關(guān)于公立醫(yī)院財務(wù)內(nèi)部控制問題的研究

徐元 安徽省蕪湖市第一人民醫(yī)院

隨著我國醫(yī)療體制改革的深入，醫(yī)療行業(yè)也進行了經(jīng)濟方面的一系列明確規(guī)定，這些規(guī)定加大了醫(yī)療行業(yè)的市場化風險。內(nèi)部控制是以預(yù)防為主的管理機制，新形勢下為了實現(xiàn)更好地提升醫(yī)療服務(wù)水平以及醫(yī)院自身運營管理水平，各大公立醫(yī)院應(yīng)當借助已經(jīng)成熟的市場化管理理念，完善內(nèi)部控制系統(tǒng)，以嚴謹?shù)呢攧?wù)內(nèi)控制度為保障，維護單位資金使用安全與合理分配，從根本上嚴格規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部管理行為，使得醫(yī)院管理效率不斷提高，進一步推動醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。文章就此展開分析與論述，目的是為醫(yī)院提升財務(wù)內(nèi)控有效性提供幫助。

一、內(nèi)部控制及財務(wù)內(nèi)部控制的概念

內(nèi)部控制是指為了實現(xiàn)單位內(nèi)部經(jīng)營發(fā)展目標，確保方針政策的進一步落實，保證單位經(jīng)營活動合理有序進行而在單位內(nèi)部采取的一系列制度方法舉措的總稱?？刂骗h(huán)境是指提高單位的整體控制意識，塑造積極的企業(yè)文化，是其他內(nèi)控要素的基礎(chǔ)。風險評估是指每個企業(yè)都會面臨著一定的內(nèi)部或者外部風險，內(nèi)部監(jiān)控是指企業(yè)的所有活動都需要在監(jiān)控下完成。

財務(wù)內(nèi)部控制是指單位的工作人員在相關(guān)財務(wù)的政策法規(guī)之下，通過對財務(wù)活動進行一系列的控制干預(yù)，幫助其更好地實現(xiàn)單位的發(fā)展目標所采取的一系列的管理方法，完善的財務(wù)內(nèi)部控制制度對單位的長遠發(fā)展具有良好的促進作用。我國公立醫(yī)院加強財務(wù)內(nèi)控，一方面以內(nèi)控規(guī)范文件為指導(dǎo)，建立相應(yīng)的內(nèi)控規(guī)章制度與執(zhí)行標準，將側(cè)重點放在資金方面，確?；顒拥捻樌_展，有利于進一步加強財務(wù)管理的規(guī)范性；另一方面落實財務(wù)內(nèi)部控制，以戰(zhàn)略為導(dǎo)向，對醫(yī)院有限的公共資源實行統(tǒng)一管理，優(yōu)化資源配置，并可在醫(yī)院內(nèi)部形成相互牽制、相互監(jiān)督的機制，且有利于進一步加強風險控制與防范。

二、財務(wù)內(nèi)部控制的現(xiàn)狀

公立醫(yī)院是指由政府出面組織的，并且醫(yī)院的日常開支等和財政預(yù)算掛鉤的醫(yī)院，除了要承擔一般醫(yī)院的基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，還承擔著重要的公共服務(wù)的職能，對于解決老百姓的看病難貴等問題發(fā)揮著重要的作用。內(nèi)部控制是指醫(yī)院的工作人員之間相互分工協(xié)作，促進各部門工作更加專業(yè)化、系統(tǒng)化的一種手段。經(jīng)過調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在財務(wù)內(nèi)部控制方面主要存在以下幾個問題。

（一）忽視控制環(huán)境的重要性

近幾年，公立醫(yī)院內(nèi)部控制如何優(yōu)化的問題，已經(jīng)得到了公立醫(yī)院管理層的重視，相關(guān)部門也試圖制定出一個科學(xué)有效的制度。當前的醫(yī)療衛(wèi)生資源逐漸走向了市場化，然而由于市場追逐利益的本質(zhì)，醫(yī)療價格扭曲，最終使得醫(yī)療配置不合理。城市的醫(yī)療資源和基層的醫(yī)療資源差別極大，城市醫(yī)院總是人滿為患，加大了醫(yī)患矛盾產(chǎn)生的風險。另外，由于國家對醫(yī)療方面的投入不足，醫(yī)院逐漸走上了市場化，形成了以藥養(yǎng)醫(yī)的運營機制。醫(yī)生的收入來源本該是財政撥款，卻變成了依靠醫(yī)院的日常運營收入，醫(yī)院的逐利性變成了當今最大的問題，這直接導(dǎo)致藥品價格上升，雖然醫(yī)院設(shè)立了相對完善的內(nèi)部控制制度，但整體來說還是缺乏內(nèi)部控制的環(huán)境。

