)項后的門診（住院）次均藥品費用增幅”，將散裝中藥飲片、小包裝中藥飲片、中藥配方顆粒劑、醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑、罕見病用藥收入，長期處方產(chǎn)生的藥品收入，以及納入國家醫(yī)保目錄中談判類藥物收入剔除，有利于促進中醫(yī)藥使用，滿足罕見病用藥需求和疫情下長期用藥需求。其中，罕見病用藥是指罕見病的專用藥，并非治療該病的所有用藥，用藥依據(jù)《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2020 年）》協(xié)議期內(nèi)談判藥品部分進行統(tǒng)計，罕見病國際疾病分類（International Classificationof Diseases，ICD）目錄可參見《罕見病匹配疾病分類代碼國家臨床版2.0》。關(guān)于長期處方用藥，依據(jù)《關(guān)于印發(fā)長期處方管理規(guī)范（試行）的通知》[14]第六條“地方衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)實際情況，制定長期處方使用疾病病種及長期處方用藥范圍”確定。長期處方依據(jù)各省份出具的目錄進行統(tǒng)計，由各省份公立醫(yī)院績效考核領(lǐng)導(dǎo)小組進行審核。此前，《手冊（2020 版）》已增設(shè)“剔除中藥飲片收入和納入國家醫(yī)保目錄中談判藥物收入后的醫(yī)療收入增幅”延伸指標(biāo)，體現(xiàn)醫(yī)院推動和促進中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展，以及減輕患者的醫(yī)藥費用負擔(dān)。本次剔除范圍進一步擴大，剔除了中藥配方顆粒劑、醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑、罕見病用藥收入、長期處方產(chǎn)生的藥品收入，表明中醫(yī)服務(wù)的空間更大，提示加強中藥制劑創(chuàng)新與轉(zhuǎn)化是三級公立醫(yī)院需要思考的業(yè)務(wù)變革新方向。這可以進一步推動中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展，進一步減輕包括罕見病、部分慢性病在內(nèi)的廣大患者的醫(yī)藥費用負擔(dān)。

2.4 進一步加強抗菌藥物使用管理

《手冊（2022 版）》繼續(xù)考核醫(yī)院抗菌藥物DDDs，并通過完善CMI校正DDD使數(shù)據(jù)更科學(xué)準(zhǔn)確。2018 年5月10 日，《國家衛(wèi)生健康委關(guān)于持續(xù)做好抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)工作的通知》發(fā)布，要求進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理[16]?！妒謨裕?022 版）》引用《國家衛(wèi)生健康委關(guān)于進一步加強抗微生物藥物管理遏制耐藥工作的通知》[4]以補充相關(guān)工作要求，提示醫(yī)療機構(gòu)在考核臨床抗菌藥物DDDs的同時，還應(yīng)加強抗菌藥物合理使用管理[4]。

2.5 繼續(xù)控制輔助用藥收入占比

《手冊（2022 版）》延續(xù)了《手冊（2020 版）》中“輔助用藥收入占比”這一指標(biāo)，輔助用藥收入占比=輔助用藥收入/藥品總收入×100%，分子“輔助用藥收入”仍為第一批國家重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄（化學(xué)及生物制品）公布的20 種藥品的收入。2018 年12 月12 日，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《關(guān)于做好輔助用藥臨床應(yīng)用管理有關(guān)工作的通知》，對加強輔助用藥管理、提高合理用藥水平做出了明確規(guī)定[17]。2019 年6 月11 日，《關(guān)于印發(fā)第一批國家重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄（化學(xué)及生物制品）的通知》印發(fā)，要求加強對前列地爾、腦苷肌肽、核糖核酸Ⅱ等20 種輔助用藥的管控[18]?！拜o助用藥收入占比”主要針對第一批國家重點監(jiān)控合理用藥藥品使用情況進行監(jiān)測比較，目錄內(nèi)的藥品仍然面臨用藥限制。2021 年9 月3 日，《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)國家重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄調(diào)整工作規(guī)程的通知》發(fā)布，擬在各省級衛(wèi)生健康行政部門報送品種基礎(chǔ)上對國家重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄進行調(diào)整，納入品種一般為30個，屆時“輔助用藥收入占比”可能會做出相應(yīng)調(diào)整;該通知同時要求醫(yī)療機構(gòu)在省級目錄基礎(chǔ)上，結(jié)合實際用藥情況，形成本機構(gòu)重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄，加強合理用藥監(jiān)管[19]。

