基于TTM護(hù)理干預(yù)對骨質(zhì)疏松患者自我效能、自我管理行為及服藥依從性的影響

謝暖英 蘇雁甜 黃靜

骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）是一種由于骨量減少引起的以骨骼結(jié)構(gòu)退化、骨脆性增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病，常伴有骨骼疼痛，容易并發(fā)骨折[1]。全球人口老齡化進(jìn)程加劇發(fā)展，OP發(fā)病率逐年升高，一項流行病學(xué)研究指出我國50歲以上人群OP患病率為19.2%[2]；由OP導(dǎo)致的骨折也越來越多，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，已經(jīng)成為我們面臨的重要公共健康問題。指南中對于OP患者的治療方案包括有基礎(chǔ)措施、藥物干預(yù)和康復(fù)治療，良好的自我管理行為對于OP患者實施該治療方案來說至關(guān)重要[3]。在未來提高個人對維持骨骼健康所需行為的認(rèn)識，增加運動及鈣和維生素D攝入量是所有年齡段個人骨骼健康的必要措施，但到目前為止，結(jié)果并不理想，我國OP患者的自我管理行為處于較低水平，因此提升患者的自我管理行為在OP患者的管理中起到關(guān)鍵作用[4]。行為的前兆是基于對執(zhí)行的感知結(jié)果的信念而實施有問題的行為的“意圖”，常表現(xiàn)為積極或消極的態(tài)度，評估“意圖”可以預(yù)測個體執(zhí)行健康行為的可能性。因此，為了提高健康生活方式促進(jìn)和預(yù)防計劃的有效性，在進(jìn)行任何類型的干預(yù)之前，必須考慮個人改變行為的意圖或準(zhǔn)備程度。而跨理論模型（transtheoretical model，TTM）是基于行為改變的規(guī)律，在不同行為階段采取相應(yīng)的干預(yù)手段，有利于認(rèn)知行為發(fā)展[5]。其行為改變可分為思考前、思考、行動、保持動態(tài)連續(xù)的階段，近年來在多個醫(yī)學(xué)領(lǐng)域開始發(fā)展[6]。本研究納入廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院2021年1-5月在骨科病區(qū)住院的68例OP患者為研究對象，擬探討基于TTM的護(hù)理干預(yù)方式對OP患者自我效能、自我管理行為及服藥依從性的影響。為OP患者的臨床管理提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1-5月在本院骨科病區(qū)入院的OP患者68例，（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞50歲；②參照文獻(xiàn)[7]《中國老年骨質(zhì)疏松診療指南》被診斷為骨質(zhì)疏松。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①各種原因?qū)е碌墓钦?；②?yán)重心血管系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病及腫瘤；③嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損?；颊咴敢鈪⒓颖狙芯浚⒑炗喼橥鈺?。本研究已通過本院倫理委員會審批。將患者隨機(jī)分為對照組和干預(yù)組，對照組男7例，女27例，平均年齡（54.3±7.2）歲；職業(yè)：農(nóng)民10例，離退休11例，事業(yè)單位2例，個體7例，其他4例；學(xué)歷：初中及以下15例，高中13例，大專及以上6例；家庭人均月收入：＜3 000元 12例，≥3 000元22例。干預(yù)組男6例，女28例，平均年齡（55.1±6.9）歲；職業(yè)：農(nóng)民11例，離退休10例，事業(yè)單位3例，個體7例，其他3例；學(xué)歷：初中及以下14例，高中13例，大專及以上7例；家庭人均月收入：＜3 000元 14例，≥3 000元20例。兩組患者的年齡、性別、職業(yè)、受教育程度、家庭人均月收入等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予患者常規(guī)護(hù)理，實施入院評估和健康宣教，介紹OP疾病相關(guān)知識，運動、飲食、服藥情況的健康指導(dǎo)，全程給予患者心理護(hù)理，出院后對患者進(jìn)行電話隨訪，每2周1次，了解患者的運動、飲食及服藥情況。并在干預(yù)3個月時收集患者的骨質(zhì)疏松自我效能、骨質(zhì)疏松自我管理行為及服藥依從性量表。

