推拿配合情景互動智能步行訓練對痙攣型腦性癱瘓患兒下肢運動功能的影響

張紅霞， 劉正陽， 劉尉葉

腦性癱瘓(簡稱腦癱)是一組持續(xù)存在的中樞性姿勢和運動發(fā)育障礙、活動受限證候群，其發(fā)生與胎兒或嬰幼兒時期的非進行性腦損傷有關[1]。痙攣型腦癱是腦癱最常見類型，患兒多伴有行動障礙，步行的穩(wěn)定性和耐力較差，影響正常的學校與社會活動[2-4]。目前傳統(tǒng)療法與神經(jīng)發(fā)育療法多分開進行，能夠取得一定效果，但仍無法滿足患兒家長的需求。鑒于此，本研究在常規(guī)康復干預的基礎上予以痙攣型腦癱患兒推拿結合情景互動智能步行訓練，觀察其對下肢運動功能的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2018年3月至2020年10月我院收治的痙攣型腦癱患兒76例，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各38例。觀察組中男21例，女17例；年齡3～6歲，平均(4.71±0.94)歲；偏癱類型：偏癱18例，雙癱20例。對照組中男23例，女15例；年齡3～6歲，平均(4.77±0.90)歲；偏癱類型：偏癱19例，雙癱19例。兩組患兒性別、年齡、偏癱類型比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 參照《腦性癱瘓的定義、診斷標準及臨床分型》中腦癱的診斷標準[5]。

1.3 納入標準 (1)符合腦癱的診斷標準及分型；(2)年齡3～6歲；(3)未經(jīng)藥物或手術治療；(4)患兒粗大運動功能分級系統(tǒng)(gross motor function classification system，GMFCS)評級為Ⅰ～Ⅲ級；(5)患兒有良好認知功能，可聽懂并配合指令，且家屬簽署同意書,本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學委員會審核通過。

1.4 排除標準 (1)嚴重感覺障礙；(2)骨骼肌肉器質性病變；(3)嚴重骨質疏松；(4)合并其他影響步行能力的疾病。

1.5 方法

1.5.1 對照組 患兒接受Bobath、Rood等神經(jīng)發(fā)育療法，將訓練分為低難度(翻身、頭部控制，俯臥位爬、支撐，坐位平衡與保持，手膝位保持與爬行)、中等難度(跪行、單膝立位、膝立位、輔助站立等)、高難度(立位平衡、輔助或獨立步行、常規(guī)步行等)。由低難度循序漸進至高難度，每次40 min，每日1次。

1.5.2 觀察組 患兒在對照組基礎上接受推拿結合情景互動智能步行訓練。(1)推拿：患兒取仰臥位，在髖、膝、踝關節(jié)周圍對肌腱和肌肉進行延展，同時在維持正常關節(jié)肌肉位置的基礎上用搖和扳法改善關節(jié)活動度，有上肢功能障礙者則增加腕、肘和肩關節(jié)的推拿；患兒取俯臥位，將患兒下肢放于大腿上，在下肢后側施用按揉法、一指禪推法和滾法，后用指壓法和按揉法由上至下的在患兒脊柱兩側施術，在骨盆處用搖法，調整骨盆狀態(tài)；患兒取側臥位，用牽拉法增加四肢的伸展范圍和軀干的旋轉能力，對脊柱側彎進行糾正。推拿過程中保持患兒正確的姿勢和體位，每次30 min，每日1次。(2)情景互動智能步行訓練：①訓練前指導：選用KMC1虛擬情景運動系統(tǒng)(丹麥INNOVAID公司)，在電腦中設定患兒腳背和角底屈度、腿部支撐極限位置等信息，首次治療前向患兒講解踝關節(jié)主動屈曲的角度、訓練過程中注意保持直立位，避免發(fā)生膝關節(jié)、髖關節(jié)的伸展或屈曲代償。②訓練過程：在患兒掌握后指導其取直立位，固定好盆骨與傳感器，向患兒展示訓練計劃中包含的游戲并引導其結合興趣進行選擇，游戲過程中患兒主動、實時的調節(jié)踝關節(jié)活動度。③訓練強度：游戲難度應循序漸進地增加，對游戲失敗的患兒進行鼓勵，必要時適度調整踝關節(jié)活動范圍，強度以不覺疲勞和疼痛為宜，使患兒保持良好的自信心和參與感，每次20 min，每日2次，持續(xù)5 d后休息2 d再進行下一次訓練。兩組均持續(xù)干預3個月。

