膽囊結(jié)石患者內(nèi)鏡保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)影響因素分析

程相超 張家明

（河南省直第三人民醫(yī)院 1. 普外科；2. 消化病診療中心，河南 鄭州 450017）

膽囊切除術(shù)是目前膽囊結(jié)石的主要治療方式。但膽囊是重要的消化器官，有十分重要的生理功能，將其切除后容易出現(xiàn)感染、膽管損傷、膽瘺等多種并發(fā)癥[1]。采用內(nèi)鏡保膽取石術(shù)雖可在有效清除結(jié)石的同時(shí)保留膽囊功能，但術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率較高，可達(dá)10%左右[2]。為提高內(nèi)鏡保膽取石術(shù)后的治療效果，減少術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，我們分析了536例行內(nèi)鏡保膽取石術(shù)患者的臨床資料，探討影響術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2018 年11 月—2021 年12月在河南省直第三人民醫(yī)院行內(nèi)鏡保膽取石術(shù)的536 例膽囊結(jié)石患者的一般資料。其中男225 例，女311 例；年齡21 ～75 歲，平均（33.02±4.95）歲，納入標(biāo)準(zhǔn)：①膽囊結(jié)石均符合參考文獻(xiàn)[3]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②無手術(shù)禁忌證，均行內(nèi)鏡保膽取石術(shù)；③臨床資料完整；④患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神異常；②有上腹部手術(shù)史；③凝血系統(tǒng)異常者；④不能配合完成研究者。本研究已由本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2研究方法 患者行內(nèi)鏡保膽取石術(shù)，術(shù)后進(jìn)行為期1 年的隨訪，采用電話隨訪方式叮囑患者到醫(yī)院進(jìn)行腹部B 超復(fù)查，評(píng)估其復(fù)發(fā)情況。B 超檢查顯示膽囊內(nèi)發(fā)現(xiàn)結(jié)石（包括泥沙樣結(jié)石）判定為復(fù)發(fā)。收集患者術(shù)前一般資料，包括性別、年齡、是否合并膽囊息肉、是否合并糖尿病、是否有膽石癥家族史、飲食偏好、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、結(jié)石數(shù)量、膽囊壁厚度、膽囊收縮功能、血總膽固醇（TC）和甘油三酯（TG）水平。膽囊壁厚度經(jīng)腹部B 超測(cè)定。膽囊收縮功能測(cè)定方法：患者首先在空腹?fàn)顟B(tài)下行上腹部彩超，測(cè)量膽囊的內(nèi)徑并計(jì)算膽囊容積（空腹容積），然后讓患者攝入油脂食物，再次經(jīng)B 超測(cè)定膽囊內(nèi)徑并計(jì)算膽囊容積（餐后容積）。膽囊收縮率=（空腹容積-餐后容積）/空腹容積×100%。膽囊收縮率＞80%為良好；60%～79%為減弱；40%～59%為明顯減弱；＜40%為差[4]。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS22.0 軟件作統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以表示，行t檢驗(yàn)。將單因素有意義項(xiàng)納入Logistic 回歸模型中>理，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以表示，行t檢驗(yàn)。將單因素有意義項(xiàng)納入Logistic 回歸模型中作多因素分析用以明確術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的因素，并根據(jù)影響因素進(jìn)行賦值建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，利用受試者工作特征（ROC）曲線評(píng)估預(yù)測(cè)效能，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1單因素分析 除性別、年齡、合并糖尿病、合并膽囊息肉和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣等因素外，兩組有無膽石癥家族史、飲食習(xí)慣、結(jié)石數(shù)量、膽囊收縮功能和TG 水平的差異均有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組結(jié)石復(fù)發(fā)影響因素的單因素分析[例(%)]

2.2多因素分析 內(nèi)鏡保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的獨(dú)立影響因素為有膽石癥家族史、喜愛油膩飲食、結(jié)石數(shù)量≥3 個(gè)、膽囊收縮功能異常和TG 水平＞1.7 mmol/L，見表2。

表2 內(nèi)鏡保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的Logistic 回歸模型多因素分析

2.3單一風(fēng)險(xiǎn)因素及構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的ROC 分析 經(jīng)ROC 曲線分析，構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型ROC曲線下面積（AUC）最高，為0.818，靈敏度、特異度分別為90.62%、78.12%，提示各影響因素聯(lián)合預(yù)測(cè)在評(píng)估保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)方面具有較高的臨床價(jià)值。見表3 和圖1。

圖1 單一風(fēng)險(xiǎn)因素及構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的ROC 分析

表3 單一風(fēng)險(xiǎn)因素及構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型ROC 分析結(jié)果

3 討 論

膽囊結(jié)石的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜。例如，不健康生活習(xí)慣，如飯后久坐會(huì)使膽汁中膽汁酸和TC比例出現(xiàn)失調(diào)，導(dǎo)致TC 沉積；平日無運(yùn)動(dòng)鍛煉的習(xí)慣，會(huì)促使膽汁延遲排空，造成膽汁淤積。膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石能從源頭上有效防止結(jié)石的復(fù)發(fā)，但將膽囊切除后易出現(xiàn)感染、膽管損傷、膽瘺等多種并發(fā)癥。內(nèi)鏡保膽取石術(shù)可使膽道保持完整性，不損害膽囊功能，但大量臨床研究結(jié)果顯示其雖可改善患者的臨床癥狀，但無法從根本上消除致病因素，患者術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率較高[5-6]。

