采用關節(jié)鏡手術治療運動員股骨髖臼撞擊征的療效與重返賽場情況

高奉 賀忱 錢驛 果森 胥皞 郝悅 楊京倫 王雪松 周敬濱

股骨髖臼撞擊征(femoroacetabular impingement，F(xiàn)AI)是股骨近端或(和)髖臼骨性結構異?；蚪馄式Y構正常但長期受到不正常外力的作用，導致股骨頭與髖臼反復異常接觸和撞擊，造成髖臼盂唇和軟骨等結構損傷，進而引發(fā)髖關節(jié)急性或慢性疼痛及關節(jié)活動受限等一系列臨床癥狀的疾病[1-2]。有研究結果顯示，體育運動與FAI的發(fā)病機制有關[3-4]。人在青少年時期較多參與體育活動與股骨凸輪樣畸形的發(fā)展密切相關，這是由于過多的應力施加于髖關節(jié)，從而導致股骨近端畸形[5-6]。與普通人群相比，運動員的混合型和凸輪型FAI患病率高[3-4,7]。近年隨著對FAI的認識和診斷水平的提高，確診為FAI的運動員患者顯著增多。FAI會引起髖關節(jié)疼痛和活動度減少，從而影響運動員的運動表現(xiàn)，甚至會導致運動員提前退役[8-9]。如果不進行及時的治療，F(xiàn)AI會進行性發(fā)展，導致髖關節(jié)持續(xù)的癥狀和骨關節(jié)炎[1,10]。因此，及時診斷和有效治療對于運動員FAI患者至關重要。FAI傳統(tǒng)治療方式是采用髖關節(jié)外科脫位手術，雖療效滿意，但手術創(chuàng)傷較大、術后恢復較慢，且并發(fā)癥相對較多。近年髖關節(jié)鏡技術得到迅猛發(fā)展，由于其具有手術創(chuàng)傷小、術后恢復快和并發(fā)癥少等優(yōu)點，現(xiàn)已成為治療FAI的主流手段[11]。多項研究結果表明，采用關節(jié)鏡治療FAI患者可以獲得令人滿意的臨床效果[12-15]。然而對采用關節(jié)鏡治療中國運動員FAI患者的療效以及治療后運動員重返賽場情況卻鮮有報道。本研究采用關節(jié)鏡治療運動員FAI患者15例，現(xiàn)對療效和運動員重返賽場情況進行觀察，以期為同類患者的治療提供經(jīng)驗。

資料與方法

一、資料

1.一般臨床資料：納入2017年1月至2021年3月在國家體育總局運動醫(yī)學研究所體育醫(yī)院運動創(chuàng)傷外科接受髖關節(jié)鏡手術治療并符合本研究病例納入與排除標準的運動員FAI患者15例。其中男7例，女8例；手術年齡(26.7±6.9)(19～33)歲；左髖10例，右髖5例；運動項目包括足球4例，籃球3例，體育舞蹈2例，高山滑雪、花樣滑冰、速度滑冰、蹦床、藝術體操和400米跨欄跑各1例；健將級及以上運動員8例，國家一級運動員7例?；颊邚某霈F(xiàn)癥狀到手術時間為(22.3±11.7)(11～52)個月。影像學檢查結果顯示，所有患者均存在股骨凸輪畸形，73.3%患者存在髖臼鉗夾畸形，所有患者均存在盂唇損傷。

2.病例納入與排除標準: (1)病例納入標準：①國家一級及以上運動員；②髖關節(jié)疼痛和(或)有典型的機械性癥狀；③髖關節(jié)癥狀影響運動水平發(fā)揮；④體格檢查髖關節(jié)撞擊試驗陽性和(或)屈髖外展外旋 (flexion abductor external rotation，F(xiàn)ABER)試驗陽性；⑤保守治療3個月以上無效，治療方法包括調(diào)整運動量，口服非甾體抗炎藥，康復和物理治療以及關節(jié)內(nèi)皮質(zhì)類固醇注射等；⑥影像學檢查(標準骨盆正位及45°Dunn位X線，CT及單側髖關節(jié)MRI)結果支持FAI診斷，即存在盂唇損傷、股骨頭頸結合部增生、髖臼“8”征、髖臼過度覆蓋、髖臼緣骨性突出及α角≥55°；⑦髖關節(jié)腔內(nèi)封閉試驗陽性。(2)病例排除標準：①接受本次手術前已退役；②存在先天性髖關節(jié)發(fā)育不良，X 線示髖臼覆蓋過少，外側中心邊緣(lateral center-edge，LCE )角<18°；③有髖關節(jié)手術史或合并其他髖關節(jié)疾病，如股骨頭骨骺骨軟骨病、風濕病、股骨上部骨骺滑脫或股骨頭缺血壞死等；④存在嚴重髖關節(jié)退變或骨關節(jié)炎，關節(jié)間隙≤2 mm，T?nnis分級 >1級；⑤存在腰椎病變、強直性脊柱炎或骶髂關節(jié)疾病；⑥雙側髖關節(jié)同時有癥狀；⑦術后隨訪期間因其他疾病影響重返賽場；⑧因存在其他基礎疾病不能耐受手術。

