上消化道內鏡手術患者口咽部壓力性損傷的相關因素分析

吳宇,李勇,何健,劉小偉

隨著電子醫(yī)療設備與人工智能技術在現(xiàn)代醫(yī)學領域發(fā)揮著日益重要的作用，越來越多的醫(yī)療器械在疾病治療過程中參與應用，但也隨之給部分患者的皮膚黏膜造成了壓力性損傷，這種由于醫(yī)療器械使用帶來的壓力損傷也逐漸引起關注。醫(yī)療器械相關壓力性損傷(Medical device-related pressure injury, MDRPI)指在醫(yī)療過程中發(fā)生的壓力性相關損傷，也稱為醫(yī)院獲得性壓力性損傷[1]。部分學者認為MDRPI是由使用診斷性或治療性醫(yī)療器械所引起，從而導致的組織受壓形狀與器械構造相一致的壓力性損傷，損傷形狀通常與所使用器械的形狀高度一致[2]，是一種非常值得醫(yī)護人員關注的臨床現(xiàn)象[3]。其中的黏膜壓力性損傷被認為是特定部位的醫(yī)療器械相關性壓力性損傷，這些部位包括鼻黏膜、口腔黏膜、陰道黏膜等[1]。黏膜部位發(fā)生的壓力性損傷相關報道較發(fā)生于皮膚處的損傷更少，因此黏膜壓力性損傷一直以來得到的重視度并不足。

胃鏡檢查是上消化道疾病診治的常用手段，已經(jīng)成為全球大多數(shù)國家鑒別上消化道癥狀的一線工具[4]。研究統(tǒng)計2012年我國共有6128家醫(yī)療機構開展消化內鏡診療，全年開展消化內鏡診療病例2877萬例[5]，目前開展內鏡診療的機構和醫(yī)師數(shù)量正在明顯增加。然而，口咽部病變在胃鏡檢查過程中常常被內鏡醫(yī)生所忽略[6,7]，胃鏡檢查引起的口咽部損傷更是鮮有關注。在臨床實踐中可以發(fā)現(xiàn)有少部分患者在胃鏡操作后，口腔或者咽部出現(xiàn)了卵圓形的急性黏膜損傷，大多表現(xiàn)為淺表的黏膜潰瘍。這種胃鏡操作所致的黏膜損傷降低了這部分患者的胃鏡體驗質量，同時可能會增大患者對于胃鏡檢查的恐懼心理，不利于后續(xù)診療[8]。這種上消化道內鏡治療相關的黏膜損傷與上述描述的黏膜壓力性損傷表現(xiàn)極其類似。然而，引起這一現(xiàn)象的原因尚不清楚，同時由于黏膜的快速的自我修復，臨床上醫(yī)護患者關注不夠，鮮有研究報道。

因而，本研究目的旨在探究引起內鏡手術相關的口咽部損傷的發(fā)生因素，探究內鏡下壓力性黏膜損傷的特定形成方式，進而進一步在臨床上規(guī)避這類風險，指導臨床內鏡的診療，提高患者的內鏡診治上的依從性。

1 資料與方法

1.1 研究資料

回顧性納入于2020年6月至2021年6月就診于我院消化內鏡中心行上消化道內鏡下治療的患者。納入標準：①納入患者的年齡為18～65歲;②納入的患者需要符合上消化道內鏡手術的治療指征，滿足國家衛(wèi)生計生委規(guī)定內鏡下3～4級的手術操作[9];③納入患者對本研究的治療藥物無過敏反應。排除標準：①合并有干燥綜合征、口咽部病變或損傷的患者;②行氣管插管的患者;③合并有精神異?；驀乐馗文I功能不全等疾病的患者;④內鏡操作中尖端對黏膜的直接損傷。本研究為回顧性研究，僅對患者的臨床資料進行收集分析，未對患者進行特殊干預，經(jīng)我院倫理委員會審批。

1.2 研究方法

在內鏡手術時，分別采集患者上消化道內鏡進鏡及退鏡時的口咽部圖像和視頻錄像。內鏡手術操作主要由具有10年以上內鏡經(jīng)驗的高級職稱醫(yī)師完成。分別由3名五年臨床經(jīng)驗的消化內鏡醫(yī)師進行獨立地比較，評估內鏡手術前后的圖像，比較有無口咽部損傷，具體損傷示意圖如圖1及圖2所示。根據(jù)有無口咽部損傷分為損傷組及無損傷組?；颊咴谑中g過程中抬高床頭，由麻醉醫(yī)師進行全程監(jiān)護，如出現(xiàn)由返流或窒息風險將由麻醉醫(yī)師進行鼻咽通氣管或喉罩插入防止誤吸發(fā)生。在內鏡操作過程中，為了避免操作引起的損傷，本內鏡中心操作醫(yī)生常規(guī)會間隔10～20 min退鏡抽吸口腔分泌物并觀察口咽部有無損傷。通過電子病歷系統(tǒng)收集患者的臨床及手術資料，具體的結果如表1所示。

