針刀治療頸源性頭痛的Meta分析

肖田甜 李向榮 王希典

【摘要】 目的：分析評價針刀治療頸源性頭痛的臨床效果，為臨床選擇針刀治療頸源性頭痛提供依據(jù)。方法：檢索知網(wǎng)、維普、萬方、中國生物醫(yī)學(xué)、PubMed、Cochrane圖書館等數(shù)據(jù)庫中關(guān)于針刀治療頸源性頭痛的臨床隨機對照試驗研究（RCT），檢索從建庫至2021年12月為止的文獻，使用Revman 5.3軟件對數(shù)據(jù)進行Meta分析。結(jié)果：檢索出16篇文獻，共1 688例患者，結(jié)果顯示針刀療法在總有效率、視覺模擬評分法（VAS）評分、關(guān)節(jié)活動度（ROM）評分改善等方面均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：針刀治療頸源性頭痛效果明顯優(yōu)于對照組，值得臨床推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 針刀 頸源性頭痛 Meta分析 系統(tǒng)評價

Meta Analysis of Acupuncture in the Treatment of Cervicogenic Headache/XIAO Tiantian， LI Xiangrong， WANG Xidian. //Medical Innovation of China， 2022， 19（13）： -171

[Abstract] Objective： To analyze and evaluate the clinical efficacy of acupuncture in the treatment of cervicogenic headache， and to provide a basis for clinical selection of acupuncture in the treatment of cervicogenic headache. Method： The databases of CNKI， VIP， Wanfang， China Biomedical， PubMed， Cochrane Library and other databases were searched for clinical randomized controlled trials （RCTs） of acupuncture in the treatment of cervicogenic headaches， from the database establishment to December 2021. The data were meta-analyzed using Revman 5.3 software. Result： A total of 1 688 patients were retrieved from 16 literatures. The results showed that acupuncture therapy was significantly better than the control group in terms of total effective rate， visual analogue scale （VAS） scores， and range of motion score （ROM） score， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The effect of acupuncture on cervicogenic headache is significantly better than that of the control group， and it is worthy of clinical promotion.

[Key words] Acupuncture Cervicogenic headache Meta-analysis Systematic review

First-author’s address： Hunan University of Traditional Chinese Medicine， Changsha 410208， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.13.040

頸源性頭痛（cervicogenic headaches，CEH）是指由頸椎或頸部軟組織的器質(zhì)性或功能性疾病引起的一組以慢性、反復(fù)發(fā)作性、單側(cè)頭部疼痛為主要臨床表現(xiàn)的綜合征[1]。其是臨床常見的頭痛類型之一，疼痛性質(zhì)是牽涉痛[2]。普通人群（18～65歲）中，CEH伴或不伴其他類型頭痛患病率為4.1%，單純CEH（不伴其他類型頭痛）患病率為2.2%[3]，在嚴重的頭痛患者中CEH的患病率甚至高達17.5%[4]。近年來頸源性頭痛的發(fā)病率逐年增加，同時伴隨著發(fā)病年齡的年輕化。頸源性頭痛易反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，每次發(fā)作的持續(xù)時間較長，并伴隨有不同程度的頸部及肩臂部癥狀，給患者的工作、學(xué)習(xí)和生活帶來了不便。隨著病情的發(fā)展，疼痛逐漸加重，由此導(dǎo)致患者出現(xiàn)精神萎靡、注意力減弱、情緒不穩(wěn)、容易激動、暴怒、認知障礙等心神功能異常癥狀，嚴重影響頸源性頭痛患者的生活質(zhì)量，給患者的身心帶來極大的困擾[5]。但是，目前對于該疾病的研究及治療方案還在探索之中，尚未有理想的根治藥物和方法。因此，如何迅速緩解癥狀，降低復(fù)發(fā)率，乃至根治疾病成為迫切需要解決的重要問題。

通過在臨床的觀察中發(fā)現(xiàn)，針刀治療頸源性頭痛的效果較好，也能夠被大多數(shù)患者所接受。目前對于頸源性頭痛的治療尚無明確的治療方案，藥物是治療頸源性頭痛的首選方法之一[5]。當(dāng)前用于治療頸源性頭痛的藥物主要有非甾體類消炎藥物、鎮(zhèn)痛藥物及解痙藥物等[6]。不過，這些藥物對于治療頸源性頭痛尚未有試驗或臨床證據(jù)支持[7]。而且，藥物治療頸源性頭痛只能暫時緩解癥狀，停止服藥后仍會復(fù)發(fā)，不能達到根治的效果。其他的治療方法，如微創(chuàng)神經(jīng)阻滯注射治療、神經(jīng)射頻熱凝術(shù)、C2、C3背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻治療、頸椎開放性手術(shù)等尚未有高級別的療效證據(jù)支持[8-9]。中醫(yī)對于頸源性頭痛的治療方法有中藥方劑、針刺、艾灸、推拿、整脊、穴位注射、穴位埋線等，這些治療方法在臨床中都取得了一定的效果，但是中醫(yī)也還沒有統(tǒng)一的治療頸源性頭痛的標準。因此，找到一種安全、有效、減少疾病復(fù)發(fā)率的治療方法變得尤為重要。