本研究為回顧性研究，經(jīng)國家體育總局運動醫(yī)學研究所倫理部門審查并批準。

二、方法

1.手術：采用全身麻醉?；颊呷⊙雠P位，雙下肢置于牽引床上并固定，保護會陰部。患側術區(qū)常規(guī)消毒，鋪無菌單。髖關節(jié)前屈15°外展0°，大腿內(nèi)側頂住會陰柱并內(nèi)旋30°，進行術側下肢牽引?！癈”型臂X線機透視下關節(jié)間隙牽開達8～10 mm，出現(xiàn)真空征后常規(guī)建立前外側入路，置入關節(jié)鏡，于鏡下建立輔助中前入路。切開關節(jié)囊，連通前外側和前方通道。關節(jié)鏡置于髖關節(jié)中央室，探查髖臼盂唇、髖臼和股骨頭軟骨以及髖臼窩和圓韌帶等區(qū)域。根據(jù)盂唇損傷的嚴重程度及組織質(zhì)量進行修整或以帶線錨釘縫合。如存在髖臼過度覆蓋(鉗夾畸形)，則暴露髖臼側鉗夾樣增生骨質(zhì)并以磨鉆成型，恢復其正常解剖結構。采用Outerbridge評分對軟骨損傷進行分級，射頻修整損傷軟骨，修整損傷的圓韌帶，切除增生滑膜。隨后放松下肢牽引，患側髖關節(jié)屈曲 35°～45°。髖關節(jié)鏡置于周圍間室，檢查股骨頭非負重面、股骨頭頸結合部和髖關節(jié)囊等區(qū)域。根據(jù)凸輪形態(tài)的大小，酌情順股骨頸長軸行關節(jié)囊縱行切開，即關節(jié)囊“T”形切開，充分顯露增生骨質(zhì)，以磨鉆充分磨除。通過鏡下動態(tài)觀察撞擊情況判斷骨贅磨除程度， 以屈髖90°同時內(nèi)收內(nèi)旋和外展外旋超過30°時盂唇能夠無撞擊狀態(tài)下順利通過股骨頭頸交界區(qū)為標準。最后常規(guī)縫合關節(jié)囊及皮膚切口。見圖1。

2.術后康復治療：術后第 1 天，指導患者在可耐受范圍內(nèi)拄雙拐30%體質(zhì)量負重行走，可被動屈髖至90°。術后1～4周，允許患者在可耐受范圍內(nèi)拄拐逐步完全負重行走；髖關節(jié)主動屈髖不超過90°，限制關節(jié)外旋和后伸；逐步加強臀中肌、腰背肌和股四頭肌的肌力訓練。術后5～12周，患者可完全負重行走，恢復正常關節(jié)活動度，逐步加強髖關節(jié)周圍肌肉力量、穩(wěn)定性和耐力訓練，恢復日常生活，漸進式恢復運動如慢跑和上樓梯等活動。術后12周后，根據(jù)患者運動專項進行體能康復訓練，逐步過渡到專項訓練。

3.隨訪：全部患者接受12個月以上隨訪。出院前行標準骨盆正位和45°Dunn位X線檢查，測量患者髖關節(jié)LCE角和α角；末次隨訪進行功能評分及重返賽場情況調(diào)查。

4.效果評價：記錄手術相關數(shù)據(jù)。采用改良Harris髖關節(jié)評分(modified Harris hip score，mHHS)

和髖關節(jié)日常運動能力量表(hip outcome score-sport-specific subscale，HOS-SSS)對髖關節(jié)功能進行評價；采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)對髖關節(jié)疼痛程度進行評價；以“重返賽場”定義患者競技能力恢復至傷前水平。 本研究為回顧性研究，但術前患者數(shù)據(jù)均為前瞻性收集。

結 果

隨訪時間為12～62個月。所有患者手術切口均為Ⅰ期愈合，圍手術期及隨訪期未見感染、股骨頸骨折、股骨頭壞死、股骨頭脫位或半脫位、深靜脈栓塞、會陰部損傷及血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

