對(duì)采用長(zhǎng)節(jié)段固定術(shù)治療退行性脊柱側(cè)凸后L5-S1融合穩(wěn)定性影響因素的觀察

張波 姜宇楨 宋卿鵬 安巖 王晉超

退變性脊柱側(cè)凸發(fā)病原因是在骨骼成熟之后，脊柱發(fā)生了退行性病變，導(dǎo)致的脊柱側(cè)凸;同時(shí)，還需要排除患者是否發(fā)生脊柱器質(zhì)性病變，如腫瘤、創(chuàng)傷、感染等。該病的發(fā)病原因比較復(fù)雜，病程比較長(zhǎng)，具有一定的隱匿性，以腰背部酸痛、神經(jīng)源性間歇性跛行、神經(jīng)根性疼痛等為主要臨床表現(xiàn)，對(duì)患者的正常生活具有嚴(yán)重的影響[1-2]。隨著人們生活質(zhì)量的提升，越來(lái)越多的會(huì)按著因?yàn)檠程弁吹皆壕驮\。其中患有退變性脊柱側(cè)凸的患者年齡都偏高，同時(shí)也會(huì)伴有其他系統(tǒng)性疾病。對(duì)此類疾病的治療比較復(fù)雜，手術(shù)也具有一定的難度及風(fēng)險(xiǎn)性[3-4]。手術(shù)是治療退行性脊柱側(cè)凸畸形主要方法。長(zhǎng)節(jié)段固定融合術(shù)治療在遠(yuǎn)端固定椎止于S1時(shí)，因病理位置不同，L5-S1假關(guān)節(jié)形成或骶骨螺釘松動(dòng)，術(shù)后易出現(xiàn)融合失敗[5]。為降低融合失敗率，本研究將接受長(zhǎng)節(jié)段固定至S1的退行性脊柱側(cè)凸畸形患者作為研究對(duì)象，探討術(shù)后L5-S1固定是否失敗的影響因素。

資料與方法

一、資料

1.納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①資料完整，中途未退出。②影像學(xué)確診為單側(cè)側(cè)凸。③脊柱后路固定至少4個(gè)節(jié)段。④下端椎固定至S1，但未固定髂骨。⑤保守治療6個(gè)月以上無(wú)效，接受廣泛減壓長(zhǎng)節(jié)段固定融合治療。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①具備嚴(yán)重性感染、自身免疫性疾病或者嚴(yán)重軀體疾病者。②具有凝血功能障礙患者。③繼發(fā)性脊柱側(cè)凸或既往有脊柱畸形病史的患者。④合并骨質(zhì)疏松等其他代謝性疾病的患者。⑤合并脊柱腫瘤與創(chuàng)傷等。⑥骶骨骨折或骶髂關(guān)節(jié)嚴(yán)重分離者。

2.資料來(lái)源：2017年月2至2020年2月在北京積水潭醫(yī)院脊柱外科接受長(zhǎng)節(jié)段固定至S1的退行性脊柱側(cè)凸畸形患者198例。影像學(xué)檢查顯示，術(shù)前腰椎正、側(cè)位X線片示左側(cè)側(cè)凸畸形，下端固定椎為S1，上端固定椎為T12，腰椎前凸角(LL)為8°，Cobb角為10°，L5-S1椎間隙變窄(圖1，2)。根據(jù)術(shù)后L5-S1固定療效分為成功組(149例)與失敗組(49例)(表1)。

圖1 術(shù)前腰椎正位X線片示左側(cè)側(cè)凸畸形 圖2 術(shù)前腰椎側(cè)位X線片示上端固定椎為T12，下端固定椎為S1，腰椎前凸角(LL)為8°，Cobb角為10°，L5-S1椎間隙變窄 圖3 失敗組術(shù)后1年腰椎正位X線片示螺釘出現(xiàn)松動(dòng)，S1椎弓根螺釘周圍出現(xiàn)透亮帶 圖4 失敗組術(shù)后1年腰椎側(cè)位X線片示L5-S1椎間隙cage向后移位，螺釘出現(xiàn)松動(dòng)，S1椎弓根螺釘周圍出現(xiàn)透亮帶 圖5 失敗組術(shù)后1年腰椎CT掃描示椎體后方有部分骨質(zhì)融合，L5-S1椎間隙骨質(zhì)融合不良 圖6 失敗組術(shù)后1年腰椎三維重建示椎體后方有部分骨質(zhì)融合，L5-S1椎間隙骨質(zhì)融合不良

