針刺結(jié)合高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療輕度血管性認(rèn)知障礙34例的臨床研究＊

唐梁英 張劍峰 陳雅芳

隨著我國人口老齡化問題日益嚴(yán)重，腦血管病的患病率也逐年上升，研究發(fā)現(xiàn)，我國40～74歲人群中，腦血管病首次發(fā)病率已從189/10萬人攀升至379/10萬人，年平均增長率為8.3%[1]。腦血管病的高發(fā)病率、死亡率、致殘率給人們健康生活帶來極大影響。血管性認(rèn)知障礙是指因腦血管病所引起的認(rèn)知功能障礙性疾病[2]，在疾病早期患者認(rèn)知功能障礙程度較輕，尚未達(dá)到癡呆標(biāo)準(zhǔn)。有研究顯示，輕度血管性認(rèn)知障礙患者在5年內(nèi)發(fā)展為癡呆的可能性大于50%[3]。同時更有研究認(rèn)為輕度血管性認(rèn)知障礙患者中40%的患者可能在2年內(nèi)發(fā)展為重度血管性認(rèn)知障礙[4]?，F(xiàn)臨床大多采用非藥物治療或早期藥物干預(yù)等措施干預(yù)輕度血管性認(rèn)知障礙。經(jīng)顱磁刺激屬生物刺激技術(shù)，主要通過磁場改變大腦皮質(zhì)感應(yīng)電流來調(diào)節(jié)其興奮性，達(dá)到改善腦血流與代謝的目的[5-7]。高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激是基于經(jīng)顱磁刺激技術(shù)上發(fā)展而來，已在神經(jīng)康復(fù)領(lǐng)域獲得廣泛應(yīng)用[8]。相比于當(dāng)前尚無有效治療方法的重度血管性認(rèn)知障礙，輕度血管性認(rèn)知障礙具有相對可逆性?！爸挝床　睂僦嗅t(yī)學(xué)核心觀念，輕度血管性認(rèn)知障礙屬疾病早期階段，根據(jù)“未病先防，既病防變”理論[9-11]，本研究對陽江市中醫(yī)醫(yī)院2019年8月-2021年8月收治的輕度血管性認(rèn)知障礙患者中的34例聯(lián)合組患者采用針刺結(jié)合高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療，探究其應(yīng)用效果，下面進(jìn)行詳盡報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年7月-2021年8月陽江市中醫(yī)醫(yī)院收治的輕度血管性認(rèn)知障礙患者68例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷符合文獻(xiàn)[12]國際血管性行為與認(rèn)知障礙協(xié)會2014年發(fā)布的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)診斷：神情淡漠、寡言少語、善忘、遲鈍、思維緩慢、貧乏、簡單、情緒不穩(wěn)定、記憶力減退[13]；（2）輕度認(rèn)知障礙，蒙特利爾認(rèn)知量表（Montreal cognitive assessment scale，MoCA）評分在 14～25 分，如果受教育年限≤12年則為13～24分[14]；（3）生命體征平穩(wěn)，能配合本次研究擬用方法。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并明顯視力、聽力障礙；（2）有認(rèn)知功能病史或發(fā)病前認(rèn)知功能受損；（3）非血管性認(rèn)知障礙如腦炎、腦外傷等所導(dǎo)致；（4）有精神病史；（5）凝血功能障礙等無法耐受針刺治療；（6）合并主要臟器嚴(yán)重原發(fā)性疾病。在隨機(jī)數(shù)字表法條件下將其分為康復(fù)組34例與聯(lián)合組34例，康復(fù)組：男25例，女9例；年齡48～79歲，平均（63.71±8.44）歲；學(xué)歷：高中及以下25例，大專及以上9例；合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?9例，糖尿病16例，冠心病13例。聯(lián)合組：男22例，女12例；年齡53～73歲，平均（63.18±8.51）歲；學(xué)歷：高中及以下23例，大專及以上11例；合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?0例，糖尿病16例，冠心病12例。兩組上述資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)開展，患者已簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 基礎(chǔ)治療 根據(jù)兩組患者實(shí)際情況給予個體化治療，在治療過程中不使用可改善患者認(rèn)知功能的藥物?？祻?fù)師根據(jù)患者病情康復(fù)情況制定循序漸進(jìn)地康復(fù)計(jì)劃，注意不給予認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2 康復(fù)組 本組在基礎(chǔ)治療的同時聯(lián)合高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激，選擇8字線圈，目測法測量閾值水平，磁刺激強(qiáng)度100%運(yùn)動閾值水平。于M1運(yùn)動區(qū)采用單次脈沖進(jìn)行刺激，運(yùn)動閾值以手指運(yùn)動的最小刺激強(qiáng)度為標(biāo)準(zhǔn)；患側(cè)前額葉背外側(cè)區(qū)：磁刺激頻率 10 Hz，時間 0.5 s，間隔時間 5 s，合計(jì)1 320 個脈沖，20 min/次，1 次 /d，連續(xù)治療 5 d 后休息2 d再繼續(xù)下1個療程，合計(jì)4個療程。