針刀作為一種微創(chuàng)中醫(yī)療法，近年來發(fā)展迅速。有數(shù)據(jù)提取及評價分析顯示，針刀治療頸源性頭痛的近期有效率、遠期有效率、近期治愈率、遠期治愈率都明顯高于非針刀療法[10]。本研究通過對針刀治療頸源性頭痛在總有效率、視覺模擬評分法（VAS）評分、關(guān)節(jié)活動度（ROM）評分改善等方面進行Meta分析，為臨床應(yīng)用針刀療法治療頸源性頭痛提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 文獻檢索應(yīng)用計算機檢索相關(guān)的中文及英文文獻。中文文獻主要檢索知網(wǎng)、維普、萬方、中國生物醫(yī)學(xué)等數(shù)據(jù)庫，英文文獻主要檢索PubMed、Cochrane圖書館等數(shù)據(jù)庫。檢索時間為從數(shù)據(jù)庫建庫開始，至2021年12月為止，檢索內(nèi)容為關(guān)于使用針刀治療頸源性頭痛的臨床隨機對照試驗（RCT），中文檢索詞為“頸源性頭痛”加“針刀”或“小針刀”，英文檢索詞為“cervicogenic headaches”或“CEH”加“needle knife”或“small needle knife”。

1.2 文獻納入與排除標準 納入標準：（1）研究方法為臨床隨機對照試驗研究（RCT），試驗的隨機對照中要帶有“隨機”“隨機分為”等詞語或語句，不論其是否使用盲法;（2）研究對象必須為確診為“頸源性頭痛”的患者，要有明確的診斷、納入和療效評價標準，除此之外，不限制患者的一般情況;（3）治療（干預(yù)）方法試驗組以針刀治療為主，同時可配合中藥或其他中醫(yī)輔助治療措施或西醫(yī)治療措施，對照組治療方法為不同于針刀治療的其他針刺方法或其他中醫(yī)療法或西醫(yī)療法;（4）結(jié)局指標為總有效率、VAS評分、ROM評分中的一項或全部。排除標準：（1）除臨床研究文獻以外的其他文獻，如動物實驗、醫(yī)案分享、經(jīng)驗分享、會議文獻等;（2）重復(fù)發(fā)表的文章;（3）針刀治療為輔助療法;（4）設(shè)有多個對照組;（5）未設(shè)置對照組或設(shè)計為個體前后對照;（6）診斷標準不明確;（7）結(jié)局指標不明確;（8）綜述性文章。

1.3 文獻資料提取與質(zhì)量評價 文件的篩選由2名檢索人員進行，需要收集的信息有：文獻的第一作者、發(fā)表時間（年份）、各個分組的樣本量（試驗組、對照組等）、試驗選取的隨機方法、各個分組的治療方法及療程（試驗組、對照組等）、判斷試驗結(jié)果的結(jié)局指標（VAS、療效指標等）等。若過程中出現(xiàn)意見分歧，則由2名檢索人員進行討論，得出一致結(jié)果。選用改良的Jadad評分量表進行文獻評價，由2名研究者獨立進行，若2名研究者對于納入的試驗研究的評價結(jié)果有明顯差異，應(yīng)由其共同閱讀后討論解決。評分總分為7分，0分文獻不作為納入研究，1～3分作為納入研究并評價為低質(zhì)量研究，4～7分作為納入研究并評價為高質(zhì)量研究[11]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 本次研究納入的數(shù)據(jù)選用RevMan 5.3軟件進行分析。進行統(tǒng)計學(xué)分析前應(yīng)對納入的數(shù)據(jù)進行異質(zhì)性檢驗。若異質(zhì)性檢驗結(jié)果為P>0.1，I2≤50%，選用固定效應(yīng)模型;若其不符合P>0.1，I2≤50%，但可以探索到其異質(zhì)性來源，則選用隨機效應(yīng)模型;若不可以探索到其異質(zhì)性來源，則選用描述性分析。本研究所納入的數(shù)據(jù)為二分類變量和連續(xù)型變量，分別選用相對危險度（RR）及其95%可信區(qū)間（con-fidence interval，CI）、標準化均數(shù)差（SMD）及其95%CI為效應(yīng)指標。對于發(fā)表偏倚采用漏斗圖進行分析。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果 通過對知網(wǎng)、維普、萬方、中國生物醫(yī)學(xué)、PubMed、Cochrane圖書館等數(shù)據(jù)庫的檢索，最后共檢索到符合檢索時間及檢索詞的文獻612篇，經(jīng)過篩選排除重復(fù)發(fā)表的文獻、除臨床研究以外的其他文獻后，剩余55篇文獻，再通讀全文，根據(jù)納入與排除標準，最終篩選出符合標準的文獻16篇[12-27]。流程圖見圖1。