（二）缺乏必要的風險評估程序

首先，風險評估是指企業(yè)識別預(yù)估風險的能力，大多數(shù)的醫(yī)院沒有一定的風險預(yù)估目標，有的醫(yī)院雖然有目標，但是目標不夠明確，導(dǎo)致無法量化，對目標的風險因素無法準確辨識；其次，由于單位性質(zhì)的原因，醫(yī)院對市場風險的敏銳程度偏低，因此沒有辦法設(shè)立一定的風險管理機構(gòu)，有的對風險控制稍微重視的醫(yī)院，也沒有持續(xù)性的關(guān)注，往往是風險已經(jīng)出現(xiàn)嚴重后果才會去關(guān)注，出現(xiàn)嚴重的滯后性；最后，制定的風險評估存在于設(shè)計層面，具體到執(zhí)行階段只是簡單的處理，總是在重大危險來臨時，臨時制定策略，但是這時候往往已經(jīng)是難以控制，給國家和人民帶來嚴重的損失。以上問題都是缺乏必要的風險評估程序所導(dǎo)致的。

（三）控制活動執(zhí)行力度不足

雖然制定了相應(yīng)的風險應(yīng)對體系，但是往往在具體的執(zhí)行層面落實不夠，加上沒有一定制度化的操作流程，制度過于煩瑣，最終造成了重視制定而輕落實的局面，嚴重影響了工作效率。調(diào)查顯示，醫(yī)院的財務(wù)制度并沒有在財務(wù)工作者中廣泛推行，很多財務(wù)工作者缺乏最基本的預(yù)算思想，未能建立一個規(guī)范的預(yù)算管理制度，在操作上隨意性大，甚至有的醫(yī)院財務(wù)科都沒有建立專門的預(yù)算管理系統(tǒng)，分工也不夠明確合理，這極大地影響了財務(wù)預(yù)算的效果。另外，在資產(chǎn)管理控制活動方面，由于缺少嚴謹?shù)膬?nèi)控管理機制，資產(chǎn)購置環(huán)節(jié)可能出現(xiàn)隨意占用專項資金的情況，或是未能嚴格按照各部門實際需求來購置所需資產(chǎn)，采取的方式不合理，有著明顯的缺陷，對后續(xù)資產(chǎn)驗收、資產(chǎn)配置等帶來負面影響。同時，在資產(chǎn)報廢處置環(huán)節(jié)，單位相關(guān)財務(wù)會計人員對此操作不當，并未遵循相關(guān)規(guī)定處理賬務(wù)，可能導(dǎo)致部分資產(chǎn)流失，且不利于單位相關(guān)工作的正常實施。

（四）信息溝通不暢，溝通質(zhì)量不高

如今處于信息化時代，一切都發(fā)生了巨大變化，對單位內(nèi)部控制也提出了新要求，但值得注意的是，單位整體信息化程度不高，信息傳遞和信息溝通不夠暢通，有關(guān)情況并未完全向單位員工公開，部分醫(yī)院仍舊存在崗位組織結(jié)構(gòu)設(shè)計不合理的情況，有的層級管理者就明顯多于其他層級。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，有的部門內(nèi)部人員與信息部門人員關(guān)系密切，這就極容易產(chǎn)生一些不容易被發(fā)現(xiàn)的經(jīng)濟問題，甚至更嚴重的問題。

（五）監(jiān)督方面薄弱

醫(yī)院的監(jiān)督體系尚存在不完善之處，內(nèi)部監(jiān)督也不夠健全有力，這就使得有的醫(yī)院醫(yī)患矛盾突出、醫(yī)療事故頻發(fā)，一些設(shè)置了監(jiān)督部門的醫(yī)院由于種種原因也未能進行有效監(jiān)督。部分醫(yī)院對財務(wù)的審計定位不明確，沒有審計部門或者對審計部門不重視，監(jiān)督系統(tǒng)的獨立性就無法得到有效保障。醫(yī)院應(yīng)該立足于自身實際，運用多種監(jiān)督方式，正確規(guī)避可能產(chǎn)生的風險。