1.2.2 干預(yù)組 給予基于TTM的護(hù)理干預(yù)，首先成立TTM干預(yù)小組，團(tuán)隊成員包括骨科醫(yī)生1名負(fù)責(zé)診斷及治療，康復(fù)治療師1名負(fù)責(zé)指導(dǎo)患者的運動情況，護(hù)士長1名負(fù)責(zé)培訓(xùn)團(tuán)隊成員的護(hù)理實施方案及質(zhì)量管控，責(zé)任護(hù)士3名負(fù)責(zé)患者的日常護(hù)理及出院后指導(dǎo)。（1）前意向階段：提高患者對OP疾病的基本知識的掌握，通過向患者集體授課的形式向患者講授OP的疾病知識及面對該疾病如何進(jìn)行自我管理；（2）意向階段：增強患者在自我管理過程中運動、飲食及服藥情況的信心；通過增加病友交流會，促進(jìn)患者之間的溝通交流，責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行面對面?zhèn)€性化指導(dǎo)，了解患者對疾病管理中達(dá)到目標(biāo)要求的信心，并對其進(jìn)行心理護(hù)理；（3）準(zhǔn)備階段：目的為通過前兩個階段的管理進(jìn)行計劃的制定，為執(zhí)行計劃做好準(zhǔn)備，責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者制定一個個性化、專業(yè)化的自我管理執(zhí)行方案；（4）行為階段：執(zhí)行上一階段的計劃，囑患者在微信群內(nèi)進(jìn)行打卡，包括近一周的運動情況、飲食情況及服藥情況；（5）維持階段：長期堅持自我管理行為，防止退回，在院內(nèi)通過病友交流會及責(zé)任護(hù)士1對1指導(dǎo)過程中考評患者計劃的執(zhí)行情況，在出院后由責(zé)任護(hù)士通過微信群內(nèi)管理患者的行為，囑患者在微信群內(nèi)繼續(xù)打卡，出院后并每周對患者進(jìn)行隨訪并指導(dǎo)。其中飲食指導(dǎo)以增加鈣含量豐富的飲食為主，運動方案由研究小組通過參考文獻(xiàn)[8]《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥康復(fù)干預(yù)中國專家共識》進(jìn)行運動方案的制定，包含肌力訓(xùn)練、有氧運動訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練及平衡協(xié)調(diào)功能訓(xùn)練的運動方式，并由康復(fù)治療師在住院期間向患者進(jìn)行講解。干預(yù)3個月后收集患者的骨質(zhì)疏松自我效能、骨質(zhì)疏松自我管理行為及服藥依從性量表。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）骨質(zhì)疏松癥自我效能量表（osteoporosis self-efficacy scale，OSES）采用陳玉平等[9]將 Horan制定的量表修改而成，包含有2個維度（攝鈣效能及運動效能）共計12個條目，每個條目為0～10分，其中0分表示患者對自身狀況無任何信心，10分則表示患者對自身狀況非常有信心，分值越高則表明患者對于骨質(zhì)疏松癥與骨質(zhì)疏松骨折健康行為的自信心越優(yōu)異。（2）慢性病自我管理行為量表由美國斯坦福大學(xué)Lorig等于1996年編制，包含有3個維度15個條目（6個運動鍛煉條目、6個認(rèn)知性癥狀管理實踐條目和3個與醫(yī)生的溝通條目），采用Likert 6級評分法，總分0～75分，得分越高代表自我管理能力越好[10]。（3）中文版8條目Morisky服藥依從性量表由國外學(xué)者M(jìn)orisky等于1986年編制，隨后研究者將其翻譯成中文版，用于評估患者的服藥依從水平。量表的條目總數(shù)為8條，其中的1～7條，需要以“是/否”判別的方式來計分，“是”記錄為0分，“否”記錄為1分；第8題的答案為“從不”“偶爾”“有時”“經(jīng)?！薄八袝r間”，每個層級的對應(yīng)分?jǐn)?shù)分別是0、0.25、0.5、0.75及1分，然后將以上所有條目的得分進(jìn)行匯總，分值高依從性好[11]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的骨質(zhì)疏松自我效能比較

干預(yù)組患者骨質(zhì)疏松自我效能優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），見表1。

表1 兩組患者的骨質(zhì)疏松自我效能比較[分，（±s）]

表1 兩組患者的骨質(zhì)疏松自我效能比較[分，（±s）]

組別 干預(yù)前 干預(yù)后 t值 P值對照組（n=34） 57.62±6.41 73.65±9.41 8.209 0.000干預(yù)組（n=34） 58.15±6.87 82.21±9.67 11.827 0.000 t值 0.329 3.699 P值 0.743 0.000

2.2 兩組患者的自我管理行為情況比較

干預(yù)組患者的自我管理行為明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），見表2。

表2 兩組患者的骨質(zhì)疏松自我管理行為得分比較[分，（±s）]

表2 兩組患者的骨質(zhì)疏松自我管理行為得分比較[分，（±s）]

組別 干預(yù)前 干預(yù)后 t值 P值對照組（n=34） 35.41±5.36 45.41±6.23 7.036 0.000干預(yù)組（n=34） 36.22±5.71 52.18±7.02 10.284 0.000 t值 0.603 4.206 P值 0.549 0.000

2.3 兩組患者的服藥依從性情況比較

干預(yù)組的服藥依從性高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），見表3。

表3 兩組患者的服藥依從性情況比較[分，（±s）]

表3 兩組患者的服藥依從性情況比較[分，（±s）]

組別 干預(yù)前 干預(yù)后 t值 P值對照組（n=34） 4.82±0.41 6.71±0.74 13.027 0.000干預(yù)組（n=34） 4.79±0.42 7.51±0.82 17.215 0.000 t值 0.298 4.223 P值 0.767 0.000