1.6 觀察指標 (1)下肢運動功能：干預前后，使用粗大運動功能量表(gross motor function measure 88，GMFM-88)中的D區(qū)(站立，13項)和E區(qū)(走、跑、跳，24項)評價兩組患兒的下肢運動功能，采用0～3分四級評分法，評分高表示粗大運動功能好。(2)三維步態(tài)：使用SAB-GAIT三維步態(tài)分析系統(tǒng)測量兩組患兒干預前后的支撐相、擺動相、步長及步速。

2 結果

2.1 兩組干預前后下肢運動功能比較 見表1。

表1 兩組干預前后GMFM-88評分對比分)

表1結果表明，兩組干預前GMFM-88評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組干預后GMFM-88評分均高于干預前，且觀察組評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 兩組干預前后三維步態(tài)比較 兩組干預前支撐相、擺動相、步長及步速比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后兩組步長比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組干預后支撐相低于對照組，擺動相及步速高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預前后三維步態(tài)對比

3 討論

多數(shù)痙攣型腦癱患兒經(jīng)康復治療后可獲得步行能力，使得家長對患兒的社交、學校生活及自理能力有著較高的期待，但步行活動受限等步行功能障礙會影響其社會活動參與能力，對患兒的身心健康造成負面影響[6]。重復、反饋和動機是康復治療的關鍵環(huán)節(jié)，積極的康復訓練能充分發(fā)揮腦神經(jīng)的可塑性，實現(xiàn)腦功能重組[7]。但傳統(tǒng)康復訓練重復性較強，即便設定了康復目標，卻缺乏反饋機制，患兒的運動積極性不高。

本研究中在常規(guī)神經(jīng)發(fā)育療法的基礎上予以觀察組推拿配合情景互動智能步行訓練，結果顯示，觀察組患兒干預后的下肢運動功能評分高于對照組，支撐相較對照組低，擺動相、步速較對照組大，表明推拿配合情景互動智能步行訓練可進一步改善痙攣型腦癱患兒的下肢運動功能。分析原因在于：推拿手法在多種運動系統(tǒng)疾病中均有應用，祖國醫(yī)學將腦癱歸屬于“五軟”“五硬”“五遲”等范疇，其病變在腦、脾，予以患兒推拿可理筋復位、疏通經(jīng)絡、松解粘連、舒筋緩急、滑利關節(jié)[8]。強度適宜的按、揉、推、滾等手法可減輕患兒的恐懼和緊張情緒；可增進局部血液循環(huán)，抑制肌纖維間結締組織的增生，改善脊髓和腦干等中樞神經(jīng)功能；合理的被動運動可使肌肉延展性增加，增加牽拉肌肉的氧功能、恢復運動力學結構的平衡；輕柔、緩和的推拿能夠刺激周圍神經(jīng)，抑制中樞神經(jīng)的異常興奮，從而可取得改善肌張力的效果[9-10]。情景互動智能步行訓練在神經(jīng)發(fā)育療法及推拿基礎上充分利用本體感覺、視覺、聽覺及觸覺等信息，患兒在直立位下模擬步行運動，豐富、美妙的音樂和游戲畫面能充分發(fā)揮患兒的主觀能動性，調動自身下肢運動控制潛能，同時系統(tǒng)可實時接收足底傳感器信號，反饋運動情況，依據(jù)踝關節(jié)功能設置不同的虛擬情景游戲難度，可循序漸進的增進患兒踝關節(jié)控制能力與下肢運動的穩(wěn)定性，達到減少支撐相、增大擺動相、改善三維步態(tài)的目的[11-12]。目前推拿結合情景互動智能步行訓練在痙攣型腦癱患兒中的應用研究較為少見，張亞男等[13]研究中在常規(guī)康復訓練的基礎上予以痙攣型腦癱患兒情境互動智能步行訓練，結果顯示患兒的足背屈角、粗大運動功能與步態(tài)得到明顯改善，與本研究結果相類似。情景互動智能步行訓練可直接作用于踝關節(jié)，通過主動運動改善踝關節(jié)活動范圍，有效促進粗大運動功能的發(fā)育，進而提高GMFM-88的D區(qū)、E區(qū)評分；步行速度是步行獨立性和穩(wěn)定性的有效體現(xiàn)，增強踝關節(jié)運動控制能力，可使得擺動相和支撐相更為穩(wěn)定，同時加快步行速度[14-16]。在使用該設備時，患兒訓練中的盆骨固定，而改善步長需要增進膝關節(jié)、骨盆的協(xié)調運動，故而兩組干預后步長無明顯差異。這也提示后續(xù)研究可進行患兒盆骨、膝關節(jié)及軀干在情景互動中的運動控制，從而進一步探究其對患兒步態(tài)功能的改善效果。

綜上所述，推拿配合情景互動智能步行訓練可有效糾正痙攣型腦癱患兒的姿勢異常，提高步速、改善下肢運動功能，利于增進患兒的日常生活活動能力。