一、術中情況

經(jīng)髖關節(jié)鏡檢查證實15例患者中單純凸輪畸型5例，混合型畸形10例。14例進行了盂唇縫合；1例因盂唇質(zhì)量差無法縫合，進行了盂唇修整術。15例盂唇損傷發(fā)生在髖臼前上方，其中9例合并后上盂唇損傷。12例髖關節(jié)存在軟骨損傷；其中單純髖臼側軟骨損傷7例，髖臼和股骨雙側軟骨損傷5例；1例存在髖臼側Ⅳ級合并股骨側Ⅲ級軟骨損傷，行微骨折術。患者關節(jié)鏡下軟骨損傷Outerbridge分級見表1。

表1 術中關節(jié)鏡下見患者關節(jié)軟骨損傷分級(例)

二、影像學評估

術后患者FAI影像學征象消除，恢復到正常范圍。術后LCE角和α角均較術前有顯著改善(P=0.013，<0.001)(表2)。

表2 患者術前與術后髖關節(jié)影像學指標的比較

三、髖關節(jié)功能及重返賽場情況

術后末次隨訪時患者VAS評分、mHHS評分和HOS-SSS評分均較術前有顯著改善(均P<0.001)(表3)。15例患者中14例(93.3%)重返賽場，重返賽場時間為(7.6±4.5)(5～14)個月；未能重返賽場的1例患者存在髖臼側Ⅳ級合并股骨側Ⅲ級軟骨損傷，于術后15個月退役。術前癥狀持續(xù)時間與重返賽場時間呈正相關(r=0.53；P=0.008)；6例患者存在較嚴重軟骨損傷(≥Outerbridge Ⅱ級)，術前癥狀持續(xù)時間為(25.1±6.2)(17～57)個月，顯著長于9例無嚴重軟骨損傷運動員的(13.3±2.7)(5～22)個月(P<0.001)；8例健將級及以上患者重返賽場時間平均為(5.7±1.6)(5～9)個月，顯著早于7例國家一級運動員患者的(10.6±1.9)(7～14)個月(P=0.027)。

表3 患者術前與術后髖關節(jié)功能評分和疼痛評分的比較(分，

討 論

本研究對采用關節(jié)鏡手術治療的運動員FAI患者術后療效和重返賽場情況進行了評估。術后患者VAS、mHHS及HOS-SSS等臨床評分均獲得顯著改善；術后患髖LCE角和α角均顯著減小，恢復到正常范圍內(nèi)；術后運動員患者重返賽場率為93.3%，平均重返賽場時間為7.6個月；術前癥狀持續(xù)時間與重返賽場時間呈正相關；其中軟骨出現(xiàn)較嚴重損傷的患者術前癥狀持續(xù)時間較長；健將級及以上運動員較一級運動員更早重返賽場。

隨著對髖關節(jié)疾病更深入的了解以及關節(jié)鏡手術技術的發(fā)展，髖關節(jié)鏡手術的數(shù)量在過去20年里呈指數(shù)增長，目前已成為髖關節(jié)疼痛的有效治療方法。大量研究結果表明，采用關節(jié)鏡治療FAI患者可獲得良好的療效[12-14,16-17]。伴隨技術的成熟，髖關節(jié)鏡手術技術的應用擴展到了高水平運動員患者。對這一類特殊患者來說，術后恢復之前的運動水平才認為手術是成功的。其他學者研究報道，運動員FAI患者接受關節(jié)鏡治療可獲得良好療效，且與開放手術相比患者術后可以更快地重返賽場[18-21]。然而，關于中國運動員FAI患者經(jīng)關節(jié)鏡治療后的療效及重返賽場情況，目前鮮有報道。Byrd 和Jones[16]報道200例接受關節(jié)鏡治療的FAI運動員患者中有181例術后重返賽場， 其中專業(yè)運動員中95%恢復至傷前競技水平，大學生運動員中85%恢復至傷前運動水平。Alradwan等[22]進行的一項系統(tǒng)綜述表明，92%接受關節(jié)鏡治療的FAI運動員患者術后可參加不同水平的比賽，88%的運動員患者恢復至傷前運動水平，雖然該研究中的患者并非都是高水平運動員，但仍具有一定代表性。Casartelli等[18]對18項研究進行的系統(tǒng)綜述顯示，髖關節(jié)鏡術后運動員患者中87%可重返賽場。近期，Bolia等[4]對29項研究進行了系統(tǒng)綜述，結果顯示從事不同項目的運動員患者在髖關節(jié)鏡術后重返賽場比例為88%～94.8%。上述研究結果支持本研究93.3%運動員患者在術后可以重返賽場這一結果。本研究患者術后的LCE角和α角均較術前顯著減小且恢復到正常范圍內(nèi)，這表明關節(jié)鏡下對骨畸形的磨除比較徹底，解除了骨性撞擊。