3 討論

近年來TTM在各個疾病中的?？谱o(hù)理中已有了廣泛的應(yīng)用，并證明了基于TTM的護(hù)理干預(yù)在不同的臨床護(hù)理階段中的積極影響作用，能夠提升患者的自我管理行為。在臨床中由于OP患者的自我管理行為較低，在臨床過程中需要一種更科學(xué)、更專業(yè)的護(hù)理干預(yù)方式。因此本研究觀察了基于TTM的護(hù)理干預(yù)方式對OP患者的自我效能、自我管理行為及服藥依從性的效果。

本研究的研究結(jié)果指出，兩組患者的干預(yù)方式均有積極影響作用，在干預(yù)3個月后，干預(yù)組患者的骨質(zhì)疏松自我效能優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），考慮可能原因是骨質(zhì)疏松自我效能量表包含關(guān)于運動和攝鈣含量的兩個維度，通過TTM的階段性護(hù)理干預(yù)措施，提升了患者對骨質(zhì)疏松知識的知曉率，并了解到適量科學(xué)的運動方式以及在飲食中增加鈣含量豐富的飲食或補充鈣劑對骨質(zhì)疏松患者來說至關(guān)重要，提升了患者的健康信念，考慮到可能更多地與心理社會方面有關(guān)，而不是與臨床方面有關(guān)。也就是說，缺乏改變預(yù)防行為的意愿更多地與對這兩種行為的負(fù)面態(tài)度有關(guān)。結(jié)果指出干預(yù)組患者的自我管理行為明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），考慮原因是基于TTM的階段性護(hù)理干預(yù)措施，首先，TTM團(tuán)隊中有專業(yè)人員負(fù)責(zé)專業(yè)的護(hù)理指導(dǎo)，例如康復(fù)治療師對患者進(jìn)行運動指導(dǎo)，并評價患者運動過程中的質(zhì)量。其次，通過多學(xué)科的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊對患者進(jìn)行全方位的跟蹤護(hù)理不僅可以使患者依從性更高，更可以促進(jìn)醫(yī)患之間的溝通；通過護(hù)理干預(yù)措施中病友交流會的形式使患者從病友之間獲得支持，通過同伴支持以促進(jìn)患者自我管理行為[12]?；颊咴诩膊」芾碇芯哂辛己玫淖晕夜芾硇袨?，對患者的服藥依從性也有積極影響作用。再次，基于TTM的護(hù)理干預(yù)方式的優(yōu)點是在制定計劃并執(zhí)行計劃后有防止退回的特點，在臨床中，患者經(jīng)常在長期的自我管理中無法堅持，而基于TTM的護(hù)理干預(yù)方式可以解決之一現(xiàn)狀，通過院外微信平臺的方式對患者進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理管理，并對患者及時進(jìn)行隨訪。研究表明3個月以上的行為堅持在心理學(xué)中可被認(rèn)為形成習(xí)慣，本研究通過3個月的護(hù)理干預(yù)觀察OP患者的自我管理行為、自我效能及服藥依從性顯著提升。李振營等[5]基于TTM的護(hù)理干預(yù)策略對膝骨性關(guān)節(jié)炎自我管理行為及生活質(zhì)量的干預(yù)研究中也證實了該理論指導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)的積極影響作用，與本研究結(jié)果相同。

基于TTM的促進(jìn)行為的干預(yù)措施比常規(guī)模式的干預(yù)措施更有效，TTM強調(diào)階段性干預(yù)，前意向和意向階段中患者的態(tài)度非常重要，態(tài)度代表了一種對行為進(jìn)行評估或判斷的有偏見的看法，它們引導(dǎo)人們尋找證實這種態(tài)度的信息，積極的態(tài)度影響患者在準(zhǔn)備階段做出正確的健康行為概念，在行為階段強化患者的執(zhí)行力。如果健康促進(jìn)計劃從行動式轉(zhuǎn)變?yōu)殡A段式，那么它們可能會產(chǎn)生更大的影響。建議未來的研究考慮個體所處的階段，以TTM為基礎(chǔ)，對患者進(jìn)行初步評估，確定該人群中不準(zhǔn)備采取預(yù)防措施的部分，若前意向階段或意向階段患者達(dá)到要求可直接進(jìn)入實施階段，為個人提供從不準(zhǔn)備階段到后續(xù)行動階段的流動性。在不同階段中通過培養(yǎng)積極的態(tài)度增加患者康復(fù)鍛煉和攝入鈣的動機(jī)。對于那些已經(jīng)愿意改變的人干預(yù)應(yīng)該針對培養(yǎng)養(yǎng)成健康行為的技能。

綜上所述，基于TTM的護(hù)理干預(yù)方式可顯著提升OP患者的自我管理行為、自我效能及服藥依從性。本研究存在局限性：干預(yù)時間較短，樣本量較??；在未來希望通過大樣本，干預(yù)周期長的臨床干預(yù)證實在干預(yù)結(jié)束后OP患者的自我管理行為是否持續(xù)。OP預(yù)防方案面臨的挑戰(zhàn)是識別處于危險中的年輕人群，并鼓勵采取降低風(fēng)險的行為。