1.2.3 聯(lián)合組 本組在康復(fù)組基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺治療，漢醫(yī)牌0.25 mm×25 mm（生產(chǎn)企業(yè)：長春愛康醫(yī)療器械有限公司，批次代碼HY210503），針刺穴位：四神聰、印堂、神庭、內(nèi)關(guān)雙側(cè)、神門雙側(cè)，常規(guī)消毒后進(jìn)行針刺，進(jìn)針后采用提插捻轉(zhuǎn)手法催氣，得氣后，留針30 min，每10 min行針1次，1次/d，連續(xù)5 d后休息2 d，再繼續(xù)下1療程，合計(jì)4個療程。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組治療前后認(rèn)知功能情況、執(zhí)行功能、日常生活能力，比較治療效果。（1）認(rèn)知功能情況，治療前后在患者心境穩(wěn)定的情況下采用簡易精神狀態(tài)評價量表（mini-mental state examination，MMSE）、蒙特利爾認(rèn)知評估量表（Montreal cognitive assessment scale，MoCA）進(jìn)行評價。MMSE：總分范圍為0～30分，評分參考：27～30分為正常，＜27分為認(rèn)知功能障礙；其中21～26分為輕度，10～20分為中度，0～9分為重度[15]。MoCA量表共12個條目，總分0～30分，如果評分對象受教育年限≤12年則加1分，分值≥26分為認(rèn)知正常[16]。（2）執(zhí)行功能，治療前后在患者心境穩(wěn)定的情況下采用連線測試 A（trail making test A，TMT-A）、連線測試 B（trail making test B，TMT-B） 進(jìn) 行 測 試，TMT-A：呈現(xiàn)1～25的數(shù)字，將其無規(guī)律散亂分布，要求患者按照1、2、3直到25的順序連接起來，不能跳隔數(shù)字，記錄完成時間；TMT-B：包括數(shù)字1～13，字母A～L，數(shù)字與字母隨機(jī)打亂在一張A4白紙上，要求患者按照數(shù)字與字母交叉的順序連接，直至數(shù)字13結(jié)束[17]，記錄患者的完成時間。（3）療效采用尼莫地平法進(jìn)行評價，療效指數(shù)（N）=（治療后MoCA評分-治療前MoCA評分）/治療前MoCA評分×100%。顯效：N＞20%，有效：12%≤N≤20%，無效：N＜12%，總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%[18]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組認(rèn)知功能比較

治療前兩組MMSE、MoCA評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后聯(lián)合組MMSE、MoCA評分高于康復(fù)組與治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組認(rèn)知功能比較[分，（±s）]

表1 兩組認(rèn)知功能比較[分，（±s）]

組別 MMSE MoCA治療前 治療后 治療前 治療后康復(fù)組（n=34） 23.93±0.86 26.54±1.71 21.34±3.11 25.79±2.18聯(lián)合組（n=34） 24.01±0.92 28.22±1.24 20.86±3.51 28.34±2.05 t值 0.282 5.307 0.597 4.969 P值 0.794 0.000 0.553 0.000

2.2 兩組執(zhí)行功能比較

治療前兩組TMT-A、TMT-B所需時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后聯(lián)合組TMT-A、TMT-B所需時間少于康復(fù)組與治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組執(zhí)行功能比較[min，（±s）]

表2 兩組執(zhí)行功能比較[min，（±s）]

組別 TMT-A TMT-B治療前 治療后 治療前 治療后康復(fù)組（n=34） 2.05±0.47 1.23±0.29 3.79±0.68 2.86±0.52聯(lián)合組（n=34） 2.10±0.54 0.89±0.22 3.82±0.74 2.37±0.39 t值 0.407 5.446 0.501 4.396 P值 0.685 0.000 0.582 0.000