本研究中，行內(nèi)鏡保膽取石術(shù)患者復(fù)發(fā)率為5.97%（32/536 例），這與劉強(qiáng)等[7]報(bào)道的研究結(jié)果基本相符。為進(jìn)一步使術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)得到有效降低，需要明確術(shù)后膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)的影響因素。本研究結(jié)果表明，是否有膽石癥家族史、飲食習(xí)慣、結(jié)石數(shù)量、膽囊收縮功能以及TG 水平是術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的獨(dú)立影響因素。①曾智[8]報(bào)道，有膽石癥家族史的人群發(fā)生膽囊結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)是普通人群的1 ～2 倍，且術(shù)后復(fù)發(fā)率也較高，這可能是和家庭的日常飲食和生活習(xí)慣有關(guān)。本研究也顯示，有膽石癥家族史的患者術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)較高（OR=9.641）。②飲食不規(guī)律，例如長期不吃早餐，會(huì)造成膽汁濃度的增加，促使細(xì)菌的繁殖，從而促進(jìn)膽囊結(jié)石的形成。此外，長期喜油膩飲食者會(huì)導(dǎo)致高脂、高膽固醇的過分?jǐn)z入，促使機(jī)體脂質(zhì)代謝出現(xiàn)異常，有利于結(jié)石的形成[9]。③患者行內(nèi)鏡保膽取石術(shù)后，并未改變其膽汁成分，膽囊中的促合成因子仍比較多，因此膽囊結(jié)石多發(fā)患者術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)依然較高[10]。④若機(jī)體的膽囊收縮功能降低，則會(huì)出現(xiàn)延遲排空，造成膽汁潴留等情況而導(dǎo)致結(jié)石，而患者的膽囊收縮功能較好，即使有膽紅素鈣沉淀或者TC 小結(jié)晶等現(xiàn)象，也能將其從膽囊中清除，從而使結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低[11]。⑤較高水平的TG 可對(duì)磷脂的合成起到抑制作用，使磷脂和膽固醇二者水平失調(diào)，易致膽固醇析出產(chǎn)生結(jié)晶，使術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增加[12]。

我們還進(jìn)一步構(gòu)建了風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型。ROC 曲線分析結(jié)果表明，是否有膽石癥家族史、飲食習(xí)慣、結(jié)石數(shù)量、膽囊收縮功能、TG 水平這5 項(xiàng)影響因素聯(lián)合判定模式下的AUC 為0.818，且靈敏度和特異度均提高。提示采用上述5 種指標(biāo)聯(lián)合評(píng)估內(nèi)鏡保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)具有較高的臨床價(jià)值?？紤]原因可能是因?yàn)樯鲜? 種影響因素在一定程度上直接或間接對(duì)術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)產(chǎn)生影響，具有較好的相關(guān)性。

控制相關(guān)危險(xiǎn)因素對(duì)減輕術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)尤為重要。建議對(duì)行內(nèi)鏡保膽取石術(shù)患者開展全程化管理：①建議患者術(shù)后減少食用高脂、高膽固醇食物；適當(dāng)食用富含豐富的纖維素、維生素、礦物質(zhì)以及碳水化合物等，以改善膽固醇代謝，防止膽結(jié)石的形成[13]；適當(dāng)攝入魚肉、雞肉等低脂肉類，在保證患者每日所需營養(yǎng)的同時(shí)，有效控制TG 水平。有報(bào)道顯示，術(shù)后油膩飲食者膽囊結(jié)石的復(fù)發(fā)率高，可能與過分?jǐn)z入高脂、高膽固醇導(dǎo)致脂質(zhì)代謝障礙，為結(jié)石的形成提供有利條件有關(guān)[14]。②術(shù)后要適當(dāng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉，以提高膽囊肌收縮力，促進(jìn)膽囊排空，防止膽汁淤積。③由于膽囊壁增厚促使膽鹽吸收，從而降低了膽汁中膽鹽水平，有利于析出結(jié)晶，故膽囊壁厚度≥4 mm 患者術(shù)前應(yīng)采取有效的抗感染治療措施，并定期復(fù)查膽囊壁厚度，若厚度一直≥4 mm，則不建議行內(nèi)鏡保膽取石術(shù)。膽囊收縮功能下降會(huì)造成膽固醇微結(jié)晶，導(dǎo)致膽泥或細(xì)小結(jié)石無法排出，容易引發(fā)感染并促使結(jié)石形成，因此對(duì)于膽囊收縮功能下降患者，也不建議進(jìn)行內(nèi)鏡保膽取石術(shù)。無論是保膽還是切膽都應(yīng)嚴(yán)格遵循手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證原則，并依據(jù)患者的實(shí)際病情和個(gè)體差異，選擇最為合適的治療方式。

綜上所述，有膽石癥家族史、油膩食物飲食習(xí)慣、結(jié)石數(shù)量≥3 個(gè)、膽囊收縮功能差、TG 水平≥1.7 mmol/L 是內(nèi)鏡保膽取石術(shù)后患者結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。應(yīng)對(duì)患者的上述相關(guān)危險(xiǎn)因素予以有效控制，同時(shí)給予有針對(duì)性的防治措施來降低術(shù)后膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。