Nd：YAG 激光玻璃體消融術治療生理性玻璃體混濁的短期安全性研究

劉慧林 劉俊杰 鄭一晨 金麗娜 李璟 程建宏

生理性玻璃體混濁是一種常見又易忽視的眼科疾病，臨床表現(xiàn)主要為視覺干擾，眼前漂浮物可隨眼睛轉動而飄動。近年來，人們逐漸認識到，生理性玻璃體混濁的存在不僅普遍，而且對視覺質量及生活質量的影響也大于從前[1]。生理性玻璃體混濁除了會造成患者的視覺干擾[2]，部分患者也會因眼前漂浮物而變的焦慮不安，影響其日常生活，甚至因此造成沉重的精神負擔[3]。因此針對生理性玻璃體混濁的治療也顯得越來越重要。隨著激光技術的發(fā)展，摻釹釔鋁石榴石(neodymium-doped yttrium aluminum garned,Nd：YAG)激光治療生理性玻璃體混濁已經受到越來越多醫(yī)生和患者的青睞，特別針對位于玻璃體中部至后部且對視覺有嚴重干擾的Weiss環(huán)有明確效果[4]。目前國內外對YAG激光玻璃體消融術是否會對視網(wǎng)膜功能造成影響鮮為報道，臨床上視網(wǎng)膜功能的客觀評估主要依靠全視野視網(wǎng)膜電圖(full-field electroretinogram，ff-ERG)，ff-ERG檢查是一種無創(chuàng)性的檢查方法，在視網(wǎng)膜尚未出現(xiàn)可見性結構改變時，可客觀評價YAG 激光玻璃體消融術是否造成早期視網(wǎng)膜功能損傷。我們對 2018 年 6 月至 2019年 6月在我院就診的30例(30只眼)輕中度玻璃體混濁治療前后進行了超廣角掃描激光眼底照相及ff-ERG檢查。報告如下。

資料與方法

一、一般資料

前瞻性病例研究。篩選2018年6月至2019年6月在武漢愛爾眼科醫(yī)院漢口醫(yī)院診斷為生理性玻璃體混濁患者30例(30只眼)納入治療組，其中女性26例，男性4例，年齡40～70歲之間。篩選條件為：病情穩(wěn)定且經A/B型超聲測量玻璃體混濁距離視網(wǎng)膜3 mm范圍外，排除其他眼部疾病引起的玻璃體混濁、嚴重的眼底視網(wǎng)膜病變、嚴重的屈光間質混濁、眼部活動性炎癥、青光眼或高眼壓病史且有精神或心理問題的患者。本研究已通過武漢愛爾眼科醫(yī)院漢口醫(yī)院倫理委員會審查，批準進行相關研究工作，并征得所有患者的知情同意。

二、方法

YAG激光消融術前檢查患者術前最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)、非接觸眼壓、裂隙燈檢查眼底、A/B型超聲定位玻璃體混濁物距離視網(wǎng)膜距離，超廣角掃描激光眼底照相、ff-ERG。告知患者術中注意事項及可能存在的風險，簽署激光治療知情同意書，治療前復方托比卡安滴眼液點眼散大瞳孔，鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉，以卡波姆滴眼液為介質放置專用光學接觸鏡于患者眼表，由同一位經驗豐富的激光醫(yī)生為患者行YAG激光消融術，激光起始能量3 mJ，最大能量不超過7 mJ，并根據(jù)汽化反應情況逐步調整能量參數(shù)至形成等離子體汽化混濁物并產生氣泡，每次治療發(fā)射脈沖次數(shù)不超過500次，平均每次治療時間大約20 min，如果還有漂浮物，則在1周后再進行一次激光治療。術后30 min測量非接觸眼壓，給予雙氯芬酸鈉滴眼液點眼每天4次，持續(xù)1周。治療后1 d、1周、1個月隨訪，術后檢查BCVA、非接觸眼壓、裂隙燈檢查眼底、行超廣角掃描激光眼底照相，ff-ERG檢查。

三、統(tǒng)計學分析方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析：視力、眼壓、視網(wǎng)膜電圖五項反應指標為多樣本計量資料，符合正態(tài)分布，采取單因素測量資料方差分析，多重比較以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