2.3 兩組療效情況比較

治療后，聯(lián)合組總有效率97.06%，高于康復(fù)組的82.35%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組療效比較[例（%）]

3 討論

血管性認(rèn)知障礙是由腦血管病相關(guān)疾病如高血脂、高血壓等引起的認(rèn)知功能障礙性疾病，輕度血管性認(rèn)知障礙對患者的影響較小，可能會被患者本人或家屬認(rèn)為是年老記憶力下降所導(dǎo)致，因而忽視病情導(dǎo)致進(jìn)展為中度甚至重度，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量?，F(xiàn)代臨床對于輕度血管性認(rèn)知障礙尚未有公認(rèn)的特效藥物，主要還是以改善患者認(rèn)知障礙癥狀為主。常見藥物如多奈哌齊、美金剛等，都可對認(rèn)知功能有一定改善作用，但實(shí)際臨床效果及安全性有待大樣本試驗(yàn)數(shù)據(jù)證實(shí)。

本次研究結(jié)果顯示，治療后聯(lián)合組MMSE、MoCA評分高于治療前與康復(fù)組，提示針刺結(jié)合高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療輕度血管性認(rèn)知障礙效果顯著，趙玉曉等[19]研究結(jié)果與本結(jié)果基本一致。高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激是一種穿透性強(qiáng)、對機(jī)體創(chuàng)傷小、患者舒適感高的先進(jìn)神經(jīng)電生理技術(shù)，患者接受度較高。高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療輕度血管性認(rèn)知障礙的作用機(jī)制為可促使神經(jīng)元的興奮性，增加神經(jīng)元的可塑性，實(shí)現(xiàn)皮質(zhì)功能區(qū)域性重建，從而改善患者認(rèn)知功能。雖高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激能有效改善輕度血管性認(rèn)知障礙患者認(rèn)知功能，但療程相對較長。本研究還發(fā)現(xiàn)治療后聯(lián)合組TMT-A、TMT-B所需時間少于治療前與康復(fù)組，總有效率97.06%，高于康復(fù)組的82.35%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示針刺結(jié)合高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療輕度血管性認(rèn)知障礙能有效改善患者認(rèn)知功能、執(zhí)行能力，提升患者日常生活能力。于同月等[20]、李占標(biāo)等[21]研究報(bào)道結(jié)果與本研究結(jié)果基本一致。

在祖國醫(yī)學(xué)中并無與血管性認(rèn)知障礙相對應(yīng)的病名，但根據(jù)疾病臨床表現(xiàn)可將其歸為“善忘”“呆病”等范疇。血管性認(rèn)知障礙雖病位在腦，但病根在于腎，且與心、肝、脾等臟腑關(guān)系密切，屬本虛標(biāo)實(shí)之證。實(shí)證為血瘀、痰濁、氣滯或氣血上逆；虛證多因氣血不足或腎精虧損，二者相互影響。祖國醫(yī)學(xué)治療本病早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有中藥方劑與針灸相關(guān)記載。針灸操作簡單安全、無明顯副作用，可直接刺激穴位達(dá)到強(qiáng)化治療效果的目的，起效迅速。本研究中選取四神聰、印堂、神庭、內(nèi)關(guān)雙側(cè)、神門雙側(cè)進(jìn)行針刺，其中四神聰屬奇穴，乃神志疾患首選穴位，如《太平圣惠方》中有言：“神聰四穴，理頭風(fēng)目眩，狂亂瘋癲”。印堂、神庭，為督脈之穴，與足太陽、足陽明經(jīng)交會，督脈乃“陽脈之海”，主神志疾患，聯(lián)通心、腎，貫脊入腦，針刺可助陽、醒腦、益髓。內(nèi)關(guān)穴，屬手厥陰心包經(jīng)；神門穴，為心經(jīng)腧穴，心為君主之官，神明出焉，主管人的情志、思維、意識，且心主血脈，周身血運(yùn)皆靠心氣搏動，血行不暢則心神失其調(diào)控引發(fā)疾病，針刺可養(yǎng)心安神、調(diào)神益智。取諸上穴位，針刺之，刺激強(qiáng)度大，從心入手，搏動心脈，增加血供；從腦入手，可直接刺激大腦皮層，調(diào)神益智；諸穴同行，增強(qiáng)其疏通調(diào)節(jié)元神之府的功效。

綜上所述，針刺結(jié)合高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療輕度血管性認(rèn)知障礙效果顯著，能有效改善患者認(rèn)知功能、執(zhí)行能力。