三、財務(wù)內(nèi)部控制的對策研究

（一）改善內(nèi)部控制環(huán)境

醫(yī)院要建立科學(xué)的內(nèi)部控制環(huán)境、完善的治理機制、獨立的治理結(jié)構(gòu)，形成相互牽制的局面，和外部治理環(huán)境形成制衡機制，強化醫(yī)院的績效考核制度，制定多種人才晉升以及激勵制度，提高醫(yī)院的管理水平。在國家的法律法規(guī)之下，對各個部門進行合乎法律的界定，建立組織架構(gòu)，完善全部流程，做好醫(yī)院的人才管理工作，完善專業(yè)的人才管理制度，為優(yōu)化內(nèi)部控制環(huán)境做好制度準備。公立醫(yī)院為獲得長足的進步和發(fā)展，就必須優(yōu)化內(nèi)部環(huán)境，樹立內(nèi)部控制為導(dǎo)向的文化氛圍。在新時代背景下，公立醫(yī)院的工作人員首先應(yīng)該轉(zhuǎn)變觀念，不斷提升服務(wù)意識，提高內(nèi)部控制能力，提高資產(chǎn)的使用效率，保證公立醫(yī)院的合理運行。其次，在全單位建立以內(nèi)部控制為主的企業(yè)文化，設(shè)立風險培訓(xùn)學(xué)習(xí)班，開展風險管控意識學(xué)習(xí)活動，倡導(dǎo)大家樹立積極的風險控制意識，培養(yǎng)專業(yè)的風險管控人員，成立與風險管控體系相匹配的專業(yè)的風險管控團隊，建立專門的風險管控部門并制定行之有效的風險激勵制度，從而積極有序地開展財務(wù)內(nèi)部控制工作。

（二）加強風險管理并健全風險防范體系

第一，提高員工的風險意識，在實際作業(yè)中注意防范風險。第二，調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)院在財務(wù)方面缺乏有效的風險評估體系，因此必須要設(shè)立專門的財務(wù)風險評估部門，或者引進專業(yè)的財務(wù)風險評估人才，選擇一定的財務(wù)指標作為風險預(yù)估指標，還要規(guī)范會計核算流程，引進現(xiàn)代的會計核算系統(tǒng)，抵御出錯的風險，提高醫(yī)院的工作效率。第三，設(shè)置合理的組織結(jié)構(gòu)，傳統(tǒng)觀念中可能認為內(nèi)部控制的組織結(jié)構(gòu)不重要，但是優(yōu)化內(nèi)部控制的組織結(jié)構(gòu)是構(gòu)建科學(xué)合理體系的首要任務(wù)，一方面應(yīng)該加大對理論問題的研究投入，先改變頭腦中的觀念和思想。具體做法為開展理論培訓(xùn)相關(guān)課程，在內(nèi)部進行廣泛普及和互相學(xué)習(xí)，提高內(nèi)部人員的理論修養(yǎng)，促進內(nèi)部的協(xié)調(diào)發(fā)展，同時也要完善醫(yī)院的內(nèi)部準則，員工要明白自己的責任之所在，具體責任落實到人。另一方面應(yīng)加強部門與部門之間的溝通與協(xié)調(diào)，使組織結(jié)構(gòu)更加科學(xué)完善，在落實好政策的同時也要注意政策具體的實操，加強相關(guān)人員的執(zhí)行力度。