3 三級公立醫(yī)院下一步藥事管理工作思考

3.1 強化基本藥物、集中采購中選藥品使用

《手冊（2022 版）》合理用藥指標(biāo)將加強對醫(yī)療機構(gòu)基本藥物、集中采購中選藥品配備使用的考核。面對新版績效考核新導(dǎo)向，筆者建議，一方面，三級公立醫(yī)院應(yīng)采取有效措施以提升基本藥物與集中采購中選藥品使用率。第一，優(yōu)化院內(nèi)用藥目錄和藥品處方集。對醫(yī)院配備基本用藥、集中采購中選藥品進行梳理，將相關(guān)藥品納入本院藥品處方集和基本用藥供應(yīng)目錄，逐步形成以基本藥物為主導(dǎo)的“1+X”用藥模式;同時，嚴(yán)格落實按通用名開具處方的要求，確保在同等條件下優(yōu)先選用集中采購中選藥品。第二，加強政策解讀和宣傳培訓(xùn)。廣泛開展醫(yī)務(wù)人員基本藥物、集中采購知識培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括基本藥物、集中采購政策的解讀與基本藥物、集中采購中選藥品合理使用等;提醒醫(yī)師在臨床藥物治療過程中，使用同類藥品時，在保證藥效前提下優(yōu)先選用國家基本藥物、集中采購中選藥品，合理引導(dǎo)患者用藥習(xí)慣，做好解釋溝通，提升患者對集中采購中選藥品的信心。第三，完善相關(guān)激勵機制和績效考核制度。《關(guān)于進一步加強公立醫(yī)療機構(gòu)基本藥物配備使用管理的通知》要求，公立醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)科學(xué)設(shè)置臨床科室基本藥物使用指標(biāo)，基本藥物使用金額比例及處方比例應(yīng)當(dāng)逐年提高[20]。因此，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)科學(xué)設(shè)置臨床科室基本藥物、集中采購中選藥品使用指標(biāo)并納入科室內(nèi)及科主任考核，對于優(yōu)先合理使用、保證用量的臨床科室和醫(yī)師給予獎勵，對于未按要求優(yōu)先合理使用，或藥品不合理使用問題嚴(yán)重的臨床科室和醫(yī)師給予考核評價不合格、在一定范圍內(nèi)予以通報等懲罰，從而推動形成鼓勵使用基本藥物、集中采購中選藥品的導(dǎo)向。第四，提高基本藥物、集中采購中選藥品合理使用水平。在強化基本藥物、集中采購中選藥品指標(biāo)考核的同時，為避免臨床因加強基本藥物、集中采購中選藥品使用而出現(xiàn)濫用或不合理使用情況，醫(yī)療機構(gòu)還應(yīng)加強這類藥物合理使用管理，通過制定或完善用藥規(guī)范、加強醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)、加大處方審核、進行合理用藥點評和加大考核力度等措施，規(guī)范臨床用藥行為。第五，強化醫(yī)院信息化管控?！秶鴦?wù)院辦公廳關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展意見》已明確信息化的支撐作用[15]。醫(yī)療機構(gòu)在進行基本藥物、集中采購中選藥品管理時，要善于運用信息化手段，在醫(yī)囑開具時對基本藥物、集中采購中選藥品進行標(biāo)識，提示醫(yī)師優(yōu)先合理使用;同時，建立和完善上述藥品使用監(jiān)測評價和預(yù)警制度，及時統(tǒng)計藥品使用信息，并對相關(guān)藥品臨床使用安全性、有效性、合理性和經(jīng)濟性進行監(jiān)測、分析和評估，定期通報監(jiān)測結(jié)果及相關(guān)信息。

另一方面，國家層面也應(yīng)采取相關(guān)舉措來完善基本藥物、集中采購中選藥品管理制度。2019 年江蘇省基層、二級、三級醫(yī)療機構(gòu)基本藥物品種配備率分別為65.53%、48.24%、39.94%，與國家“逐步實現(xiàn)政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、二級公立醫(yī)院、三級公立醫(yī)院基本藥物配備品種數(shù)量占比原則上分別不低于90%、80%、60%”的目標(biāo)還有一定的差距[21]。這提示在國家層面，除督促醫(yī)療機構(gòu)配備和使用基本藥物外，還應(yīng)根據(jù)臨床實際情況，在滿足我國基本醫(yī)療衛(wèi)生需求、基本醫(yī)療保障水平和疾病譜變化的前提下，醫(yī)療機構(gòu)在監(jiān)測抗菌藥物DDDs時，需同時評估抗菌藥物使用適宜性，對抗菌藥物使用趨勢進行分析，對抗菌藥物不合理使用情況及時采取有效干預(yù)措施[22]。

3.2 定量控制藥品費用增幅

按照《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》[23]及《關(guān)于全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》[24]要求，到2017 年，全國公立醫(yī)院醫(yī)療費用增長幅度力爭降到10%以下;到2020 年，增長幅度穩(wěn)定在合理水平?！盎颊叽尉幤焚M用增幅”是衡量患者藥品費用負擔(dān)水平及其增長情況的重要指標(biāo)。三級公立醫(yī)院應(yīng)通過強化國家基本藥物、集中采購中選藥品使用，限制輔助用藥使用，加大對不合理用藥行為的監(jiān)管力度，每月將科室基本藥物使用占比、集中采購中選藥品使用比例、輔助用藥收入占比、抗菌藥物DDDs等指標(biāo)考核情況納入質(zhì)量管理體系考核，將分?jǐn)?shù)與科室績效分配掛鉤并納入科主任考核等措施來控制藥品費用不合理增長，使次均藥品費用增幅逐步降低。

4 結(jié)語

績效考核是以量化指標(biāo)的形式加強和完善公立醫(yī)院管理。作為保障公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的促進手段，三級公立醫(yī)院應(yīng)用好國家層面提供的外部考核制度，作為醫(yī)院內(nèi)部“以考促建”的抓手，加速公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展導(dǎo)向落地。與《手冊（2020 版）》比較，《手冊（2022 版）》仍聚焦合理用藥與藥品費用控制，增設(shè)“基本藥物使用品種數(shù)占比”“國家組織藥品集中采購中選藥品完成比例”延伸指標(biāo)，表明國家扎實推動“三醫(yī)聯(lián)動”改革深化、凈化藥品流通環(huán)境、減輕患者醫(yī)藥費用負擔(dān)的決心。未來，公立醫(yī)院藥事管理工作應(yīng)進一步依托績效考核指標(biāo)，規(guī)范臨床用藥行為，確保患者用藥安全、有效、合理、經(jīng)濟，切實落實與完成國家相關(guān)藥品政策要求。