2.2 納入文獻的基本特征和風(fēng)險評估 在最終納入的臨床隨機對照研究中，共有1 688例患者，其中治療組859例，對照組829例。在納入的文獻中，文獻[12-21]治療組為針刀聯(lián)合其他療法治療CEH，包括手法復(fù)位、正骨手法、中藥、西藥等。文獻[22-27]治療組為單獨針刀治療。對照組的治療方法有手法復(fù)位、針刺、牽引、中藥、西藥、神經(jīng)阻滯等。納入文獻的基本信息及質(zhì)量評價見表1。納入的文獻中，有1個研究采用“計算機隨機”[23]進行分組，有2個研究提及采用“隨機試驗方法”[25]“隨機對照原則”[20]進行分組，有9個研究僅提及“隨機”字樣[14-17，19，21-22，26-27]，有4個研究未提及分類方法[12-13，18，24]。所有16個研究均未提及盲法。經(jīng)改良的Jadad評分量表評價后，有5篇文獻為6分[14-15，20，23，26]，有1篇文獻為5分[21]，有6篇文獻為4分[16-19，25，27]，有4篇文獻為3分[12-13，22，24]。見表1、圖2。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 總有效率 納入的所有文獻均有總有效率這一結(jié)局指標，對16篇文獻[12-27]進行總有效率的比較。其中治療組859例，對照組829例。通過異質(zhì)性檢驗后（P=0.97，I2=0）選用固定效應(yīng)模型，分析結(jié)果顯示，治療組總有效率高于對照組[RR=1.21，95%CI（1.16，1.25），Z=9.84，P<0.000 01]。依據(jù)針刀聯(lián)合其他療法以及單用針刀療法進行亞組分析。單用針刀療法中，治療組372例，對照組368例。分析結(jié)果顯示，單用針刀療法治療組總有效率高于對照組[I2=0，RR=1.20，95%CI（1.13，1.26），Z=6.18，P<0.000 01]。針刀聯(lián)合其他療法中，治療組487例，對照組461例。分析結(jié)果顯示，針刀聯(lián)合其他療法治療組總有效率高于對照組[I2=0，RR=1.21，95%CI（1.16，1.28），Z=7.67，P<0.000 01]。見圖3。對納入文獻的總有效率進行漏斗圖分析，結(jié)果顯示，單獨針刀療法分布更靠近中線，針刀聯(lián)合其他療法分布較分散，但中線兩側(cè)均有分布。見圖4。

2.3.2 VAS評分 有5篇文獻[14，16-17，22-23]對治療前后的VAS評分進行了比較，其中治療組226例，對照組226例。通過異質(zhì)性檢驗后（P=0.30，I2=18%）選用固定效應(yīng)模型，分析結(jié)果顯示，治療后，治療組的VAS評分改善優(yōu)于對照組[SMD=-1.09，95%CI（-1.29，-0.89），Z=10.73，P<0.000 01]。見圖5。

2.3.3 ROM評分 有3篇文獻[12，16，23]對治療前后的ROM評分進行了比較，其中治療組108例，對照組108例。通過異質(zhì)性檢驗后（P=0.17，I2=43%）選用固定效應(yīng)模型，分析結(jié)果顯示，治療后，治療組的ROM評分改善優(yōu)于對照組[SMD=-0.91，95%CI（-1.19，-0.63），Z=6.33，P<0.000 01]。見圖6。

3 討論

頸源性頭痛是一組臨床綜合征，中醫(yī)學(xué)中沒有“頸源性頭痛”這一名詞。中醫(yī)從頸源性頭痛的臨床癥狀和發(fā)病特點出發(fā)，把本病隸屬于中醫(yī)學(xué)“頭風(fēng)”“頭痛”“筋痹”“項痹病”等范疇[28-32]。