患者30例(30只眼)行Nd：YAG激光玻璃體消融術治療，其中女性26例，男性4例;平均年齡(60.34±9)歲，平均眼壓(13.78±2.42)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平均BCVA 0.11±0.02。經過 YAG激光消融術治療后,可觀察到患者玻璃體腔內的混濁物明顯變小甚至消失,患者的自覺癥狀均得到不同程度的改善。治療后隨訪，行超廣角掃描激光眼底照相檢查，30只患眼并未觀察到玻璃體及眼底視網(wǎng)膜并發(fā)癥，如玻璃體積血、玻璃體變性、增生或視網(wǎng)膜裂孔、視網(wǎng)膜脫離等嚴重并發(fā)癥。隨訪的BCVA(12.90±1.83)mmHg，與基線相比無顯著變化(P=0.38)，隨訪的BCVA 0.10±0.02，均值較術前有輕度降低，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.10)。ff-ERG包含暗適應視桿細胞反應(rod cell response，Rod．R)、最大混合反應(maximum response，Max．R)、震蕩電位(oscillatory potentials，Ops)、明適應視錐細胞反應(cone cell response，Cone．R)和30 Hz閃爍光反應(30 Hz flicker response，F(xiàn)licker-R30 Hz)5項標準反應。分別比較治療前與治療后各時間點ERG各項反應波的振幅(μV)與隱含期(ms)，其中隨訪1個月與1 d比較，P=0.002,差異有統(tǒng)計學意義，余差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。從表1可以看出，Cone．R b-wave 振幅值術后1 d較術前有所減低，差異無統(tǒng)計學意義，雖然隨訪1個月與1 d比較，P=0.002，隨訪1周、1個月，Cone．R b-wave 振幅值逐漸增加，與治療前比較，振幅值均有所增加，說明Nd：YAG激光消融術在短期內并未對視網(wǎng)膜功能造成損傷。見表1，2。

表1 治療前后明暗適應各反應波振幅(μV)

討 論

隨著社會經濟的快速發(fā)展，人們生活方式的改變及工作壓力的不斷增大，生理性玻璃體混濁的發(fā)病率也呈現(xiàn)出不斷上升的趨勢。近年來，Nd：YAG激光玻璃體消融術獲得了極大的普及[5]，該技術提供了一種快速，相對廉價，無切口的治療生理性玻璃體混濁的方法。Nd：YAG激光玻璃體消融術將激光聚焦在玻璃體混濁物上，切斷玻璃體條索，將混濁物的膠原和透明質酸分子氣化，使該漂浮物消除或減小到不再干擾視力的大小，由于其快速且無創(chuàng)性操作, 已受到越來越多生理性玻璃體混濁患者的青睞,確切的療效也得到了國內外臨床研究報道的證實[6，7]。YAG激光消融術為生理性玻璃體混濁患者提供了一種新的治療方式，然而，除了臨床療效外，激光治療后并發(fā)癥的發(fā)生亦是另一個需要關注的問題。在激光治療過程中，由于應用激光能量或治療位置錯誤可能導致潛在影響視覺質量并發(fā)癥，國內外研究中也又一些Nd：YAG激光玻璃體消融術的并發(fā)癥的報道，如晶狀體損傷、術后高眼壓及青光眼、視網(wǎng)膜出血和漂浮物數(shù)量增加等[8-13]。有研究報道 YAG激光消融術短期內未對視網(wǎng)膜結構造成明顯改變[14]，但YAG激光消融術對視網(wǎng)膜功能是否會造成影響，尚缺乏足夠的客觀量化檢查依據(jù)。

表2 治療前后明暗適應各反應波隱含期(ms)

本研究通過ff-ERG客觀評估YAG激光消融術后視網(wǎng)膜功能變化，ff-ERG是一種客觀、定量的測量視網(wǎng)膜功能的檢測手段，可在細胞水平逐層、逐列地了解視網(wǎng)膜的功能狀態(tài)[15]。ff-ERG反應波主要由a波、b波和出現(xiàn)在b波上升相位上的小波Ops震蕩電位波組成[16]。大部分視網(wǎng)膜疾病是通過a波和b波振幅的衰減來檢測的，在某些疾病中，a波和b波的隱含期也會受到影響。近年來ff-ERG的廣泛運用，極大地豐富了糖尿病視網(wǎng)膜病變[17]、視網(wǎng)膜色素變性[18]和中毒性視網(wǎng)膜病變等視網(wǎng)膜功能改變方面的研究。視網(wǎng)膜電圖還可用于評估視網(wǎng)膜異物和外傷的情況，進一步評估視網(wǎng)膜功能障礙的程度。

本研究中，YAG激光消融術治療前應用A/B型超聲準確定位玻璃體混濁位置，對玻璃體混濁距離視網(wǎng)膜大于3 mm范圍的生理性玻璃體混濁患者進行YAG激光消融治療，在YAG激光玻璃體消融術治療后，并未觀察到視力波動、眼壓增加，也沒有觀察到玻璃體及視網(wǎng)膜結構的顯著變化，治療前后ff-ERG五項反應中a波、b波、Ops震蕩電位均未見明顯變化，初步證實Nd：YAG激光消融術治療生理性玻璃體混濁短期內安全有效，ff-ERG可能是評估Nd：YAG激光消融術治療生理性玻璃體混濁安全性的有力工具。Nd：YAG激光消融術為生理性玻璃體混濁患者提供了一種簡單、方便、安全的治療方式。但是我們的實驗結果具有一定的局限性，樣本量較小，且隨訪時間較短，后期將繼續(xù)擴大研究大樣本量，延長隨訪時間來進一步驗證我們的結果。