（三）強化控制活動

醫(yī)院員工普遍對于財務(wù)預(yù)算等的概念較為缺乏，為實行真正的內(nèi)部控制策略，首先，要實施專業(yè)完備的內(nèi)部控制措施，培養(yǎng)專業(yè)的人才。其次，制定相應(yīng)流程的時候，立足于單位的實際發(fā)展階段和法律法規(guī)的硬性要求，對預(yù)算管理中的組織領(lǐng)導(dǎo)與運行機制進行科學(xué)合理的預(yù)算，明確各項預(yù)算管理的業(yè)務(wù)流程，明確工作流程后還要科學(xué)地設(shè)置崗位職務(wù)，建立起更加專業(yè)、系統(tǒng)的法律流程，在預(yù)算管理收支方面進行嚴格的控制，從源頭上把握超預(yù)算的問題，如果遇見特殊的情況，要進行特殊說明并拿出合理的書面依據(jù)。最后，還要注意單位內(nèi)部的合理分工，對單位人崗進行合理匹配。如對于現(xiàn)金的支出問題，不能由一個人全權(quán)負責，應(yīng)該建立一定的監(jiān)督機制；對于固定資產(chǎn)，醫(yī)院要建立專門的固定資產(chǎn)管理部門，確定相應(yīng)的權(quán)利和義務(wù)。在固定資產(chǎn)業(yè)務(wù)的辦理之中，不能由一個人或者一個部門完成，要做好群眾的監(jiān)督作用；在固定資產(chǎn)的處置環(huán)節(jié)，也要多部門相互協(xié)作，提出相關(guān)的建議，所有的工作都要依據(jù)流程完成，同時設(shè)立以多領(lǐng)導(dǎo)組成的領(lǐng)導(dǎo)核算小組。

（四）加強信息系統(tǒng)建設(shè)與信息溝通

隨著時代的發(fā)展，大數(shù)據(jù)智能化等層出不窮，對于公立醫(yī)院來說，應(yīng)該建立一個智能化的應(yīng)用平臺進行信息的共享工作，還應(yīng)在各個科室之間進行信息的合理規(guī)劃，建立一個內(nèi)部的信息共享平臺，有利于部門之間的相互交流，減少工作失誤的發(fā)生，提高單位的工作效率，也有利于全面收集群眾對單位的真實反饋，出現(xiàn)問題及時解決。此外，公立醫(yī)院承擔著為人民群眾提供醫(yī)療服務(wù)的職能，因此醫(yī)院更應(yīng)當以信息技術(shù)為依托，將信息透明與醫(yī)患互動落到實處，暢通外部信息溝通與反饋，既要以醫(yī)院財務(wù)會計信息為準，又要收集群眾的意見，接受外部監(jiān)督，將多渠道的信息整合、加工分析，以作為決策制定的參考依據(jù)之一。

（五）完善內(nèi)部控制的監(jiān)督機制

加強內(nèi)部監(jiān)督是提升醫(yī)院財務(wù)內(nèi)控有效性的必要前提。針對醫(yī)院監(jiān)督體系不健全的狀況，公立醫(yī)院要完善監(jiān)督體制，具體做法如下：一是要重視審計部門的地位，選出專業(yè)的審計人員進入崗位，加大對工作人員的培訓(xùn)工作，增強其業(yè)務(wù)能力；二是要保證審計部門的獨立性和權(quán)威性，保證內(nèi)部的審計人員不受管理層的影響，健全內(nèi)部監(jiān)督體制，并且細化到層級；三是要注重審計部門與其他科室、部門之間的聯(lián)系，盡可能減少矛盾沖突，由審計人員從審計角度針對財務(wù)內(nèi)控實施過程中的問題提出整改意見，把握關(guān)鍵控制點，跟蹤后續(xù)整改過程，在溝通交流中獲取實際信息，及時優(yōu)化整改方案，提升內(nèi)部審計監(jiān)督整改的效果；四是要實行全面監(jiān)督，相關(guān)部門在履行內(nèi)部監(jiān)督職能時，必須強化對各個環(huán)節(jié)的控制與監(jiān)督，結(jié)合醫(yī)院的特性，重點做好現(xiàn)金、固定資產(chǎn)等管理工作，避免財務(wù)風險的發(fā)生，更是要在具體實踐中不斷改進與完善，促使內(nèi)控體系更加健全。

四、結(jié)語

隨著時代的進步和發(fā)展，內(nèi)部控制工作得到了越來越多的關(guān)注與重視，且內(nèi)部控制工作在近幾年也取得了一定的成效。文章以內(nèi)部控制的五個要素為重點，提出了財務(wù)內(nèi)控的相關(guān)問題，并給出了相應(yīng)的解決策略，希望能夠給同行們提供一個參考依據(jù)。但是還有許多需要改進的地方，只有進一步優(yōu)化完善財務(wù)內(nèi)控體系，才能促使公立醫(yī)院更好地發(fā)揮出社會服務(wù)職能。