歷代醫(yī)家及現(xiàn)代的臨床研究表示，引起頭部、頸項部疾病的病因中主要以風(fēng)邪為主。風(fēng)邪在侵襲人體的同時還會夾寒、夾熱、夾濕邪而發(fā)病。風(fēng)寒外襲，上犯頭部，凝滯經(jīng)脈。風(fēng)熱外襲，上擾清竅，竅絡(luò)失和。風(fēng)濕之邪，上蒙頭竅，困遏清陽?！夺t(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》曰：“如被墜墮打傷，震動蓋骨縫，以致腦轉(zhuǎn)擰疼痛，昏迷不省人事?！狈妇米瑲庋\行緩慢，加之頸部肌肉長期處于同一狀態(tài)，容易引起局部氣血運行不暢，最終導(dǎo)致氣血瘀滯，筋肌失養(yǎng)，從而形成“筋出槽、骨錯縫”，也可造成疼痛[33]。

近年來的研究中，也有學(xué)者對頸源性頭痛的病因病機提出了自己的看法。有人認為頭痛的病因常為感受寒、濕、火熱等外邪，寒邪遏郁陽氣，使陽氣化熱而上行，火熱之邪上犯清竅，濕邪蒙蔽清竅，從而引發(fā)頭痛[34]。姚旭等[35]認為頸源性頭痛屬于“頸痹”范疇，其病因為感受風(fēng)、寒、濕邪。病機為外邪侵襲，阻滯經(jīng)絡(luò)，不通則痛。還有學(xué)者根據(jù)中醫(yī)八綱辨證，認為本病以陰證、里證、寒證、虛證多見[36]。李正祥[37]認為本病病機多為經(jīng)脈不通、瘀血阻滯、氣血郁滯、精血虧虛、脈絡(luò)失養(yǎng)等，病因多為風(fēng)寒外襲、外傷、勞損、情緒抑郁、臟腑受損等，并且認為該病的病變部位主要為太陽經(jīng)及少陽經(jīng)。

針刀，顧名思義，由“針”和“刀”兩部分結(jié)合而成。其“針”的部分，可以發(fā)揮針刺的作用，如疏經(jīng)通絡(luò)，活血化瘀等。其“刀”的部分具有外科手術(shù)刀的作用，能夠?qū)⒄尺B的組織分離，對病變部位進行松解，從而達到治療的目的[38]。有臨床研究表明，小針刀對于病理性疼痛有很好的緩解作用。有動物研究結(jié)果顯示，針刀治療可以對血清中的5-羥色胺和β-內(nèi)啡肽的含量進行調(diào)節(jié)，從而減緩病理性疼痛造成的炎性反應(yīng)，達到緩解局部疼痛的目的[39]。陳幼楠[40]通過對膝關(guān)節(jié)炎大鼠進行針刀治療試驗后發(fā)現(xiàn)，針刀治療可以減少炎性因子的釋放，對局部軟組織進行修復(fù)，恢復(fù)病變部位的血液流動。頸源性頭痛也是病理性疼痛的一種，多為血液瘀滯導(dǎo)致局部脈絡(luò)瘀阻，頭部的血液多從頸項而過，頸項部肌肉脈絡(luò)瘀阻，導(dǎo)致氣血不能上供于頭部，繼而引發(fā)頭痛。因此頸部軟組織的損傷、病變是引發(fā)頸源性頭痛的根源，要想緩解頸源性頭痛，改善頸部軟組織的損傷及病變是治療的關(guān)鍵，而針刀的治療作用正是緩解肌肉組織的炎性病變及損傷。因此，針刀治療頸源性頭痛的數(shù)據(jù)挖掘研究具有臨床意義，可以通過對其相關(guān)的臨床研究推動針刀治療在臨床上的應(yīng)用。

Meta分析顯示，針刀治療在總有效率、VAS評分改善、ROM評分改善方面均優(yōu)于其他療法，且亞組分析顯示，針刀聯(lián)合其他療法和單用針刀療法在總有效率方面均高于其他療法，為針刀治療頸源性頭痛的臨床優(yōu)勢提供了理論依據(jù)，為針刀療法在臨床上的推廣提供了理論支持。但本研究還存在不足之處：（1）納入文獻中的治療方法雖都為針刀療法為主，但針刀的操作方法、進針部位、進針深度、治療時間、治療療程等存在差異;（2）對照組治療方法較多，無統(tǒng)一標準;（3）本研究納入的文獻有部分質(zhì)量較低，可能會影響最后分析的結(jié)果;（4）納入文獻的結(jié)局指標過于單一，缺少客觀指標;（5）納入文獻樣本量較少，可能存在片面性。待日后有更多、更高質(zhì)量的文獻后，再予以進一步分析及討論。

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（收稿日期：2021-04-07） （本文編輯：張明瀾）