本研究運動員患者術后重返賽場時間為(7.6±4.5)(5～14)個月，這一結果與既往報道相似。一項涵蓋美國橄欖球、棒球、籃球和冰球四大聯(lián)盟運動員的研究顯示，采用關節(jié)鏡治療FAI后，運動員重返賽場時間為(7.1±4.1)個月[23]。Parvaresh等[24]綜述了運動員FAI術后重返賽場的情況，不同項目的運動員術后重返賽場平均時間在3.4～9.8個月，總體平均為7.0個月。Bolia等[4]的系統(tǒng)綜述結果顯示，從事髖關節(jié)超生理范圍的運動如舞蹈和花樣滑冰等項目的運動員患者術后重返賽場的時間為(6.1±1.1)個月，從事髖關節(jié)高旋轉(zhuǎn)負荷的運動如足球、籃球和冰球等項目的運動員患者術后重返賽場時間為(8.5±1.9)個月，所有運動員患者重返賽場時間范圍是5.4～8.5個月。

本研究根據(jù)運動員等級將其分為兩組，一組為健將級及以上運動員，另一組為國家一級運動員。將兩組進行比較，發(fā)現(xiàn)運動等級較高組重返賽場時間更短(P=0.027)。Locks等[25]對24例接受關節(jié)鏡手術的FAI職業(yè)足球運動員患者進行了研究，結果顯示有進入國家隊經(jīng)歷的球員較普通球員更早地重返賽場。這也一定程度支持了本研究的結果。水平較高的運動員可能擁有更好的保障團隊和資源，訓練和比賽中的調(diào)節(jié)能力也更強，應對傷病和康復更有經(jīng)驗；同時高水平運動員可能會承受來自教練、運動隊和贊助商等方面的巨大壓力，要求其盡早重返賽場[26]。

對運動員來說，關節(jié)軟骨損傷是影響運動表現(xiàn)的一大難題。一項研究結果表明，在45例職業(yè)冰球運動員FAI患者中，接受關節(jié)鏡手術后只有3例無法重返賽場，這3例患者均存在廣泛的髖關節(jié)骨關節(jié)炎[27]。Singh 和O'Donnell[28]報道，在24例進行髖關節(jié)鏡手術的澳大利亞職業(yè)足球運動員患者中，唯一未能重返賽場的運動員存在40%的軟骨缺損。Casartelli等[18]在一項系統(tǒng)綜述中提出，廣泛的軟骨損傷是運動員術后無法重返運動的一個危險因素。也有研究結果顯示，在職業(yè)足球運動員FAI患者髖關節(jié)術中發(fā)現(xiàn)嚴重軟骨損傷或進行微骨折術后，重返賽場情況與無嚴重軟骨損傷患者沒有統(tǒng)計學差異，但該研究中沒有患者存在廣泛性骨關節(jié)炎[25]。本研究中1例患者術后未能重返賽場。該例患者存在髖臼和股骨雙側的嚴重軟骨損傷，這可能是造成運動員無法重返賽場的原因。有學者認為患者存在髖臼和股骨雙側的嚴重軟骨損傷可能是關節(jié)鏡術后療效欠佳的風險因素[29]。本研究中存在較嚴重軟骨損傷的患者術前癥狀持續(xù)時間明顯長于無嚴重軟骨損傷患者，且運動員術前癥狀持續(xù)時間與重返賽場時間呈正相關。這與先前的一些研究結果類似[12,30-31]。較短的術前癥狀持續(xù)時間與較高的重返賽場概率和較快的重返賽場時間顯著相關[12,30]。對運動員FAI患者在出現(xiàn)癥狀后應早期進行干預。運動員患者越早接受治療，出現(xiàn)嚴重軟骨損傷的可能性越小，治療后重返賽場時間可能越早。

綜上，采用關節(jié)鏡手術治療中國運動員FAI患者可獲得令人滿意的療效，術后運動員重返賽場概率較高，運動等級較高的運動員能夠更早重返賽場。術前癥狀持續(xù)時間較長的運動員患者更容易存在嚴重軟骨損傷，重返賽場時間相對更晚。存在髖臼和股骨雙側嚴重軟骨損傷可能會影響運動員患者術后重返賽場。

本研究存在一定的局限性：病例數(shù)較少；隨訪時間較短，中遠期療效尚不明確，運動員重返賽場后持續(xù)時間未知；為單中心研究，數(shù)據(jù)可能無法代表總體人群。這些局限性將在今后的研究中得到改進。