圖1 內鏡手術治療下口咽部壓力性損傷示意圖 A:內鏡檢查前口咽部示意圖;B:內鏡手術治療中的口咽部示意圖;C:內鏡檢查后口咽部損傷示意圖;D:內鏡檢查后口咽部損傷實圖

1.3 統(tǒng)計方法

使用均數(shù)±標準差表示計量資料，采用t檢驗，用[n(%)]%表示計數(shù)資料，行卡方檢驗。采用單因素分析及多因素分析比較內鏡手術下患者口咽部損傷的影響因素。若P<0.05，則提示存在差異有統(tǒng)計學意義。本研究主要運用統(tǒng)計學軟件SPSS 25.0進行分析。

2 研究結果

2.1 納入患者的一般資料

本研究最終共納入482名患者，其中57.9%為男性患者。納入患者的平均年齡為(46.5±12.6)歲，其中37.8%的患者有吸煙史，63.6%的患者有糖尿病史。根據(jù)口咽部有無損傷進行分組比較，其中，有11名患者出現(xiàn)不同程度的口咽部損傷，占比2.3%，在損傷的部位上均位于口咽部的軟腭處，其中72.7%的患者為右軟腭損傷。具體的結果如表1所示。

表1 內鏡手術后口咽部有損傷組患者的具體情況表

2.2 內鏡手術下咽部損傷的因素分析

單因素分析結果顯示，相比于非損傷組，口咽部損傷組的患者手術時間更長(P=0.002)，患有糖尿病的比例更高(P=0.002)。此外，有72.7%的患者口咽部損傷組的患者在術中使用山莨菪堿，而非損傷組僅有27.4%的患者在術中使用了山莨菪堿(P=0.001)。具體的結果如表2所示。

表2 內鏡手術后咽部有無損傷組的基線資料比較

通過Logistic回歸進一步分析顯示，術中使用山莨菪堿是影響口咽部損傷的獨立影響因素(OR=3.412，95%CI=2.411-4.736，P=0.007)。具體結果如表3所示。

表3 影響內鏡手術下口咽部損傷的多因素分析

3 討論

器械相關性壓力損傷不僅會影響住院患者的生活質量，還會增加患者的經(jīng)濟負擔，以及社會醫(yī)療總體經(jīng)濟成本[3,10]。醫(yī)護人員對于器械相關性壓力損傷的了解也存在明顯不足，既往的研究顯示僅有23.1%的護士對于醫(yī)療器械相關性壓更易導致MDRPI的發(fā)生[17]。這與本研究的結果相符。提示在上消化道內鏡操作中，對于預計手術時間較長的患者應更注意MDRPI的發(fā)生。然而，通過多因素分析顯示手術時間并非其獨立的影響因素，這可能是由于手術時間受多種因素的調控，進一步提示在臨床實踐中，對于手術預期時間較長的患者，適當?shù)卦谄淇趬|處加用濕潤紗布來緩解黏膜的損傷可能是一個解決的方案。另外，對于手術時長較長的患者，在術后也應當引起重視，可以適當予以口服康復新液等相關藥物促進咽部黏膜的修復，但相關的療效仍需進行進一步的前瞻性研究調查。

