發(fā)生在早期梅毒的腦部樹膠腫一例

李愛莉 孫培宏 馮 莉 孫 杰

大連市皮膚病醫(yī)院，遼寧大連，116000

臨床資料患者，女，50歲。梅毒病史17個(gè)月，陣發(fā)性頭疼4個(gè)月。17個(gè)月前外陰出現(xiàn)一個(gè)拇指指甲大的潰瘍，我院檢查血梅毒酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(TP-ELISA)陽性， 快速血漿反應(yīng)素試驗(yàn)(RPR)1∶8陽性，艾滋病病毒抗體試驗(yàn)(HIV-Ab)陰性，診斷為“一期梅毒”，給予芐星青霉素注射液240萬單位，每周1次肌注，連續(xù)3周，定期復(fù)查，11個(gè)月前復(fù)查血TP-ELISA(+)，RPR降至1∶2(+)。10個(gè)月前軀干、四肢出現(xiàn)鱗屑性紅斑，掌跖部亦有類似皮疹，患者否認(rèn)不潔性接觸史，查血TP-ELISA (+)，RPR 1∶32(+)，診斷為“二期梅毒”，考慮梅毒復(fù)發(fā)，臨床醫(yī)生再次給予芐星青霉素注射液240萬單位，每周1次肌注，連續(xù)3周，皮疹消退。4個(gè)月前患者出現(xiàn)間歇性陣發(fā)性頭痛，無惡心嘔吐，未進(jìn)行梅毒復(fù)查。因癥狀輕，可忍受，頭疼持續(xù)4個(gè)月后于外院神經(jīng)外科住院查頭部磁共振示右側(cè)額葉占位性病變，考慮轉(zhuǎn)移瘤(圖1)，行顱腦腫瘤切除術(shù)，切除組織病理檢查示:片狀壞死及多量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤，并見小動(dòng)脈內(nèi)膜炎，考慮神經(jīng)梅毒(圖2)。

圖1 頭部核磁示：右側(cè)額葉占位性病變，周圍水腫帶

圖2 肉芽腫性病變，伴凝固性壞死，大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤(HE,×100)

住院期間查血TP-ELISA (+)，RPR 1∶32(+)。術(shù)后頭痛癥狀消失。出院后來我院性病科，因患者頭疼癥狀消失，拒絕住院水劑青霉素治療，故給予多西環(huán)素腸溶膠囊0.2 g，日2次口服，療程1個(gè)月。術(shù)后，患者同意腰椎穿刺查腦脊液，腦脊液示: 外觀無色透明，白細(xì)胞計(jì)數(shù)1個(gè)/μL，潘氏反應(yīng) 陰性；腦脊液TP-ELISA陽性，RPR陰性。血TP-ELISA(+)，RPR1∶4(+)，HIV-Ab(-)，淋巴細(xì)胞亞群正常。后定期復(fù)查。術(shù)后3年血RPR降至1∶1(+)?；颊卟〕桃姳?。

表1 病程時(shí)間表

討論本例患者發(fā)現(xiàn)時(shí)確診為一期梅毒，經(jīng)過正規(guī)的驅(qū)梅治療，定期復(fù)查，半年后血清RPR滴度下降4倍以上，但并不意味著梅毒螺旋體清除成功，故早期梅毒經(jīng)過治療后需要1～2年的血清學(xué)滴度的隨訪[1]。本患者在梅毒治療后的第7個(gè)月又出現(xiàn)二期梅毒疹，同時(shí)血清RPR滴度較前次上升16倍，此時(shí)需要排除是否合并HIV感染、梅毒再感染、梅毒復(fù)發(fā)、早期神經(jīng)梅毒。臨床上合并HIV的梅毒患者經(jīng)過治療后再復(fù)發(fā)相對(duì)較常見，有報(bào)道梅毒合并HIV感染者18%在經(jīng)過推薦的劑量治療后出現(xiàn)了梅毒的復(fù)發(fā)[2]。血清學(xué)和臨床表現(xiàn)同時(shí)復(fù)發(fā)的患者鮮有報(bào)道，追問患者否認(rèn)再接觸史，且HIV-Ab陰性，可以確認(rèn)為血清學(xué)和臨床癥狀的復(fù)發(fā)，這種情況的發(fā)生是否意味著更嚴(yán)重的預(yù)后，目前并不清楚。此患者在最初一期梅毒治療13個(gè)月后又出現(xiàn)頭痛癥狀，為陣發(fā)性間歇性頭痛，癥狀輕，故患者頭痛持續(xù)4個(gè)月后行手術(shù)治療，病理確診梅毒樹膠腫。樹膠腫是晚期神經(jīng)梅毒的少見表現(xiàn)[3]，是梅毒螺旋體在腦膜的動(dòng)脈或者動(dòng)脈周圍組織引起的限局性炎癥反應(yīng)，從而形成肉芽腫樣的改變[4]。神經(jīng)梅毒可發(fā)生在梅毒感染的各個(gè)階段。早期神經(jīng)梅毒發(fā)生在感染后的幾個(gè)月至幾年，主要侵犯腦膜和血管，而晚期的神經(jīng)梅毒主要發(fā)生在最初感染后的十幾年至幾十年，主要侵犯腦實(shí)質(zhì)和脊髓實(shí)質(zhì)[5]。早期神經(jīng)梅毒多表現(xiàn)為無癥狀神經(jīng)梅毒和腦膜血管型神經(jīng)梅毒，晚期神經(jīng)梅毒多為麻痹性癡呆和脊髓癆，樹膠腫非常少見。本患者是發(fā)生在梅毒感染后13個(gè)月時(shí)的腦部樹膠腫，即發(fā)生在早期梅毒的樹膠腫，更為罕見。樹膠腫在病程早期經(jīng)常被誤診為炎癥性的肉芽腫或者腦轉(zhuǎn)移瘤等[4]。故在鑒別診斷時(shí)，要詳細(xì)追問性生活史及梅毒感染病史，并及時(shí)完善梅毒血清和腦脊液梅毒的檢查。臨床上絕大多數(shù)確診為梅毒樹膠腫的患者，經(jīng)常是通過手術(shù)后的病理得以確診。因此，對(duì)于病因不明或者高度疑似樹膠腫的患者，同時(shí)有梅毒感染，血清陽性時(shí)，如果沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛嘔吐等顱內(nèi)壓升高、腦疝以及短時(shí)間內(nèi)病情迅速惡化的情況時(shí)，為避免不必要的手術(shù)創(chuàng)傷性治療，可先按神經(jīng)梅毒治療，觀察顱內(nèi)影像學(xué)的改變，確定是否需要進(jìn)一步手術(shù)切除治療[6,7]。 而對(duì)于急性頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高的患者，應(yīng)首選手術(shù)治療[4]。故早期梅毒治療后，若效果不佳，血清RPR滴度波動(dòng)、臨床癥狀復(fù)發(fā)、伴隨精神及神經(jīng)癥狀的時(shí)候，應(yīng)考慮是否發(fā)展為神經(jīng)梅毒，若能盡早治療，效果會(huì)更佳。