二、方法

1.手術(shù)：退變性脊柱側(cè)凸患者在手術(shù)前均拍攝X線片，明確退變性脊柱側(cè)凸患者有無(wú)動(dòng)態(tài)不穩(wěn)情況存在。對(duì)合并神經(jīng)損害的退變性脊柱側(cè)凸患者采取椎間椎管減壓方式，對(duì)X線片顯示椎間角度改變>11°行減壓后不穩(wěn)患者采取內(nèi)固定融合手術(shù)；對(duì)腰疼癥狀為主且神經(jīng)損害不顯著的患者開(kāi)展長(zhǎng)節(jié)段固定融合術(shù)?；颊咴诟┡P位的情況下進(jìn)行全身麻醉，用C形臂透視的方法取棘突正中連線為患者做切口。從切口剝離患者脊椎旁肌肉，以開(kāi)路椎制作股型通道，保證通道壁的完整性不受影響。以上步驟完成后可放置定位針絲擴(kuò)張通道，于兩側(cè)位置選擇合適角度釘入螺釘。如患者椎體選擇嚴(yán)重，可以先進(jìn)行切除工作，切除椎旁小關(guān)節(jié)突。如遇患者骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，則應(yīng)使用骨水泥加強(qiáng)脊柱強(qiáng)度；根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)情況選擇長(zhǎng)節(jié)段椎弓根釘棒系統(tǒng)固定。使用椎間融合器，對(duì)患者進(jìn)行椎間融合，糾正脊柱側(cè)彎情況。完成后放置引流管，縫合手術(shù)創(chuàng)口。

2.觀察指標(biāo)：對(duì)所有研究進(jìn)行資料收集，根據(jù)參考文獻(xiàn)[4]中可能引起術(shù)后L5-S1固定失敗的影響因素，分析是否發(fā)生術(shù)后L5-S1固定失敗的接受長(zhǎng)節(jié)段固定至S1的退行性脊柱側(cè)凸畸形患者在年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、側(cè)凸類型、原發(fā)初始Cobb角、骨密度T值、感染、腰椎前凸角、腰椎后凸角、骶骨傾斜角、早期康復(fù)干預(yù)、矢狀面垂線偏移、骨盆傾斜角等因素上的差異。

結(jié) 果

共有49例發(fā)生L5-S1固定失敗，占24.75%。兩組患者在骨密度T值、原發(fā)初始Cobb角、腰椎后凸角、感染、早期康復(fù)干預(yù)方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05(表1)。失敗組術(shù)后1年腰椎正、側(cè)位X線片示L5-S1椎間隙cage向后移位，螺釘出現(xiàn)松動(dòng)，S1椎弓根螺釘周圍出現(xiàn)透亮帶。腰椎CT掃描及三維重建示椎體后方有部分骨質(zhì)融合，L5-S1椎間隙骨質(zhì)融合不良(圖3～6)。

表1 術(shù)后L5-S1固定失敗發(fā)生組與未發(fā)生組患者的資料對(duì)比(n=198)

Logistic回歸方程顯示，原發(fā)初始Cobb角、腰椎后凸角OR值<1，是術(shù)后L5-S1固定失敗的保護(hù)因素，骨密度T值、感染、早期康復(fù)干預(yù)OR值>1，是術(shù)后L5-S1固定失敗的危險(xiǎn)因素(表2)。

表2 術(shù)后Logistic回歸方程L5-S1固定失敗的影響因素分析

討 論

退變性脊柱側(cè)凸已經(jīng)成為中老年人群中的常見(jiàn)病，它不僅影響美觀，而且有癥狀者通常會(huì)引起腰背部或下肢的疼痛，嚴(yán)重影響日常生活[6-7]。目前退變性脊柱側(cè)凸的發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，但其發(fā)病與椎間盤、椎間關(guān)節(jié)和其他脊柱結(jié)構(gòu)的進(jìn)行性、非對(duì)稱性的退變密切相關(guān)。這種退變導(dǎo)致脊柱節(jié)段非對(duì)稱的負(fù)載，使脊柱的退變發(fā)展不平衡，進(jìn)而使脊柱出現(xiàn)一個(gè)三維空間的畸形。這種畸形又反過(guò)來(lái)促進(jìn)脊柱非對(duì)稱的負(fù)載和退變，這個(gè)惡性循環(huán)加速了側(cè)凸的形成和發(fā)展[8-9]。由于中老年人(尤其女性患者)激素水平發(fā)生改變，使骨的生成和降解發(fā)生不平衡，產(chǎn)生骨質(zhì)疏松癥，骨的質(zhì)量下降，導(dǎo)致退變性脊柱側(cè)凸的發(fā)生[10-11]。臨床治療退變性脊柱側(cè)凸時(shí)在保守治療無(wú)效的情況下可以考慮手術(shù)治療。退變性脊柱側(cè)凸患者往往合并心肺功能障礙，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大大增加，并且有二次手術(shù)的可能[12-13]。對(duì)于大多數(shù)中老年患者手術(shù)治療的目的并不是恢復(fù)脊柱的外觀，而是解除脊髓及神經(jīng)根壓迫，從而緩解疼痛。脊柱外科醫(yī)師制定手術(shù)方案時(shí)應(yīng)綜合患者的臨床表現(xiàn)，治療突出個(gè)體化，術(shù)前充分評(píng)估，科室討論，精準(zhǔn)的選擇手術(shù)方案[14-15]。一般認(rèn)為脊柱側(cè)凸的手術(shù)指證為長(zhǎng)期正規(guī)保守治療無(wú)效且腰背部或下肢神經(jīng)根癥狀嚴(yán)重影響生活者；影像學(xué)上表現(xiàn)為脊柱失穩(wěn)，不平衡及進(jìn)行性加重者[16]。需要注意的是，對(duì)于癥狀不典型，不能確定責(zé)任椎的，應(yīng)該術(shù)前通過(guò)造影等檢查手段來(lái)鑒別，以便精準(zhǔn)定位。隨著時(shí)間的推移，脊柱結(jié)構(gòu)退變持續(xù)進(jìn)展，導(dǎo)致脊柱側(cè)凸進(jìn)行性發(fā)展，脊柱失穩(wěn)。椎管加壓內(nèi)固定術(shù)可以有效阻止這種趨勢(shì)的發(fā)展，包括短節(jié)段及長(zhǎng)節(jié)段融合[17]。對(duì)于大多數(shù)患者側(cè)凸減壓融合的目的是緩解癥狀。在此基礎(chǔ)上重建脊柱的平衡，而不應(yīng)糾結(jié)于側(cè)凸角度的矯正。如果腰背痛是患者的首要癥狀，無(wú)論有無(wú)下肢疼痛的發(fā)生，只要患者主訴是腰背痛，一般情況下可以行椎體融合。術(shù)中可以使用棘突、椎板或其它椎體附件骨植骨，減少內(nèi)固定器械的使用可以獲得原位融合，降低患者手術(shù)費(fèi)用，較少內(nèi)固定物并發(fā)癥[18]。本研究結(jié)果顯示，接受長(zhǎng)節(jié)段固定至S1的退行性脊柱側(cè)凸畸形患者有49例發(fā)生L5-S1固定失敗，占24.75%。術(shù)后L5-S1固定是否失敗患者在骨密度T值、感染、早期康復(fù)干預(yù)上均有差異。Logistic回歸方程表明上述情況均為術(shù)后L5-S1固定失敗的影響因素。