本研究通過單因素分析發(fā)現(xiàn)手術時間與患者的口咽部損傷相關。既往的不少研究顯示重癥監(jiān)護室的入住的時間長短是影響器械相關壓力損傷的重要因素[15-16]。重癥監(jiān)護室的入住時長與本研究中的手術時間相似，其主要是用于衡量患者的皮膚或黏膜受壓的時間。隨著醫(yī)療設備使用時間的增長，對患者皮膚或黏膜造成的重復受壓機會也會越來越高，患者的個人因素也是不能忽視的一項重要影響因素。HANONU等人[18]發(fā)現(xiàn)重癥監(jiān)護室病房的患者本身病情也更重，患者由于自身無法很好的自由活動，自身缺乏自行移動身體位置的能力，同時這類危重患者反饋自身體感與癥狀的能力也相對較低，發(fā)生MDRPI后更不容易被發(fā)現(xiàn)。在此之外，研究表明年齡、性別、體重指數(shù)、住院期間手術與否、水腫、糖尿病和血清白蛋白水平等與壓瘡的發(fā)生都存在一定的相關性[19-20]。本研究也發(fā)現(xiàn)糖尿病與患者的咽部損傷有關(P<0.05)，這與既往的研究相似。糖尿病患者普遍存在神經(jīng)血管的病變，容易引發(fā)血管硬化及管腔狹窄，從而進一步導致微循環(huán)障礙，引發(fā)皮膚及黏膜組織灌注不足[21]，在長時間的受壓過程中尤其是胃鏡操作下更容易發(fā)生口腔及咽部黏膜的損傷。因此，對于患有糖尿病的患者在臨床操作上應當格外注意，盡量避免此類壓瘡的發(fā)生。另外，對于內鏡手術圍術期血糖的控制常常被忽略，尚無統(tǒng)一標準。目前的研究常規(guī)推薦對于圍手術期的患者其空腹血糖目標應小于10 mmol/L[22]。因此，在圍手術期對于糖尿病患者的血糖控制也應當引起消化內科醫(yī)生的關注，做好患者的血糖監(jiān)測，必要時可予以胰島素進行調節(jié)。而對于糖尿病患者的術后護理同樣需要引起重視。高血糖狀態(tài)對于術后傷口的愈合影響重大，糖尿病患者常表現(xiàn)出成熟的肉芽組織形成障礙，傷口的抗張強度降低，會出現(xiàn)持續(xù)的炎癥狀態(tài)[23-24]。對于有器械相關壓力性損傷的糖尿病患者其術后的血糖控制應當更為嚴格，然而需要控制在何種范圍內仍需要進一步探究。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)術中山莨菪堿的使用是影響口咽部損傷的獨立影響因素。在內鏡手術操作中，操作帶來的刺激通常會引起蠕動反射，延長手術操作時間，增加操作難度，甚至可能導致術中出血及穿孔[25]。山莨菪堿是一種阻斷M膽堿受體的抗膽堿藥，可發(fā)揮抑制消化道蠕動的作用，從而利于手術操作的進行，目前常應用于我國各級醫(yī)院的內鏡手術中，增加手術的可操作性。盡管山莨菪堿也可以用于緩解微血管的痙攣，促進血液循環(huán)[26]，從而在一定程度也可以緩解局部缺血損傷的可能性。但這與我們的研究結果卻是不相符的，可能是由于山莨菪堿還具有抑制唾液分泌的作用，唾液分泌降低帶來的是口腔及咽部黏膜的干澀，在胃鏡與此處黏膜的壓迫處摩擦作用增高帶來的便是更高的黏膜損傷可能。在未來開發(fā)出既具胃腸解痙作用，又不抑制唾液分泌的藥物，應用于上消化道內鏡診療，將有助于解決這類問題。

通過本次研究發(fā)現(xiàn)，即便在標準的操作流程下，上消化道內鏡操作也可能會在上述分析的各種因素參與下導致MDRPI的發(fā)生，需要提前留意這類型損傷的發(fā)生，并對存在易發(fā)因素的患者提前做好預防措施。當存在肌內注射山莨菪堿及術中發(fā)現(xiàn)口腔黏膜干澀導致內鏡進出有明顯的阻力時，需要仔細觀察患者口腔特別是口咽部的軟腭處是否有損傷，在內鏡外表面抹上石蠟油或腸鏡潤滑膠漿等能夠有效減小摩擦力，減輕口咽部黏膜的損傷，同時當預計本次內鏡操作時間會較長時，也應提前做好上述應對措施的準備。除此之外，尋找一種既能抑制胃腸蠕動又不會引起黏膜干澀的藥物對于未來內鏡診療十分重要。

本研究存在一些局限性。本研究為回顧性研究，在循證證據(jù)層面較弱，在后續(xù)的研究上，進一步開展多中心的前瞻性研究來進一步驗證本研究的結論將是十分必要的。其次，本研究為回顧性研究，雖納入患者的操作醫(yī)生皆為高級職稱，但操作過程中的手法是否輕柔僅通過錄制視頻進行間接判斷，這也對結果造成了一定的影響。最后，口咽部損傷的患者樣本量較少，可能在某個程度上產生了偏倚。