1.骨密度T值：骨密度T值是骨質(zhì)量的一個(gè)重要標(biāo)志，反映骨質(zhì)疏松程度，骨密度下降，骨的脆性增加。隨著鈣的丟失和骨的脆性增高，骨密度低的患者椎體強(qiáng)度較差，骨質(zhì)量越差的患者椎間植骨后成骨能力弱于破骨能力，會(huì)增高螺釘?shù)乃蓜?dòng)率，影響螺釘?shù)淖畲笈ち桶殉至?，?dǎo)致術(shù)后螺釘松動(dòng)、拔出，增加術(shù)后L5-S1融合失敗的可能性，對(duì)術(shù)后骨質(zhì)融合造成影響。所以，當(dāng)患者骨密度T值改變(-2.5，-1)時(shí)可以考慮不固定髂骨，在此條件下椎間融合率會(huì)有所提升[19]。

2.感染：長(zhǎng)節(jié)段的手術(shù)將造成更多的肌肉組織的損傷、延長(zhǎng)手術(shù)切口內(nèi)部的愈合時(shí)間，從而增加了切口內(nèi)部死腔形成的可能性。長(zhǎng)節(jié)段固定融合術(shù)不僅會(huì)導(dǎo)致傷口暴露在空氣中的面積大，且術(shù)中出血量也較大，進(jìn)而影響切口局部的愈合和微環(huán)境，而且還會(huì)影響全身狀況，感染的風(fēng)險(xiǎn)將顯著增加。一旦感染出現(xiàn)，便會(huì)引發(fā)化膿性骨髓炎等并發(fā)癥，導(dǎo)致手術(shù)端充血脫鈣，影響愈合，增加融合失敗的可能性。

3.早期康復(fù)干預(yù)：術(shù)后盡可能早期功能鍛煉，包括主動(dòng)、被動(dòng)鍛煉、部分負(fù)重、完全負(fù)重。術(shù)后積極的功能鍛煉對(duì)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)具有重要作用，可防止軟組織纖維化、攣縮，股四頭肌粘連，關(guān)節(jié)強(qiáng)直、僵硬，骨質(zhì)疏松及骨性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。早期康復(fù)干預(yù)可指導(dǎo)患者體位正確擺放，將患者關(guān)節(jié)被動(dòng)性訓(xùn)練力度加強(qiáng)，使其體位進(jìn)行有效變化，最終充分防止呈現(xiàn)出關(guān)節(jié)攣縮現(xiàn)象。早期康復(fù)干預(yù)還可增加局部循環(huán)，促進(jìn)腫脹消退，加速軟骨及周圍組織愈合，增加融合成功的可能性[20]。

綜上所述，骨密度T值、感染、早期康復(fù)干預(yù)是接受長(zhǎng)節(jié)段固定至S1的退行性脊柱側(cè)凸畸形患者發(fā)生L5-S1固定失敗的原因。因此，對(duì)于該類患者，術(shù)前應(yīng)檢測(cè)骨密度情況，術(shù)后做好并發(fā)癥防治及早期康復(fù)干預(yù)，確保L5-S1固定成功。